繼發性良性陣發性位置性眩暈的臨床特征及影響因素分析

周旭游 羅滿 曲娟 胡進

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是周圍性眩暈最常見的類型，常被分為原發性BPPV和繼發性BPPV[1]。臨床工作中，將發病原因無法確定的BPPV稱之為原發性BPPV，該類型約占70%；將可以確定為某些特定病因的BPPV稱之為繼發性BPPV[2]，約占30%。繼發性BPPV患者病程較長，預后較差，更容易出現殘余頭暈癥狀，即在耳石復位成功后仍殘留非特異性頭暈、走路不穩、視物漂浮感等癥狀。近年來已有較多文獻報道原發性BPPV患者的相關臨床因素分析，包括高血壓、高血脂及女性更年期雌激素水平下降等[3]，但目前有關繼發性BPPV臨床特征的報道較少[4]，本研究分析繼發性BPPV的臨床特征,現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年5月至2019年1月在嘉興市第一醫院神經內科門診或住院的BPPV患者275例，男 117 例，女 158 例，年齡 19～85（58.0±14.6）歲。根據病因分為原發性BPPV和繼發性BPPV兩組，原發性BPPV組 209例，男 91例，女 118例，年齡 19～81（58.1±14.5）歲；繼發性BPPV組66例，男26例，女 40例，年齡 20～85（57.61±15.30）歲，繼發于頭部外傷 28例、前庭神經炎16例、梅尼埃病8例、突發性聾7例、前庭性偏頭痛7例。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）年齡18～85歲；（2）符合《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》[5]；（3）接受耳石復位治療，并隨訪 1 個月。排除標準：（1）多半規管耳石癥；（2）前半規管耳石癥。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：2017091）。兩組患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者臨床特征分析 分析并比較兩組患者的臨床特征，包括高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒、耳石類型（后半規管/水平半規管）、復位前時間（從發病至復位治療的時間）、殘余頭暈（耳石復位后是否有殘余頭暈癥狀）、首次復位成功情況（接受第一次手法復位后Dix-Hallpike試驗或Roll試驗即轉為陰性）。

1.2.2 BPPV類型診斷及復位方法 采用Dix-Hallpike試驗和Roll試驗進行BPPV類型診斷[5]，Dix-Hallpike試驗陽性者診斷為后半規管BPPV，Roll試驗陽性者診斷為水平半規管BPPV。后半規管BPPV采用Epley法或Semont法進行復位，水平半規管BPPV采用Barbecue 翻滾法或 Gufoni法進行復位[6－7]。

1.2.3 繼發性BPPV殘余頭暈的臨床特征分析 為進一步進行殘余頭暈癥狀分析，將繼發性BPPV組按有無殘余頭暈癥狀分成有殘余頭暈亞組和無殘余頭暈亞組，比較兩亞組患者臨床特征的差異，分析繼發性BPPV患者殘余頭暈的特點。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0統計軟件，計數資料使用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；對于單因素分析中P＜0.1的相關影響因素，采取多因素logistic回歸分析繼發性BPPV的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 原發性和繼發性BPPV患者的臨床特征比較 見表1。

表1 原發性和繼發性BPPV患者的臨床特征比較

由表1可見，繼發性BPPV組復位前時間長于原發性BPPV組，殘余頭暈發生率高于原發性BPPV組，首次復位成功率低于原發性BPPV組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組其他指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 繼發性BPPV的影響因素分析 將繼發性BPPV患者的性別（男性）、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒、耳石類型、復位前時間、殘余頭暈癥狀及首次復位成功率進行logistic回歸分析，發現殘余頭暈癥狀和首次復位成功率是繼發性BPPV的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 繼發性BPPV影響因素的logistic回歸分析

2.3 有殘余頭暈亞組和無殘余頭暈亞組的臨床特征比較 見表3。

表3 有殘余頭暈亞組和無殘余頭暈亞組的臨床特征比較

由表3可見，無殘余頭暈亞組的首次復位成功率高于有殘余頭暈亞組，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩亞組其他指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著臨床上發現繼發性BPPV的患者不斷增多，繼發性BPPV逐漸成為研究熱點。研究發現繼發性BPPV患者占所有BPPV患者的30%～50%,其中頭部外傷和前庭神經炎是繼發性BPPV最常見的原因，大部分繼發性BPPV患者好發于后半規管[8]。臨床上發現繼發性BPPV患者更容易出現殘余頭暈癥狀，然而對上述問題的原因尚不清楚，且目前對繼發性BPPV相關臨床因素的研究并不多見，導致對繼發性BPPV的診治缺乏有效依據。因此，了解繼發性BPPV的臨床特征以及其殘余頭暈癥狀特點對臨床診治有很大的意義。

