NT-proBNP 聯合hs-cTnT 評估膿毒癥病情及預后的價值分析

張澤彬，楊旭峰（通信作者）

（浙江大學醫學院附屬第二醫院檢驗科 浙江 杭州 310000）

膿毒癥（sepsis）是由感染引起宿主反應失調，進而導致器官功能損害，危及生命的癥候群，是一種高病死率的全身炎癥反應綜合征。膿毒癥發病率及病死率Meta分析顯示1979 年—2015 年27 個發達國家的成人膿毒癥年發生率為288/10 萬，近10 年的年發病率為437/10萬，病死率為17%，發病率有增高的趨勢；而嚴重膿毒癥年發病率為270/10 萬，病死率為26%[1]。膿毒癥可由血流動力學不穩定、組織細胞氧代謝障礙，最終發展為多器官功能衰竭，常累及心臟，膿毒癥心肌損傷可導致急性心力衰竭而增加死亡風險，臨床上hs-cTnT 和NTproBNP 檢測在心肌損傷、心衰診療中具有較高的特異性[2]，可為臨床評估膿毒癥進展提供依據。入院急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE Ⅱ評分）是公認的作為患者病情嚴重程度評判的一個評分系統，也是評估膿毒癥患者的預后重要因素[3]，將APACHE Ⅱ評分與易獲取、靈敏度高、特異度強的生物標記物相結合，可以更好地為臨床評估膿毒癥預后提供數據支撐。本文探討NT-proBNP、hscTnT 與APACHE Ⅱ評分的相關性以及在評估膿毒癥預后的臨床價值，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月—2021 年3 月 于 本 院接受診治的73 例膿毒癥患者，按患者的病情嚴重程度分成一般膿毒癥組（30 例）、重度膿毒癥組（43 例），重度膿毒癥組包括嚴重膿毒癥（35 例）和膿毒癥休克（8 例），選取同期本院體檢人群（40 例）為健康對照組。一般膿毒癥組男23 例，年齡16 ～77 歲，平均年齡（57.83±14.24）歲；女7 例，年齡24 ～81 歲，平均年齡（57.00±17.01）歲。重度膿毒癥組男25 例，年齡36 ～92 歲，平均年齡（66.76±13.34）歲；女18 例，年齡47 ～89 歲，平均年齡（68.44±14.44）歲。對 照 組 男26 例， 年 齡27 ～78 歲， 平 均 年 齡（43.81±16.19）歲；女14 例，年齡26 ～86 歲，平均年齡（44.64±14.84）歲。膿毒癥患者感染分布：肺部感染22 例，尿路感染8 例，腹腔感染6 例，腸道感染6 例，軟組織感染6 例，肝膿腫5 例，多器官衰竭9 例，其他感染11 例。納入標準：①參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[4]，②年齡≥16 歲。排除標準：①近1 個月患有急性冠脈綜合征、免疫缺陷病、腫瘤等情況；②肺栓塞和主動脈夾層；③心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎等；④孕婦及哺乳期女性；⑤先天性心、肝、腎等器官性病變患者。

1.2 方法

膿毒癥患者全部于入院時抽取3 mL 肘靜脈血，置于美國BD 公司生產的含有肝素鋰抗凝劑的綠頭管中，經3 000 r/min 離心10 min，即刻檢測；健康對照組采用于體檢當日的早晨空腹狀態下抽取3 mL 肘靜脈血，置入肝素鋰抗凝管中，經3 000 r/min 離心10 min，2 h 內完成檢測。選擇羅氏cobas e 601 電化學發光免疫分析儀，檢測血NT-pro BNP、hs-cTnT。邁瑞BC 6900 血細胞分析儀檢測白細胞計數，貝克曼庫爾特AU5800 全自動生化分析儀檢測C-反應蛋白；所有操作嚴格按照試劑說明書執行。

