不同D-二聚體閾值篩查創傷骨科患者下肢深靜脈血栓的研究

趙新

（山東大學齊魯醫院，山東 濟南 250012）

0 引言

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指靜脈管腔內由于各種原因形成血凝塊，好發于下肢，骨創傷患者因長期制動，容易合并下肢DVT，甚至部分患者血栓脫落，造成肺栓塞，短時間內導致患者死亡。這促使我們建立高效的下肢DVT早期篩查、診斷方法，以便從源頭上減少肺栓塞死亡案例的發生。目前臨床上常用D-二聚體篩查下肢血栓，以0.5μg/mL作為臨界值，該方法敏感性高，操作簡便，并可動態監測，但特異性較低，影響了它的臨床應用價值。本研究中，我們從目前困擾臨床工作者較大的D-二聚體閾值問題出發，探討通過改變D-二聚體閾值提高D-二聚體診斷效能的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2020年6月-2021年6月因骨折入住我院創傷骨科的患者，依據納入標準和排除標準確定研究對象。本研究經我院倫理委員會審核批準通過。

納入標準：①新鮮骨折患者；②無大血管損傷患者。

排除標準：①陳舊骨折患者；②合并凝血功能障礙性者；③病理性骨折。

1.2 研究設計

回顧性查找患者基本信息及檢查檢驗報告，收集患者雙下肢靜脈超聲結果及住院期間D-二聚體檢驗報告。對符合納入標準的患者，根據患者雙下肢血管超聲檢查結果分為血栓組和非血栓組，明確患者血栓類型，研究不同D-二聚體值閾值診斷的優缺點及血栓類型。

1.3 統計學方法

對樣本設計的數據使用SPSS 19.0 軟件進行處理。利用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評價診斷方法的準確性，利用約登指數取得最佳診斷點。利用診斷方法的四格表比較敏感性及特異性。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

共納入97例研究對象，其中男62例，女35例，平均年齡為（48±11）歲。在納入研究的患者中，其中髖臼骨盆骨折為15例，髖部骨折為49例，膝關節周圍骨折為11例（包括股骨遠端骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折），小腿及足踝骨折為22例。

按照患者的雙下肢彩超報告分組，血栓組共31例，非血栓組共66例。兩組患者的年齡及性別無明顯差異，兩組患者D-二聚體值的差異具有統計學意義（P＜0.05）。在血栓類型上，小腿肌間靜脈血栓的比例非常高，為24例，占血栓組總人數的77.0%。

2.2 D-二聚體對下肢DVT篩查的準確性

在目前臨床診療工作中，我們通常以0.5μg/mL作為D-二聚體篩查下肢血栓的閾值，該閾值在本研究中的敏感性為85.7%，特異性為33.8%，其ROC曲線下面積0.826（圖1）。根據受試者工作特征曲線（ROC）及約登指數相關統計方法，最佳截獲點為1.1μg/mL，該閾值的敏感性為61.9%，特異性為74.6%，見表1。

圖1 D-二聚體篩查下肢深靜脈血栓的ROC曲線

表1 不同D-二聚體閾值敏感性及特異性的比較

3 討論

下肢DVT是指由各種原因導致的下肢靜脈血流瘀滯、高凝，進而形成血凝塊，稱為血栓。由于創傷后患者本身就處于高凝狀態，同時創傷可能導致的靜脈壁的損傷和制動等因素，下肢深靜脈血栓成為創傷骨科患者常見的并發癥。深靜脈血栓可發生于全身各處，但以下肢深靜脈較多見[1]。下肢靜脈血栓形成后，通常有三種轉歸：血栓溶解、血管再通，血栓機化及脫落[2]。血栓溶解、血管再通患者可無明顯不適。而血栓機化及脫落則需避免。血栓機化可導致血管腔狹窄等問題。血栓脫落則更為嚴重，血栓脫落后進入血液循環，一旦堵塞肺動脈可導致肺動脈栓塞（pulmonary embolism,PE）。肺栓塞是臨床常見的急危癥之一，發病迅速，嚴重者可在短時間內導致患者死亡。DVT和PE兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）。所以，臨床上盡早發現DVT并進行干預，防患于未然，避免其發展為肺栓塞成為臨床治療的目的。目前，盡管被詬病于特異性低，但由于其簡單快速、敏感性高，D-二聚體檢測依然是下肢靜脈血栓篩查的主要手段。D-二聚體是纖維蛋白的降解產物之一，在纖溶活躍患者中往往會升高，所以D-二聚體作為一種間接指標，是深靜脈血栓和肺栓塞的篩查的重要手段[3]。D-二聚體水平升高預示著體內纖維蛋白降解活躍，深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞的可能性較高。但由于D-二聚體同時受多種因素的影響，比如血液系統疾病、感染、年齡、腫瘤及妊娠狀態等，D二聚體特異性通常較低。下肢血管造影曾是下肢靜脈血栓檢查的金標準，其準確性極高，但由于該檢查創傷大，副作用大，難以大規模推行，僅用于一些特殊患者。目前，臨床上通常將彩色多普勒血管超聲結果作為深靜脈血栓形成診斷標準，超聲檢查具有無創的優勢，而且由于超聲設備的更新換代及診斷技術的提高，其準確性也大大增加[4]。

