集束化護理在ICU 留置中心靜脈導管患者中的護理效果分析

麥結文，張安娜，莊冬萍

（暨南大學附屬順德醫院<佛山市順德區第二人民醫院、佛山市順德區馮堯敬紀念醫院>重癥醫學科 廣東 佛山 528305）

中心靜脈導管是ICU 患者常見的治療手段，更是挽救危重癥患者生命質量的重要方式，對于危重癥患者來說，中心靜脈導管的應用可實現對患者的介入治療、中心靜脈監測、腸外營養支持、長期輸液與透析治療等方面[1]。隨著ICU 病房中中心靜脈導管技術的應用，出現的導管相關性血流感染率明顯較高，是導致院內感染的主要原因，需要在置管期間加強護理干預來提高置管有效率。集束化護理是護理干預措施的集合，主要目的為提高護理質量，并遵循科學依據對特定問題進行的護理，進而提高治療效果[2]。本次選取192 例ICU 留置中心靜脈導管患者，探討集束化護理的護理效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月—2020 年12 月ICU 收治的留置中心靜脈導管患者192 例，依據隨機數表法分組。觀察組96 例，男50 例，女46 例；年齡26 ～75 歲，平均年齡（50.65±3.35）歲；BMI 值為21 ～31 kg/m2,平均BMI（26.05±1.23）kg/m2；置管位置：經鎖骨下靜脈置管31 例，經股靜脈置管16 例，經頸內靜脈置管49 例。對照組96 例，男51 例，女45 例；年齡27 ～76 歲，平均年齡（51.75±3.25）歲；BMI 值為22 ～31 kg/m2,平均BMI（26.33±1.31）kg/m2；置管位置：經鎖骨下靜脈置管32 例，經股靜脈置管17 例，經頸內靜脈置管47 例。兩組患者基本資料之間無顯著差異（P＞0.05）。納入標準：①年齡均在18 歲以上；②均為ICU 留置中心靜脈導管患者；③住院時間均在2 d 以上；④均具有完整的臨床資料；⑤均簽署知情同意書并經醫院倫理委員會審核。排除標準：①存在神經外科手術史者；②存在精神障礙者；③存在循環障礙者；④存在嚴重器質性病變者；⑤中途退出研究者；⑥存在認知、交流障礙。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施常規護理 采用碘伏棉簽對皮膚、穿刺點與導管部位進行消毒之后使用透明敷貼與紗布覆蓋，并且定期更換敷料，對導管進行固定。在此期間若患者的敷料出現滲血現象需要及時進行更換，并密切觀察穿刺部位是否存在分泌物，或者出現疼痛與紅腫等感染現象。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上實施集束化護理

1.2.2.1 成立集束化小組

護理人員成立集束化護理小組，小組組長為護士長，主要職責為培訓組員對集束化護理理念，做好導管的日常維護并積極預防并發癥，嚴格執行無菌操作理念，并且定期考核培訓內容，若出現相關問題需要對組員進行多次培訓。為保證集束化護理的順利實施，護理人員在日常護理期間需要對每項護理措施持續實施[3]。

1.2.2.2 無菌護理

靜脈留置針置管期間全程要遵守無菌操作原則，加強對置管的監控，可采用一次性無菌的透明敷料，并且嚴格按照置管流程進行操作，及時發現患者穿刺部位是否出現血腫等并發癥，置管時要保證環境凈化度高，并且操作者需要穿戴無菌服與手套、口罩、帽子，大面積放置無菌巾[4]。操作期間應牢記“七步洗手法”，使用導管前后均要認真清潔手部衛生，合理抽取樣本，院內按照一定間距增設手部消毒液，進一步完善洗手設備，提高醫護人員的無菌意識，置管時要用無菌布遮蓋好周圍皮膚，完成無菌置管后要定期更換穿刺位置的敷料，使用的3 M 透明敷料應保證2 次/周，根據患者的不同體質選擇敷料更換次數，若發生污染或潮濕情況需立即更換，避免污染。

