曼月樂環治療剖宮產術后子宮瘢痕憩室所致異常子宮出血的臨床研究

孟婧

（惠州市惠陽三和醫院，廣東 惠州 516211）

0 引言

子宮瘢痕憩室（PCSD）是剖宮產術后常見的遠期并發癥，它是指剖宮產后子宮下段切口因愈合不良而在局部漿肌層缺損形成與宮腔相通的憩室，大多數位于子宮下段或峽部，少數位于宮頸上段[1]。由于在憩室下緣的活瓣作用，阻斷了經血的引流，使經血在凹陷處聚集，從而出現一系列臨床癥狀[2]。本次研究是針對我院行剖宮產子宮瘢痕憩室手術的病人進行的，分析宮腔鏡配合口服避孕藥對其臨床治療的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2019年1月-2021年4月收治的60例剖宮產子宮瘢痕憩室所致異常子宮出血患者。采用隨機數字表法對其進行分組，其中對照組（n=30）患者年齡22～38歲，平均（29.54±2.56）歲，術前經期時長（9.2+2.0）d，經量偏大、月經周期偏長。觀察組（n=30）患者年齡22～37歲，平均（29.45±2.38）歲，術前經期時長（9.2+2.5）d，經量、月經周期超出前期正常值。兩組患者基礎資料比較無明顯差（P＞0.05）。本次研究在進行前均對每位研究對象說明了本次研究的目的以及意義，研究的開展均是經這60名患者同意，簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會審核批準通過。

納入標準：①剖宮產術后子宮瘢痕憩室所致異常子宮出血的患者；②可以正常地與人交流。

排除標準：①患有器質性病變、或患有精神疾病或精神疾病家族史者有嚴重的智力或認知功能障礙者；②未獲得知情同意者；③中途因個人原因自愿退出的。

1.2 方法

對照組采用避孕藥治療，于術后第5d開始口服避孕藥（炔雌醇環丙孕酮片），Bayer Weimar Gmbhundco.KG生產，規格每片含醋酸環丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg，國藥準字J20140114，1片/次，1次/d，停藥出現撤藥出血，第5天再繼續周期性口服炔雌醇環丙孕酮片，1片/次，1次/d，連續21d，用藥3個周期。

觀察組采用曼月樂環的治療方法，詳細過程如下：①受術者進入手術室后，取膀胱截石位，常規消毒外陰及陰道，鋪消毒治療巾，套褲腿，鋪腹巾及孔巾；②術者復查子宮大小、位置、傾曲度及附件情況；③用窺器暴露宮頸，擦凈陰道內積液及宮頸黏液，常規消毒陰道（包括陰道穹窿部）及宮頸。宮頸鉗夾持宮頸前唇或后唇，使宮頸與宮體成一直線，再常規消毒宮頸管；④探宮腔：探針依子宮方向送至宮底，探測宮腔深度、宮腔兩側形態。遇有剖宮產史和宮頸管異常或手術史時，探查宮頸管長度；⑤擴張宮頸：根據宮頸內口的松緊決定是否擴張宮頸，如需擴張，用擴宮器從4號開始順序擴張宮頸口，擴至5.5～6號；⑥參照曼月樂產品說明書操作，將曼月樂放置宮底部，放置好后，宮頸口外留大概2cm尾絲，將其他多余的尾絲剪去；⑦撤除宮頸鉗、窺器等，手術結束[3]。

1.3 觀察指標

對兩組患者的經量、月經周期、經期時間等進行統計，并于一年內進行隨訪。診斷標準：①治愈：經量恢復或減少到產前水平，經期基本正常，經期時間縮短至7天以內；②顯效：經期時間較前明顯減少，經期時間明顯縮短，但大于7d；③有效：經期時間減少，但變化不顯著；④無效：經期時間和月經時間均無明顯變化。總體有效率=[（治愈+顯著+有效）/總數]×100%。觀察兩組患者經治療后并發癥發生情況。

1.4 計學方法

數據均以軟件SPSS 21.0進行統計學處理與分析，其中計量資料包括經量、月經周期、經期時長等用t檢驗，以均數±標準差（）描述，計數資料包括治療總有效率、并 發癥發生率等采用卡方檢驗，以百分數（%）描述，最終結果以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 組間經量、月經周期、經期時長的對比