一種符合臨床需求的診療方法應該同時兼顧敏感性及特異性。目前臨床上常用的D-二聚體臨界值為0.5μg/mL，該臨界值在我們的研究樣本中敏感性為85.7%，特異性為33.8%，ROC曲線下面積為0.826，與之前文獻報道相一致[5]。事實上，在我們研究樣本的非血栓組中，患者D-二聚體值的第一四分位數（Q1）也是0.5μg/mL，這也意味著非血栓患者中有高達75%的人是高于目前通用閾值的，這樣就會有假陽性結果的出現，給患者和醫療單位帶來不必要的負擔。Brotman DJ[6]等在研究中也曾指出，78%的住院患者血漿D-二聚體水平要高于現行閾值，D二聚體陽性率要遠遠高于血栓發生率，如果對所有D-二聚體陽性患者都行進一步影像學診斷，將是極大的醫療資源浪費，也增加了住院患者的花費及外出檢查負擔。結合ROC曲線及約登指數獲得新的閾值1.1μg/mL，該閾值敏感性為61.9%，特異性為74.6%。該閾值的特異性較前大為提高，有效減少了不必要的進一步檢查，缺點是該篩查方法敏感性下降，可能會導致一些陽性患者漏診，未來需要我們聯合其他篩查方法制定診療流程。近年來，也有研究者提出根據患者年齡分層，對不同年齡階段患者采用不同的閾值進行篩查，并取得了一定的成效，但該方法僅去除了年齡這一影響因素，并未考慮性別、妊娠、腫瘤等其他影響因素[7]。還有研究指出可以通過多種方法相結合的辦法進行血栓篩查，把不同篩查方法的優點相結合，比如臨床評估量表結合D二聚體等指標進行聯合篩查，該思路亦是一種不錯的選擇。亦有人指出通過利用纖原代謝的其他產物進行篩查，該方法有待進一步證實。關于新閾值的選擇，我們在研究中僅僅是根據ROC取信及約登指數獲得一種參考，這只是證實了提高D二聚體閾值可以提高診斷效能的可能性。在實際臨床工作中，我們還會根據對檢測方法的不同要求進行調整。

此外，該研究發現，創傷骨科患者下肢血栓以小腿肌間靜脈血栓為主。小腿肌間靜脈血栓是指發生于小腿比目魚肌及腓腸肌靜脈的血栓，屬于小腿深靜脈血栓的一種[8]。亦有人稱之為血栓的源頭，認為下肢深靜脈血栓起源于小腿肌間靜脈血栓。近年來，隨著血管超聲設備和診斷技術的提高，小腿肌間靜脈血栓的檢出率也越來越高，占到了小腿深靜脈血栓的50.0%以上。目前大多數研究支持對下肢近端及小腿軸向靜脈血栓進行抗凝治療，但由于缺少關于小腿肌間靜脈血栓的高質量、大樣本數據研究支持，其處理措施依然存在極大爭議。對小腿肌間靜脈血栓與血栓蔓延、肺栓塞的關系及抗凝并發癥的不同看法決定了不同的治療觀點[9]。有人認為肌間靜脈血栓僅是現代超聲技術發展帶來的“并發癥”，無需任何處理[10]。有人建議對無癥狀的患者有限采取下肢血管超聲監測，必要時給予抗凝治療。亦有人指出小腿肌間靜脈血栓可導致血栓蔓延、血栓復發及肺栓塞，需積極抗凝治療，但抗凝強度及時間尚無定論[11]。目前，我們通常對于無嚴重癥狀或血栓蔓延危險因素的急性孤立性小腿深靜脈血栓患者，超聲隨訪兩周。對于監測過程中血栓無蔓延者，不予抗凝，對于監測過程中存在血栓局部或近端蔓延者均采取抗凝治療，治療方案同下肢近端深靜脈血栓，即抗凝治療3個月。