假住院套取醫保基金

泓杰

防范醫保基金遭不法分子套取

現年53歲的郝艷玲是臨床醫學學士。2013年上半年，位于遼陽市東南郊的鄉鎮衛生院改制。在市屬大醫院競爭科主任落選的郝艷玲，舍棄了從事20多年的主治醫師職位，出資買斷了該衛生院。同年10月，郝艷玲通過掛靠民營醫療集團改換門庭，將衛生院改名為某濟醫院，并擔任院長。

郝艷玲很快發現，經營醫院太不容易了。盡管她請了專家、名醫定期前來坐診，也想方設法開展特色醫療項目，但仍無濟于事。其所在鄉鎮的居民和村民，要就醫就會往市立醫院跑。更關鍵的是，作為民營醫療機構的某濟醫院，由于掛牌時間不長，尚未取得醫保定點單位的資格，獲“客”有很大難度。經營一年多，郝艷玲為“開拓病源”和維持醫院開支忙得焦頭爛額。

2015年1月，醫院經營有了轉機。經醫療保障局批準，某濟醫院成為城鎮醫療保險定點醫療機構。這就意味著，那些持有醫保卡的病患有意愿前來就診了。郝艷玲特地定制了“醫保定點”的銅招牌，掛在醫院大門前的醒目位置。但是，“醫保定點”只帶來了城鎮居民和職工開藥的業務，相比醫院的經營開支，仍是杯水車薪。

在市屬醫院工作時，郝艷玲認識了一個“醫托”。此人名叫張秀，是年近六旬的婦女。她經常專門守候在醫院的掛號窗口附近，鬼鬼祟祟地接觸病患，試圖把對方拉到私人小診所就醫。一次，郝艷玲的親戚去掛號，張秀正要接觸，被郝艷玲呵斥。張秀哭哭啼啼說，這么做是生活所迫。郝艷玲見她講得真切，予以安慰。某濟醫院開張后，她曾請張秀幫忙拉客。但是，因某濟醫院地點偏遠，張秀沒起到多少作用。

后來，郝艷玲決定找“醫托”張秀幫忙，為某濟醫院拉來住院病患。她對張秀說：“每個前來住院的病人，我給你提成80元。”張秀問，真正的病人都到大醫院去住院，誰會跑到這么偏遠的地方住院治療呢？郝艷玲給出了“優惠”條件：但凡持有醫保卡的病患，都可以拉到某濟醫院住院。至于得什么病、拿什么藥、誰來體檢，都由病人“點單”。郝艷玲還強調，住院無須繳納其他雜費，出院的時候，醫院還會贈送每個住院人員價值400元的藥品或者300元現金，“由他們任意選擇”。為了方便患者，醫院還會安排車輛接送。

聞聽如此“優惠”，張秀決定“試試看”。于是，她輪換著到幾家市屬大醫院蹲守，以“免費住院，另有獎勵”為誘餌，遇到持有醫保卡就診的病人就“借一步說話”。有的病人說：“我只是感冒發燒，住院治療劃不來。”張秀給出解釋：醫院可以降低住院標準，只要掛個床位，人在不在無所謂。為了多拉一些業務，張秀還發動親友，四處尋找個人醫保賬戶已經超支，但當時并未生病的人，前往某濟醫院住院。

截至案發，張秀共計為某濟醫院拉了965人次假住院，其中假住院次數最多的“病人”達12次。

根據遼陽市醫療保障局的規定，各級醫院收治住院病人，須符合疑、難、急、重的標準，否則只能在門診觀察，不允許住院治療。為了讓醫生和職工密切配合，郝艷玲數次召開科室會議，屢屢強調：“為了醫院生存，也為了提高大家的經濟待遇，收治住院病人務必多多益善。”那么，張秀拉來持有醫保卡的“病人”后，某濟醫院是如何讓他們住院的呢？

首先是虛假描述，夸大病情。張秀拉來的“病人”，被統稱為“配合住院”人員。他們到了某濟醫院，無須掛號繳費，或由張秀直接帶到內科主任姜勇處，或自行向姜勇說“我是張秀的朋友”，姜勇就會“熱情”接待。“病人”按照張秀事先的叮囑口述，沒病說成有病，小病說成大病。姜勇既不觀察也不問診，直接按照“配合住院”人員的口述開出檢查單，叮囑對方到影像科“走流程”。