治療后，兩組月經周期比較差異不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組經量明顯低于對照組，經期時長明顯短于對照組，兩組數據比較差異明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），如表1。

表1 兩組患者治療前與治療后的經量、經期對比

2.2 組間臨床療效的對比

觀察組治療總有效率為86.6%，對照組為80.0%，觀察組治療總有效率高于對照組，但兩組數據比較差異不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05），如表2。

表2 兩組患者臨床療效的對比[n（%）]

2.3 組間并發癥發生情況的對比

隨訪期間觀察組無一例患者出現并發癥，對照組出現 陰道出血感染癥狀4例，觀察組并發癥發生率明顯低于對 照組，差異明顯（χ2=4.364，P=0.037）。

3 討論

瘢痕憩室一般都會引發女性的一些癥狀，這些癥狀與憩室的大小和大小有一定的關系，如果憩室較小，則一般不會引起明顯癥狀[4]。若瘢痕憩室面積較大，則可阻斷經血引流，造成瘢痕憩室內經血淤積，從而造成經期延長、經期淋漓不暢等現象，也是子宮瘢痕憩室較常見的癥狀。剖腹產的婦女常常會出現子宮瘢痕室，并且這種情況的發生率也越來越高[5]。宮內瘢痕憩室對婦女的影響很大，對于子宮瘢痕憩室較大的婦女，由于經期延長，血液流出較多，陰道和宮腔內的環境都會發生變化，使細菌大量繁殖，從而增加婦女患婦科病的風險。

在產科領域，剖宮產是一項重要手術。1610年，外科醫生Trautmann和Gusth首次為一名產婦施行了剖宮產術，當時產婦在術后25d死亡，這是首例活體剖宮產術。經陰道分娩是一種自然、合乎生理的分娩方式，分娩后能夠快速恢復，新生兒能夠更好地適應外界環境。切開術是在子宮內經腹取出胎兒的手術。術中出血、術后血栓形成率、前置胎盤再妊娠和子宮破裂發生率，剖宮產發生率比陰道分娩高得多；同時，剖宮產新生兒出現呼吸系統功能異常和弱視的概率比陰道分娩新生兒高得多，其抵抗力比陰道分娩新生兒低得多[6]。

“曼月樂環”又稱“曼月樂環節育器”，是目前唯一一種局部性避孕方法，它具有極小的高科技孕酮釋放裝置，能保證五六年后放置于子宮內，避孕效果非常可靠。曼月樂環又稱曼月樂環節育器，它具有1個非常小的高科技孕酮緩釋布局，保證放置于卵巢腔內五六年后，可每日向卵巢局部恒定釋放少量孕酮，使宮頸、宮腔內環境及卵巢內膜均處于不適感狀態，從而獲得極可靠的避孕效果，同時由于卵巢內膜處于休眠狀態，也起到了減少經血量、縮短經期出血時間、緩解經痛的功效。

子宮異常出血是一種婦科病，是一種非常常見但又十分復雜的臨床表現，一項為期2年的國際性研究發現，2000多萬去看婦科的病人中，191例是月經紊亂。長期和/或月經過多、月經不調、非經期出血、絕經后出血（上次正常絕經后6個月內出血）約器質性原因引起的異常子宮出血占25%，其余患者功能異常下丘腦-垂體-卵巢軸（功能失調性子宮出血）。年齡是最重要的因素，器質性疾病，包括婦科腫瘤，隨著年齡的增長而逐漸增加。功能失調性子宮出血是子宮異常的最常見原因。當新生兒出生的時候，會出現幾天的少量見紅，其主要是因為胎兒在子宮內，其子宮內膜受到胎盤中雌激素的刺激。其他生殖道出血在兒童時期很少見，需要找到原因[7]。最常見的原因是外陰和陰道的意外創傷。陰道炎（通常是異物）、子宮脫垂和婦科腫瘤也會引起出血。卵巢腫瘤通常不會引起出血，除非它們有內分泌影響。兒童出血應被視為早熟。而且往往可以由第二性征的發育決定。通常，出血的原因也可能是藥物治療、中樞神經系統損傷、甲狀腺功能減退或腎上腺或卵巢腫瘤。80%的陰道表現為陰道淋巴結腫大和宮頸透明細胞腺癌。癥狀是出血和陰道分泌物增加。這些損傷與產婦使用己烯雌酚有關。用涂片和陰道顯微鏡診斷可疑區域。大多數傷害都可以被診斷出來。大多數損傷不需要治療，除非有惡性變化，但應定期檢查。繁殖期是繁殖的年數。伴有異常凝血的原發性或繼發性血液疾病可導致異常出血。懷疑有凝血功能障礙的青少年和女性應接受血液學檢查。例如功能失調性子宮出血是女性最常見的疾病癥狀。育齡婦女異常出血最常見的器質性原因是合并妊娠。幾乎一半的出血婦女有懷孕癥狀或被診斷為早孕并自然流產。重要的鑒別診斷包括異位妊娠和妊娠滋養細胞疾病。感染和子宮內膜炎伴有妊娠產品滯留通常在分娩或流產后不久出血，但也可能在分娩或流產后不久出血。

