自擬補腎強骨湯聯合經皮椎體后凸成形術治療Kummell病療效觀察

趙新宇，周正新

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

Kummell病又稱創傷后椎體遲發性骨壞死，是一種到目前為止尚不了解其確切發病機制、影像學診斷方法和最佳治療方法的疾病，于1895年由德國外科醫生Kummell首次報道。[1]患者在輕微創傷后會經歷一段無癥狀時期，數周至數月后漸出現疼痛，脊柱后凸畸形甚至神經癥狀。[2]隨著影像學技術的發展和人口老齡化的加重，臨床醫生及學者越來越重視骨質疏松癥，關于kummell病的報道也日益增多。[3]目前PKP及經皮椎體成形術（PVP）兩種微創手術是治療kummell病I、II期的理想治療方法，且PKP較PVP在控制骨水泥滲漏、恢復椎體高度等方面優于PVP。[4-6]已有較多臨床報道[7-8]表明中醫治療kummell病可以發揮其獨特的優勢，通過辨證論治治療本病擁有較好的療效，故我院采用自擬補腎強骨湯聯合PKP治療kummell病，觀察其療效，現報道如下

資料與方法

1 一般資料

2019年9月—2021年6月于安徽中醫藥大學第一附屬醫院住院治療的kummell病患者，共30例，其中女性患者18例，男性患者12例，年齡62～83歲，平均（71.90±6.61）歲。將患者隨機分為兩組，對照組14例：男5例，女9例，年齡62～83歲，平均（71.43±6.36）歲，觀察組16例：男7例，女9例，年齡63～83歲，平均（72.31±7.01）歲。2組患者的基本資料相對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

2 入組標準

2.1 納入標準 ①結合患者病史及影像學檢查（X線及CT提示椎體內裂隙征）診斷為kummell病且分期為I、II期者[9]；②臨床查體與影像學檢查一致者；③病變節段為T9～L2且為單一節段病變者；④有手術指征且愿意接受手術治療的患者。

2.2 排除標準 ①kummell病Ⅲ期或病變為多節段者；②伴有其他系統嚴重疾病不能耐受手術者；③由腫瘤、結核、感染等疾病導致的椎體壓縮性骨折者；④依從性差、患有精神疾病、未能完成手術、未能按要求隨訪者。

3 治療方法

3.1 手術方法 患者取俯臥位，使用脊柱手術專用墊枕使胸腹部懸空，適當過伸位行體位復位，DSA透視下定位病椎，標記左側椎弓根外上方約2cm處為進針點，術區常規消毒鋪巾；局部浸潤麻醉后進針點作一5mm切口，透視下緩慢穿刺通過椎弓根到達椎體前中1/3處，正位位于椎體中線，插入導針，使用骨鉆擴張通道后置入工作套管，建立工作通道；將球囊置于椎體合適位置，注入碘海醇用于觀察球囊在椎體內的擴張，緩慢擴張球囊至椎體高度恢復滿意，取出球囊；透視下緩慢注入骨水泥至骨水泥彌散滿意，緩慢推注骨水泥同時拔針，穿刺點無菌敷料包扎。

3.2 術后處理 術后予患者6h心電監護，長期抗骨質疏松治療，臥床24h，術后1d佩帶腰圍下地活動，出院后繼續佩帶腰圍1月，囑患者避免彎腰、負重、劇烈運動等。觀察組術后第2天予補腎強骨湯口服，方藥如下：骨碎補20g，補骨脂15g，杜仲20g，續斷15g，紅花15g，當歸15g，黃芪20g，川芎10g，淫羊藿15g，白芍10g，熟地15g，狗脊10g，炙甘草10g。水煎服，1劑/d，早晚分服，每7天為一個療程，共治療4個療程。

4 觀察指標

分別統計每位患者術前、術后第2天、術后兩周、術后四周的VAS評分、ODI指數及通過X線片、CT檢查測量病椎的Cobb角。

5 統計學方法

結 果

所有入組患者均順利完成手術，無神經根和脊髓損傷、骨水泥滲漏、過敏反應等意外事件發生，所有患者均按要求定期隨訪。

與術前相比較，術后第2天、術后兩周、術后四周兩組患者VAS評分、ODI指數、傷椎Cobb角均顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）；術后兩周、術后四周觀察組的VAS評分及ODI指數低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后（術后第2天、兩周、四周）兩組傷椎Cobb角相比較，差異無統計學意義（P<0.05）。見表1、表2、表3。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較（s）

表1 2組患者治療前后VAS評分比較（s）

注：與術前相比較，*P<0.05；術前、術后第2天組間比較VAS評分，差異無統計學意義（P>0.05），術后兩周、術后四周組間比較VAS評分，差異有統計學意義（P<0.05）。