1.3 觀察指標

膿毒癥患者于確診后24 h 內進行APACHE Ⅱ評分。①比較一般膿毒癥組、重度膿毒癥組、健康對照組NT-proBNP、hs-cTnT、CRP、WBC 與APACHE Ⅱ評分，其中APACHE 評分值越高說明程度越嚴重。②根據28 d 預后生存情況，將膿毒癥患者分為生存組（43 例）、病死組（30 例）。對比兩組NT-proBNP、hs-cTnT 水平與APACHE Ⅱ評分。③血漿NT-proBNP、hscTnT 表達水平與APACHE Ⅱ評分相關性分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。計量資料用（± s）表示，組間比較采用非參數檢驗Mann-Whitney U 檢驗；應用非參數相關分析法對血漿NTproBNP、hs-cTnT 水平和APACHE Ⅱ評分的相關性進行分析，用Spearman 秩相關系數描述相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 一般膿毒癥組、重度膿毒癥組患者的血漿NTproBNP、hs-cTnT 水平與APACHE Ⅱ評分均較對照組高，且重度膿毒癥組高于一般膿毒癥組，差異有統計學意義（P＜0.05）；一般膿毒癥組和重度膿毒癥組患者的WBC計數與CRP 結果差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組血漿NT-proBNP、hs-cTnT 等水平與APACHE Ⅱ評分對比（ ± s）

表1 三組血漿NT-proBNP、hs-cTnT 等水平與APACHE Ⅱ評分對比（ ± s）

CRP（mg?dL-1）一般膿毒癥組 4 995.70±8 813.12a 0.050±0.108a 144.02±74.96a重度膿毒癥組 13 542.98±12 758.41ab 0.395±0.976ab 167.96±81.06a對照組 86.13±185.81 0.005±0.002 1.38±1.25組別 NT-proBNP（pg?mL-1）hs-cTnT（ng?mL-1）

表1（續）

2.2 生存組與病死組比較，生存組（43 例），病死組（30 例）。病死組NT-proBNP、hs-cTnT 水平與APACHE Ⅱ評分均高于生存組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同預后的膿毒癥患者NT-proBNP、hs-cTnT 水平與APACHE Ⅱ評分（ ± s）

表2 不同預后的膿毒癥患者NT-proBNP、hs-cTnT 水平與APACHE Ⅱ評分（ ± s）

組別 例數 NT-proBNP/（pg?mL-1） hs-cTnT/（ng?mL-1） APACHE Ⅱ/分生存組 43 7 684.91±11 074.97 0.0 644±0.107 12.56±6.441病死組 30 13 392.27±12 666.76 0.524±1.149 24.47±6.447 Z 4.480 3.570 5.771 P 0.000 0.000 0.000

2.3 相關性分析

血漿NT-proBNP、hs-cTnT 等表達水平與APACHE Ⅱ評分呈顯著正相關（P＜0.05），見表3。

表3 各項指標水平與APACHE Ⅱ評分Spearman 相關分析

3.討論

膿毒癥是因為感染造成的器官功能損傷的全身炎性反應綜合征，若不能早期診斷，及時治療，容易由一般膿毒癥進展成嚴重膿毒癥，甚至膿毒癥休克，最終患者因多器官衰竭而病死[5]。膿毒癥的診斷主要依據可疑或明確感染和SOFA 評分或qSOFA 評分[6]，目前臨床上常用于炎癥檢驗指標有如白細胞計數（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、肝素結合蛋白（HBP）、降鈣素原（PCT）等項目。這些炎癥檢驗項目對膿毒癥引起的器官損傷、衰竭缺乏敏感度和特異度，因此需要聯合器官損傷特異度標志物才能發揮更大的作用[7]。本次一般膿毒癥組、重度膿毒癥組患者的WBC 計數與CRP 結果都明顯升高，一般膿毒癥組CRP 均值達144.02 mg/dL，WBC 計數均值達16.59×109/L，重度膿毒癥組CRP 均值達167.96 mg/dL，WBC 計數均值達15.50×109/L,但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）,提示在全身炎性反應綜合征（SIRS）過程中，經典的炎癥項目缺乏對膿毒癥進展的預測。因此，膿毒癥進程的評估需要應用器官損傷特異性高的項目進行。