1.2.2.3 心理疏導

患者入院治療期間，由于角色改變、環境改變以及自我認知缺乏等所致其靜脈置管前存在焦慮、緊張、恐慌等不良情緒，故置管操作前應對患者進行心理安撫，醫護人員應保持親切、和藹的態度與患者進行交流，耐心的介紹疾病知識，深入了解患者的內心想法和顧慮，告知患者置管期間的注意事項、中心靜脈導管的目的和重要性等，與患者建立友好、信任的管理，相互交流要保持真誠、尊重的態度，耐心傾聽患者的主訴，盡可能幫助其解決生活問題和心理困惑，傳授負面情緒宣泄法，正確引導患者樹立自信、開朗的心態積極配合治療，必要時邀請院內治療成功的患者進行現身說教，提高其治療信心。

1.2.2.4 并發癥評估

護理人員需要評估患者出現的導管并發癥等情況，并且根據評估結果制定具體的操作流程，置管期間可能會出現導管堵塞、非計劃性脫管、血栓以及感染等并發癥，故置管后加強病房巡視，最好安排專人監護，觀察治療期間有無脫管和導管堵塞，告知患者減少穿刺肢體活動幅度，避免擠壓導管；護理人員或家屬應定時按摩其患肢，促進血液循環；做好敷料更換工作，保持穿刺點清潔、干燥，所有操作按流程、步驟完成，預防感染發生。

1.2.2.4 導管監測

將導管頭部采用無菌治療巾進行包裹，護理人員嚴格洗手并進行消毒之后連接無菌裝置，首先選擇鎖骨下靜脈進行穿刺，進而有效降低感染率，在置管期間要盡量選擇能夠滿足患者需求的接口數與腔體數導管，并且嚴格執行無菌操作，保證為患者提供最有效的無菌屏障[5]。

1.2.2.5 導管維護

定期采用乙醇棉片擦拭導管接口做好消毒處理，同時采用濃度為2%的氯己定貼膜對導管進行固定，在穿刺當天進行導管維護，定期更換穿刺點的無菌敷料并每天采用0.9%氯化鈉溶液對導管進行沖洗，在為患者輸注血制品與營養液之后要及時沖洗導管[6]。

1.3 觀察指標

統計記錄兩組患者的插管時間、住院時間；評價兩組患者的疼痛和認知功能評分、護理滿意度、并發癥情況以及患者的生活質量。用視覺模擬評估表（VAS）評定患者的疼痛程度，總分0 ～10 分，10 分劇烈疼痛，0 分為無痛，分值越高疼痛越強烈。采用MMSE 量表測定認知功能，總分為30 分，18 分以下表示重度認知障礙，19 ～23 分之間表示中度認知障礙，24 ～27 分之間表示輕度認知障礙，28 分以上表示無認知障礙。護理滿意度用科室自制的問卷調查表統計，總分為100 分，90 分以上為非常滿意，60 ～89 分為比較滿意，60 分以下為不滿意[7]。總滿意度=（非常滿意+比較滿意）例數/總例數×100%。臨床并發癥包括導管脫落、堵塞、感染及血栓。用簡易健康生活量表（SF-36）測評其生活狀態，主要對生理功能、情感職能、精神健康、社會功能及活力測評，以百分制評估，分值與生活狀態成正比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差（± s）表示，行t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組插管時間、住院時間比較

護理后，觀察組插管時間顯著長于對照組，住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 插管時間、住院時間（ ± s, d）

表1 插管時間、住院時間（ ± s, d）

組別 例數 插管時間 住院時間觀察組 96 8.39±0.84 9.73±0.76對照組 96 6.32±0.64 11.51±0.79 t 19.206 15.910 P 0.000 0.000

2.2 兩組VAS 評分、MMSE 評分比較

護理前，VAS 評分、MMSE 評分相比，兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組患者的VAS 評分低于對照組，其MMSE 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評分、MMSE 評分比較（ ± s，分）