其次是偽造影像，簡化入住。影像科負責人華建平60多歲，原系鄉村衛生員。某濟醫院掛牌不久，他即應聘到影像科拍片子。2018年11月，郝艷玲考慮到華建平年齡較大，聘請了衛校畢業的李春在影像科做助手。在郝艷玲的指使下，他們對不到場拍片子的人員，使用已拍好的他人的片子偽造檢查報告單，或者直接出具虛假報告單，至姜勇處偽造住院手續。“配合住院”人員在影像科檢查后甚至不需要等待“報告”，可直接到張秀為其安排好的床位住院。

郝艷玲要求，“配合住院”人員白天在醫院住院，17時可自行離院回家，次日8時30分之前回到床位。這在實際執行中大打折扣，有的“配合住院”人員只須住院時到場，出院時拿400元藥物或300元現金走人。對他們來說，沒有花費分文，白撿了藥物或現金，討到了便宜。

最后是“陰陽處方”，價格虛高。為應付醫保局等單位檢查，某濟醫院為住院患者開具“陰陽處方”，并制作假病歷，每天為“配合住院”人員注射低價藥，且用量極少。在醫保報銷系統中錄入的處方單，則為昂貴藥物且使用量很大。兩種處方單均由醫護人員交到藥房，藥房人員再按實際用藥處方單開藥給護士站。醫院職工殷紅根據假處方單劃價（核算價格）后，送交收款處。職工倪杰在收款處負責收費、結算工作，由他向醫保系統中錄入。

通過這些欺詐手段，某濟醫院大幅增加了醫療收入。對于假住院的“病人”來說，本應由個人賬戶支出的費用，由醫保統籌基金負擔，他們由此領取了醫院返還的相應“酬勞”。

2018年下半年，遼陽市醫療保障局根據上級部署，會同有關部門開展打擊欺詐騙保的專項行動，通過大數據分析，發現某濟醫院存在欺詐騙保的重大線索。2019年1月，該局將獲得的線索移送公安機關偵查。同年5月29日，郝艷玲、張秀、姜勇、李春、倪杰、殷紅被警方抓獲歸案。2019年8月16日，華建平接到公安機關電話后主動投案。

經遼陽市宏偉區人民檢察院起訴，法院審理認定：2015年1月，某濟醫院被批準成為城鎮醫療保險定點醫療機構。此后，在郝艷玲唆使下，“醫托”張秀、內科主任姜勇、影像科醫生華建平、影像科職工李春、藥房職工殷紅、收款處職工倪杰等多人勾結，網羅大量城鎮職工及居民醫療保險參保人員，到某濟醫院虛假住院。他們在本人實際并未生病或雖患有一定疾病但不符合住院標準的情況下，通過降低住院標準、偽造病歷、虛報治療藥品等手段，騙取醫保基金291.37萬余元。

一審法院審理期間，張秀退出犯罪所得29360元，47880元被其消費掉，無法退還。姜勇、華建平、李春、倪杰、殷紅均辯解，只是為了能按時、足額拿到工資，沒有從中謀取非法利益的企圖。

2021年7月26日，遼陽市宏偉區人民法院作出一審判決：郝艷玲犯詐騙罪，判處有期徒刑12年6個月，并處罰金人民幣30萬元;張秀犯詐騙罪，判處有期徒刑5年6個月，并處罰金人民幣4萬元;姜勇、華建平、李春、倪杰、殷紅均犯詐騙罪，被判緩刑并處罰金;責令郝艷玲退賠遼陽市醫療保障局人民幣291.37萬元。追繳張秀剩余違法所得46880元。

郝艷玲、張秀不服一審判決，提出上訴。二審中，郝艷玲辯解，其主觀目的是為了經營醫院，原判量刑過重。張秀提出，只實施了招攬病人住院的行為，其他行為未參與，其主動繳納罰金，認罪悔罪，請求從輕處罰，適用緩刑。

2021年12月13日，遼寧省遼陽市中級人民法院終審裁定：駁回郝艷玲、張秀的上訴，維持原判。

套取醫保基金的行為被定性為“詐騙公私財物”，應當追究刑事責任。杜絕類似某濟醫院套取醫保基金的行為，需要不斷加大執法力度，提高違法成本，切斷騙保的利益鏈。同時，應完善醫保定點機構管理和退出機制，從制度上堵塞欺詐騙保的漏洞。

（文中除郝艷玲、張秀外，其余人名均為化名）

編輯：姚志剛 winter-yao@163.com