心臟是人體重要器官，膿毒癥患者心臟功能受損將直接影響患者轉歸[8]。目前臨床與心臟功能評估相關的血液檢測項目主要有BNP、NT-proBNP、hs-cTnT、hscTnI。其中，NT-proBNP 作為一種對疑似患充血性心力衰竭個體的診斷和監測輕度心臟功能障礙的輔助手段，與BNP 相比，NT-proBNP 半衰期更長、穩定性更好、血漿濃度可達更高[9]，在預測心肌功能方面具有優越性。有研究發現，NT-proBNP 可作為發生膿毒癥伴心臟功能受損及膿毒癥預后判斷的重要指標[10]。本文結果顯示，重度膿毒癥患者血漿NT-proBNP 濃度較一般膿毒癥患者和健康對照組明顯升高，膿毒癥病死組NT-proBNP 濃度明顯高于膿毒癥生存組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），說明NT-proBNP 水平升高提示存在膿毒癥加重的風險，膿毒癥患者入院時進行NTproBNP 檢測有助于臨床對膿毒癥的預后評估，即NT-proBNP 血漿濃度越高，預后越差。hs-cTnT 屬于心肌鈣蛋白亞單位之一的特殊蛋白，分布于心肌纖維原肌球蛋白上，是心肌損傷的特異性和高敏感性的標志物[11]。hs-cTnT 能預測急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者近期、中期甚至長期結局的一種獨立的預后標志物。膿毒癥患者常會出現不同程度的心肌細胞受損，其血漿hs-cTnT 濃度也會有不同程度的升高[12]。本文結果顯示，重度膿毒癥患者血漿hs-cTnT 濃度較一般膿毒癥患者和健康對照組明顯升高，膿毒癥病死組血漿hscTnT 濃度明顯高于膿毒癥生存組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明膿毒血癥患者較高水平hs-cTnT 檢測結果預后不好，其原因可能為膿毒血癥患者中的炎癥因子和內毒素水平升高，這些炎癥因子可以加重對心肌的損傷，造成了hs-cTnT 血漿水平的升高，臨床應及時治療，減少心肌損傷，若未及時干預，hs-cTnT 濃度進一步升高預示發展為重度膿毒血癥。

在膿毒癥診療過程中，APACHE Ⅱ評分可以用于評估患者的病情嚴重程度，對患者的預后效果也有重要的價值。馬柏強等[2]研究報道血漿NT-proBNP、cTnI 表達與APACHE Ⅱ評分呈正相關（Spearman 相關性系數分別為0.833、0.859，（P＜0.05），本文結果中NT-proBNP、hs-cTnT 檢測與APACHE Ⅱ評分也呈正相關，結果一致。重度膿毒癥患者血漿NT-proBNP、hs-cTnT 水平與APACHEⅡ評分較一般膿毒癥患者明顯升高，膿毒癥病死組血漿NT-proBNP、hs-cTnT 水平與APACHE Ⅱ評分明顯高于膿毒癥生存組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；提示NT-proBNP、hs-cTnT 水平升高與膿毒癥加重相關。血漿NT-proBNP 水平、hs-cTnT 水平與APACHE Ⅱ評分均成顯著正相關，說明血漿NT-proBNP、hs-cTnT 可以作為評價膿毒癥的病情嚴重程度以及預后的判斷，同有關學者研究結果一致[13]。

膿毒癥患者多見于ICU 病房，也是ICU 病房患者的主要病死原因。因此，早期識別膿毒癥患者，及時采取準確的干預措施值得思考和研究。臨床醫生需要準確認識膿毒癥引起MODS 過程，通過器官損傷特異性高的檢驗標志物盡早排查，發現和控制炎癥風暴，盡早保護重要器官功能。對于已有MODS 跡象的患者，應盡快采取措施，避免臟器功能不全進一步加重，也避免重要臟器損傷數目的進一步增加。血漿NT-proBNP、hs-cTnT 檢測在評估膿毒癥患者病情以及預后具有較高的臨床價值，值得臨床應用，監測和控制血漿NT-proBNP、hs-cTnT 水平對于降低膿毒癥病死率具有重要的臨床意義。