繼發性BPPV的發病機制可能與原發疾病導致耳石器結構發生改變，繼而引起橢圓囊內的耳石脫落于半規管有關，但這一過程一般不破壞半規管的功能[9－10]。突發性耳聾常常同時影響后半規管和水平半規管而引起BPPV[4]，前庭神經炎患者大多影響同側后半規管引起繼發性BPPV[11]，繼發于梅尼埃病的BPPV患者則常發生于同側水平半規管，但也可能發生于對側水平半規管[12]。頭部外傷引起的繼發性BPPV常為雙側同時發病[2]。根據本研究結果，繼發性BPPV發生殘余頭暈癥狀的風險更高，且無論繼發于何種疾病，其首次復位成功率均較原發性BPPV低。此外，繼發性BPPV伴殘余頭暈癥狀患者首次復位的成功率也較原發性BPPV伴殘余頭暈癥狀患者低。原因可能在于繼發性BPPV患者除了有耳石的影響，還合并有半規管結構的異常以及耳石黏連附著于嵴帽或半規管。有研究利用內耳MRI顯示出半規管狹窄和充盈缺陷，從而導致耳石碎片黏連附著[13]，提示在臨床工作中對于繼發性BPPV患者進行耳石復位治療時使用重力因素復位需要更長的時間，而使用慣性因素復位時需要更快的加速度來提高復位成功率[14]。

繼發性BPPV患者的復位前時間往往多于原發性BPPV患者，主要是因為原發的前庭疾病本身的眩暈癥狀掩蓋BPPV的癥狀，使大部分患者及醫務人員不易早期識別，導致其從發病到接受治療的時間更久[15]。但同樣是繼發性BPPV患者中，有殘余頭暈癥狀和無殘余頭暈癥狀患者在復位前時間比較差異無統計學意義，和既往的文獻報道一致[16]。也說明了復位前時間的長短與是否為繼發、原發有關，與有無殘余頭暈癥狀無明顯相關性。在臨床工作中，需要盡早識別繼發性BPPV并進行治療，縮短繼發性BPPV的病程，以盡可能地減少該疾病對患者造成的生活以及工作的影響，提高患者的生活質量。

BPPV復位后殘余頭暈癥狀也是近年來研究的重要方向[17－18]，主要表現為耳石復位成功后仍遺留有頭昏感，但無眩暈感，或者在頭部活動或身體運動時產生的不穩感[19]。據統計,耳石復位成功后殘余頭暈癥狀的發生率在34%～61%[20－21]，不同研究差異較大。根據本研究結果，原發性BPPV患者殘余頭暈發生率為23.9%，繼發性BPPV患者殘余頭暈發生率為77.3%，繼發性BPPV患者的殘余頭暈發生率明顯高于原發性BPPV患者。

殘余頭暈發生的機制目前尚不非常明確，目前認為與以下多種因素有關：（1）焦慮反應是大部分學者較為公認引起殘余頭暈癥狀的主要原因[22－23]，并且也通過認知行為療法的抗焦慮治療，取得了較為肯定的療效[24]；（2）雖然耳石復位成功，但由于耳石復位前外周前庭功能不對稱可誘導新的中樞適應，這種中樞適應容易導致恢復延遲[25]；（3）精神壓力也是引起耳石復位后殘余頭暈發生的原因之一[26]；（4）也有文獻報道自主神經功能障礙是BPPV成功治療后殘余頭暈癥狀發生的原因[27]。雖然有研究使用頸部前庭誘發肌源性電位作為BPPV患者復位后殘余眩暈的預測因素[17]，但在本研究中，繼發性BPPV患者中有殘余頭暈癥狀的患者較無殘余頭暈癥狀的患者的首次復位成功率低，因此可以認為多次復位的繼發性BPPV患者更容易在成功復位后引起殘余頭暈癥狀。

本研究的局限性在于缺少術后BPPV患者資料；未納入多半規管、前半規管BPPV的患者；缺少頭暈殘障量表和漢密爾頓焦慮量表等評價指標；繼發性BPPV有無殘余頭暈癥狀分組后數據量相對較小，可能造成統計學偏倚等，將在今后進行進一步研究。