參附注射液對老年性肺炎患者鎮靜下纖維支氣管鏡檢查時血流動力學影響研究*

孔祥照，王仕衍，廖思婷，李少玲，林宏

廣州醫科大學附屬中醫醫院 廣東廣州 510130

老年性肺炎患者由于合并呼吸循環系統等基礎疾病、心肺功能差、排痰無力等原因導致肺部感染難以控制，病情發展迅速而導致多器官功能障礙綜合征等危及生命。研究表明[1-2]纖維支氣管鏡（纖支鏡）治療老年性肺炎可吸出氣道分泌物，稀釋氣道內的痰液，有效清除氣道內炎性分泌物，改善肺通氣及換氣功能。但是纖支鏡檢查時對聲門和氣管的刺激可引起交感神經、心肌過度興奮或抑制，鎮痛鎮靜藥物的使用，可引起血流動力學紊亂，誘發加重缺氧、心肌缺血，嚴重時出現心臟驟停等嚴重并發癥[3]。因此，老年性肺炎患者在纖支鏡檢查時維持循環的穩定非常重要。本研究發現在右美托咪定鎮靜狀態下纖支鏡檢查時使用參附注射液可穩定血流動力學，減少心血管不良反應發生，現報道如下。

資料與方法

1 納入、排除標準

1.1 納入標準 西醫診斷標準符合中華醫學會制定的《2016年版社區獲得性肺炎診治指南》[4]中的肺炎診斷標準。年齡65～80歲；患方簽署知情同意書。

1.2 排除標準 需要有創機械通氣的重癥肺炎患者；對參附注射液和/或右美托咪定注射液過敏者；惡性心律失常頻繁發作者；拒絕配合檢查者。

2 一般資料

選取2019年1月至2020年10月我院急診科老年性肺炎患者60例，按隨機數字表法分觀察組（n=30）和對照組（n=30）。治療組男17例，女13例，平均（76.83±5.22）歲，其中合并心功能不全15例；對照組男19例，女11例，平均（76.61±4.96）歲，其中合并心功能不全14例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 治療方法

2組均予抗感染、化痰、平喘等對癥治療。2組均用OLYMPUS BF-P60型纖維支氣管鏡檢查治療，操作時間20min。2組患者術前均予右美托咪定注射液誘導鎮靜，按0.5μg/（kg·h），以生理鹽水稀釋成10mL，10min微泵泵完；纖支鏡檢查過程中，以右美托咪定0.5-1μg/（kg·h）持續泵入維持鎮靜（Ramsay評分為-2至-3分）。對照組全過程予生理鹽水100mL靜脈滴注，觀察組全過程予參附注射液（生產廠家：華潤三九（雅安）藥業有限公司，批準文號：國藥準字Z51020664）40ml加入生理鹽水100ml靜脈滴注。如檢查過程和檢查完成30min內出現低血壓（收縮壓<90mmHg、舒張壓<60mmHg），予多巴胺5μg/（kg·min）起靜脈泵入，并積極補液，維持收縮壓>90mmHg、舒張壓>60mmHg。

4 觀察指標

①比較兩組在輸注右美托咪定前（T0）、纖支鏡到達隆突時（T1）、纖支鏡在氣管內10min（T2）、檢查結束時（T3）的心率（HR）、心率收縮壓乘積（HPP）、平均動脈壓（MAP）的變化。②新出現導聯ST-T改變及原有導聯ST-T改變加重（判斷標準:當ST段上抬0.1mV（肢導聯與左胸導聯）或下移0.05mV≥2個相鄰導聯時即為陽性改變）、新出現的心律失常及原有心律失常加重均視為異常ECG，記錄其發生率。③比較血管活性藥物使用率。

5 統計學處理

結 果

1 血流動力學參數

2組患者在右美托咪定輸注前的所有指標差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組內各點與術前相比，MAP、HR、HPP的波動均無統計學差異（P>0.05）。對照組內各點與術前相比，MAP、HR、HPP的波動均有統計學差異（P<0.05）。組間比較，T1、T2、T3時觀察組MAP值均高于對照組，觀察組HR、HPP均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 2組不同時間點血流動力學參數比較（s）