越來越多的外陰出血主要是由外傷引起的。陰道炎引起的出血包括陰道淋巴結腫大和惡變。由于陰道黏膜薄，兒童和絕經后婦女更常發生陰道炎出血。如果炎癥嚴重，育齡期也會出現少量紅腫。手術（尤其是子宮切除術）后形成的肉芽組織可能需要活檢以排除惡變[8]。宮頸癌、宮頸良性病變、宮頸炎癥（很少引起出血，除非合并宮頸外翻，但可引起帶血的分泌物）、宮頸或子宮內膜息肉（性交后引起出血）、黏膜下肌瘤（引起月經過多）和宮頸尖銳濕疣。子宮淋巴結病（良性子宮內膜浸潤到肌肉層）是一種常見疾病。癥狀只出現在少數患者身上，而且往往發生在生殖后期。之后，月經出血是最常見的主訴，其次是疼痛。在婦科檢查中，子宮增大、變圓，感覺比正常情況略軟，并可能伴有肌瘤。術前MRI以支持診斷。如果診斷正確，子宮內膜切除術可以緩解所有患者的癥狀。避孕類固醇和GnRH類似物不是很有效。40歲的女性中，40%患有子宮肌瘤，很少有患者需要治療，這會導致不同類型的出血。功能性卵巢囊腫比較常見。超過50%的患者有月經紊亂，從閉經到月經過多。在年輕女性中，附件腫塊可以自發消失。附件腫塊超過5cm，持續時間超過一個月，需要手術檢查，排除腫瘤。卵巢腫瘤可引起子宮出血，但出血通常只出現在有內分泌活動的腫瘤中。甲狀腺功能紊亂能夠合并月經異常，它可以引起月經，但更常見的是月經稀發和閉經。絕經后、絕經后婦女會出現子宮出血，應排除婦科惡性腫瘤[9]。導致絕經后最常見的良性疾病出血是萎縮性陰道病、萎縮性子宮內膜息肉和子宮內膜息肉和子宮內膜增生。

近幾年來，隨著剖宮產率的逐步提高，剖宮產后子宮切口憩室的發生率越來越高，臨床上對此病的發病機制尚無明確的認識，剖宮產后子宮切口愈合不良可在切口部位形成凹陷、不平整的憩室，導致月經期間經血在凹陷處滯留，患者多有月經淋漓不凈、經期延長、下腹痛等癥狀，進一步引起宮腔粘連、子宮內膜異位、繼發性不孕等，嚴重影響患者的生活質量[10]。在此項研究中，將60例患者分為觀察組和對照組，觀察組分別給予口服避孕藥和宮腔鏡手術治療，觀察組的經量明顯低于對照組，經期長度明顯短于對照組，痊愈率明顯高于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組，兩組之間的差異較大（P＜0.05）。說明剖宮產術后子宮切口憩室異常出血患者口服避孕藥聯合宮腔鏡手術方案整體效果顯著，可靠性高。

綜上所述，宮腔鏡聯合口服避孕藥治療剖宮產子宮點痕憩室引起的異常子宮出血，其總體療效遠好于單用口服避孕藥治療，可明顯提高痊愈率，降低并發癥發生率。