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表2 2組患者治療前后ODI指數比較（s）

表2 2組患者治療前后ODI指數比較（s）

注：與術前相比較，*P<0.05；術前、術后第2天組間比較ODI指數，差異無統計學意義（P>0.05），術后兩周、術后四周組間比較ODI指數，差異有統計學意義（P<0.05）。

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表3 2組患者治療前后傷椎Cobb角比較（s）

表3 2組患者治療前后傷椎Cobb角比較（s）

注：與術前相比較，*P<0.05；術前、術后第2天、術后兩周、術后四周組間比較傷椎Cobb角，差距均無統計學意義（P>0.05）。

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討 論

Kummell病又被稱作創傷后椎體遲發性骨壞死、椎體缺血性壞死、缺血性椎體塌陷、椎體假關節病、椎體內真空裂隙（intravertebral vacuum cleft，IVC）等等，本病的確切發病機制尚不明確。[10]目前大多數學者更傾向于本病是由椎體缺血壞死引起的，患者早期受到輕微外傷導致椎體骨小梁的微骨折，椎體的營養血管因此受到損傷，導致椎體動脈血供應不足，骨小梁缺血性壞死，微骨折難以修復。[11]另外胸腰段活動度較大加上患者對輕微外傷不重視，骨折后仍有較多活動，導致骨折難以愈合產生惡性循環，最終導致椎體高度喪失，椎體塌陷，骨折不愈合，出現IVC。[12]

Kummell病共分為3期，I期：患者無癥狀，病椎壓縮小于20%，病椎后壁無損傷，相鄰椎間盤無退變；Ⅱ期：患者有疼痛癥狀，病椎壓縮大于20%，相鄰椎間盤發生退變；Ⅲ期：患者有明顯脊髓神經壓迫癥狀。[13]本病的保守治療方法主要有臥床、抗骨質疏松治療、腰椎牽引等。但本病通常無法自然愈合，非手術治療無法恢復椎體高度、糾正脊柱后凸，故通常無效，且病程較長，嚴重影響生活質量，還會引發諸多并發癥。[14-15]因此目前對于kummell病I、II期患者的治療以PVP、PKP微創手術治療為主，而III期患者則應行開放手術治療。[16，17]PVP、PKP通過將骨水泥注入病椎內，穩定病椎，恢復椎體高度，緩解疼痛。大量文獻表明PVP、PKP兩者均有良好的臨床療效，而PKP在控制骨水泥滲漏、骨折復位等方面要優于PVP。[4-6]

中醫學將本病歸為“骨痿”、“骨枯”范疇，認為本病主要與腎精虧虛有關。腎主藏精，乃先天之本，為人生長、發育、生殖之源，是生命活動的根本。《素問·陰陽應象大論》提出：“腎生骨髓”，腎藏精，精生骨髓，腎充則髓實，腎虛則骨弱，《素問·痿論》中記載：“腎主身之骨髓，……骨枯而髓減，故足不任身，發為骨痿。”所以本病的發病機制腎臟密不可分，多由腎虛導致精虧，氣血生化無力，經脈氣血瘀滯，骨髓無以充養，進而導致骨質疏松的發生，故治療本病應以補腎填精、理氣祛瘀為主。本方中所用淫羊藿、杜仲、補骨脂補腎壯陽，熟地為補腎陰之要藥，合用可陰陽并補，使腎之陰陽互生互用。研究表明淫羊藿[18]的補腎壯骨作用是通過激活Wnt/β-catenin信號通路的成骨細胞調控基因 Runx2、osteopotin、DLX5、骨鈣素、Ⅰ型膠原、β-catenin、Lef1、TCF7、c-jun、c-myc 和cyclin D等實現的，而杜仲[19]是通過激活Wnt/β-catenin信號通路中促成骨形成因子Wnt-3a、β-catenin及ALP、雌二醇、酸性蛋白、TRACP的表達來發揮作用。黃芪、紅花、熟地、白芍、當歸、川芎為桃紅四物湯化裁而來，可使瘀血祛、血氣生、氣機暢。研究表明[20]桃紅四物湯可通過上調OPG與RANKL比值來抑制人體內破骨細胞的生成，從而阻止骨質疏松的惡化。骨碎補、續斷、狗脊可補腎強骨、療傷續折，炙甘草緩急止痛、調和諸藥。全方諸藥合用，可補腎助陽，填精生髓，理氣化瘀，療傷續折。

綜上所述，本研究采用自擬補腎強骨湯聯合PKP治療kummell病I、II期患者，可有效緩解PKP術后疼痛、改善功能，值得臨床推廣使用。但本次研究樣本量小，隨訪時間不足，有待更大樣本量、多中心、長期隨訪研究。