表2 兩組VAS 評分、MMSE 評分比較（ ± s，分）

注：*與同組治療前比較，P ＜0.05。

組別 例數VAS 評分MMSE 評分護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 96 5.56±2.04 2.08±0.51* 17.24±2.62 25.58±3.16*對照組 96 5.41±2.06 3.64±0.77* 17.16±2.59 22.14±2.75*t 0.147 3.655 0.213 8.046 P 0.883 0.001 0.832 0.001

2.3 兩組護理滿意度比較

護理后，觀察組護理總滿意度為96.87%，高于對照組的89.58%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 護理滿意度[n（%）]

2.4 兩組并發癥發生情況比較

護理后，觀察組并發癥總發生率為4.17%，低于對照組的12.50%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 并發癥發生情況[n（%）]

2.5 兩組生活質量評分比較

護理后，觀察組患者的各項生活質量評分均高于對照組，差異有統計意義（P＜0.05），見表5。

表5 生活質量評分比較（ ± s，分）

表5 生活質量評分比較（ ± s，分）

組別 例數 生理功能 情感職能 精神健康觀察組 96 92.32±4.64 92.55±4.96 92.13±4.73對照組 96 83.09±3.84 83.22±3.26 83.47±3.55 t 15.366 15.402 14.347 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 社會功能 活力觀察組 96 92.43±4.51 92.66±4.58對照組 96 83.46±3.39 83.03±3.44 t 15.577 16.472 P＜0.05 ＜0.05

3.討論

ICU 收治的患者大部分病情較為嚴重，并且患者自身的免疫力相對較低，多存在潛在性疾病，加之中心靜脈置管屬于侵入性操作，患者發生相關血流感染的概率較高，不但會增加其自身的痛苦，還會延長住院時間，增加經濟負擔與心理負擔。中心靜脈置管雖然可為患者治療疾病提供一定的便利，但隨著該項技術的廣泛應用，逐漸凸顯出相關并發癥，這主要與患者的抵抗力與免疫力較差有關，患者極易出現中心靜脈導管感染等并發癥，對治療結果造成直接影響，甚至會對其預后產生不利影響，甚至威脅到患者的生命安全，增加護理工作量，因此需要加強護理干預來預防ICU 中心靜脈導管感染的發生[8-10]。

相關研究表明，集束化護理的實施可有效降低導管相關血流感染的發生概率，可有效改善患者預后。集束化護理主要是更具系統化與全面化的護理工作，主要包括人員培訓、嚴格執行無菌操作、患者情緒疏導、并發癥評估、加大置管監控力度、導管維護與導管監測的的實施來更好的進行中心靜脈導管穿刺，同時還可對患者接受治療期間出現導管相關血流感染現象與否進行監測，有助于及時發現異常并給予對癥處理，保證在最大程度上降低感染發生率，同時患者的插管時間得以延長，可提高導管利用率，住院時間明顯縮短，可促進患者盡快康復[11-14]。研究中護理后觀察組患者的滿意度、智力水平與各項生活質量評分顯著高于對照組；與對照組相比，觀察組患者的插管時間相對較長，住院時間相對較短，護理后的疼痛程度和并發癥發生率相對較低，表明集束化護理的實施可加快患者恢復速度，減輕其身心痛苦，降低導管相關血流感染發生率，盡快促使患者的病情轉歸，恢復穩定狀態。集束化護理的實施著重強調護理措施的連續性以及以患者病情為中心，通過持續性的、嚴格按操作規范并借鑒、參考循證醫學理論知識對患者實施每項護理工作，可真正發揮集束化護理的作用，盡最大能力滿足患者的需求，提供最優護理服務，取得預期的護理效果。

綜上所述，對ICU 留置中心靜脈導管患者實施集束化護理可提高護理滿意度，延長插管時間，縮短住院時間，提高患者智力水平與日常生活能力，降低感染等相關并發癥的發生。