表1 2組不同時間點血流動力學參數比較（s）

注：組間比較，*P<0.05，組內比較，#P<0.05。

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2 異常心電圖發生率、血管活性藥物使用率

與對照組比較，觀察組異常心電圖發生率、血管活性藥物使用率降低（P<0.05）。見表2。

表2 2組異常心電圖發生率、血管活性藥物使用率比較

討 論

老年性肺炎患者由于心肺功能差、營養不良、水電解質紊亂等因素導致排痰動力不足，呼吸道分泌物阻塞氣道引起缺氧。纖維支氣管鏡治療可有效清除呼吸道分泌物，是快速有效的治療方法[1，2]。纖支鏡檢查時，對患者氣道有較大的刺激，患者清醒狀態時可產生恐懼感，甚至誘發嚴重的神經反射。因此，纖支鏡治療時患者大多數需要鎮靜，但鎮靜治療后，又可誘發血壓下降、心律失常、缺氧等，若不及時處理會導致休克，心臟停搏等并發癥而危及生命[5-7]。胡憲文[7]等研究提示右美托咪定誘導鎮靜時的負荷劑量和維持劑量可使外周阻力下降，減少回心血量，導致血壓下降、心肌缺血、心律失常，甚至誘發心臟停搏等心血管不良反應。

參附注射液源于《校注婦人良方》[8]卷九中的參附湯，有益氣回陽固脫之功，主治陽氣暴脫之癥。參附注射液由紅參和附子兩種中藥經過現代工藝提取，紅參主要含有人參皂苷，人參總皂苷可減輕鈣超載，擴張冠狀動脈，減少心肌耗氧量，起到減輕心肌缺血，改善心肌微循環，穩定血流動力學的作用。附子主要含有烏頭類生物堿，烏頭類生物堿具有擬交感神經作用，能興奮心臟α和β受體，增強心肌收縮力，提高心輸出量，升高血壓[9-12]。參附注射液還能有效降低血清超氧化物歧化酶、丙二醛等，減少心肌氧化應激反應，保護心肌細胞[13-14]。因此參附注射液具有良好的心血管系統保護作用，對血壓和心率有雙向調節作用，改善心肌微循環及糾正血流動力學紊亂[15-17]。江濤[18]等研究示氣管插管誘導鎮靜前予參附注射液靜注可改善插管后低血壓，減少血管活性藥物使用率和使用時間。陳慶華[19]等研究示參附注射液治療ICU鎮靜過程中出現低血壓的患者，能有效糾正低血壓，減少心肌缺血反應。HPP是臨床常用的評估心肌耗氧的簡易指標，HPP>12000次·mmHg·min－1時提示心肌氧耗增加[20]。本研究結果示觀察組患者鎮靜后纖支鏡檢查治療至結束各點的MAP、HR、HPP較對照組穩定。觀察組內各點與術前相比，MAP、HR、HPP的波動均無統計學差異（P>0.05）。對照組內各點與術前相比，MAP、HR、HPP的波動均有統計學差異（P<0.05）。此外，觀察組心電圖中新出現導聯ST-T改變和心律失常、原有導聯ST-T改變和原有心律失常加重的發生率明顯低于對照組（P<0.05），觀察組血管活性藥物使用率明顯低于對照組（P<0.05）。這些可能與參附注射液的抗心律失常，雙向調節血壓心率，維持循環穩定的作用有關。

綜上所述，對于老年性肺炎患者，右美托咪定鎮靜下纖支鏡檢查治療時，全過程靜脈滴注參附注射液可使患者血流動力學更平穩，減少血管活性藥物使用率，減少心肌缺血和心律失常等心血管不良反應發生率。但本研究仍存在一些不足之處，研究樣本量較小，還需更加嚴格設計的多中心大樣本量臨床試驗來驗證。此外，筆者只對MAP、HR、HPP等生命體征進行觀察，未對心肌損傷標志物、激素水平等實驗室指標的變化趨勢進行探討。因此，對于老年患者鎮靜下纖支鏡檢查時如何選擇最優的參附注射液劑量和給藥方法還需要深入的研究。