TAPP術(shù)和開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝治療中的應(yīng)用價(jià)值

王 剛，杜 強(qiáng)△，樊 林

1.西安市北方醫(yī)院普外科，陜西西安 710043；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，陜西西安 710061

腹股溝疝主要由腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)過薄弱區(qū)域向外突出形成，與遺傳因素、便秘史、長期咳嗽等因素有關(guān)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示隨著年齡的增長，腹股溝疝的發(fā)病率逐年升高，60歲以上患者發(fā)病率為1%～5%[2]。開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP術(shù))是目前常用的兩種術(shù)式，前者是通過將聚丙烯平片縫合至聯(lián)合腹股溝韌帶以達(dá)到加強(qiáng)后壁的術(shù)式；后者是利用腹腔鏡器械，通過后經(jīng)路所進(jìn)行的一種腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)[3]。有研究表明，在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，炎性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致疼痛的發(fā)生，還可能會(huì)對(duì)股靜脈血流速度造成影響，進(jìn)而引發(fā)靜脈血栓的形成[4]。膠原蛋白代謝失調(diào)被證實(shí)是腹股溝疝的主要發(fā)病機(jī)制之一，目前國內(nèi)已有研究證實(shí)TAPP術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)少等優(yōu)點(diǎn)[5]，但關(guān)于TAPP術(shù)對(duì)股靜脈血流、膠原蛋白代謝酶影響的研究仍較少見。基于此，本研究致力于探討兩種術(shù)式在腹股溝疝治療中的應(yīng)用價(jià)值，以期明確TAPP術(shù)式的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2020年11月西安市北方醫(yī)院診治的125例成人腹股溝疝患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合成人腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡均>40歲；(3)既往無下腹部手術(shù)史；(4)無手術(shù)禁忌證，可耐受麻醉；(5)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)股疝、復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝；(2)嚴(yán)重凝血功能障礙、心肺功能障礙；(3)合并嚴(yán)重前列腺增生；(4)合并惡性腫瘤。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對(duì)象分為A組(63例)和B組(62例)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 A組采用TPPA術(shù)。患者取平臥位，給予氣管插管全身麻醉。由臍孔穿刺放入12 mm穿刺鞘，充入二氧化碳?xì)怏w，使氣腹壓達(dá)到13～15 mm Hg，探查腹腔無損傷，另于腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5 mm套管作為觀察孔，探查腹腔并觀察疝情況，定位后于內(nèi)環(huán)口上緣約2 cm處切開腹膜，內(nèi)側(cè)至臍內(nèi)側(cè)韌帶，外側(cè)至髂前上棘，分離腹膜前間隙，外側(cè)游離至髂腰肌中部水平，分離腹壁下血管內(nèi)側(cè)間隙，經(jīng)恥骨膀胱間隙，顯露恥骨疏韌帶并越過恥骨聯(lián)合中線。分離疝囊，將斜疝疝囊與其后方的精索血管、輸精管分離至內(nèi)環(huán)口下方約6 cm，對(duì)于疝囊小或直疝患者，可整個(gè)剝離疝囊；對(duì)于疝囊較大或進(jìn)入陰囊患者，可橫斷疝囊。對(duì)于育齡期男性應(yīng)注意勿橫斷輸精管。將自粘連補(bǔ)片展平于腹膜前間隙，完全覆蓋恥骨肌孔區(qū)，關(guān)閉腹膜，創(chuàng)面給予徹底止血，排氣2 min后，注氣觀察補(bǔ)片放置情況，再次檢查術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血后，拔除穿刺套管，關(guān)氣撤鏡，解除氣腹，關(guān)閉腹直肌前鞘。

B組采用開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。患者取仰臥位，均采用硬膜外麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)腹股溝韌帶上長約5 cm的斜形切口，切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，分離腱膜下的腹股溝，上至聯(lián)合腱，下至腹股溝韌帶，內(nèi)至恥骨結(jié)節(jié)，游離精索，分離疝囊與精索，并明確疝的類型和大小。對(duì)于較小、中等的疝囊，可于高位游離結(jié)扎后回納至腹腔；較大疝囊可橫斷，近端游離高位后結(jié)扎，遠(yuǎn)端止血后曠置。切開患者腹橫筋膜，暴露腹膜和疝囊頸部，將聚丙烯網(wǎng)狀平片套于精索上，并平展于腹股溝管后壁，然后縫合，期間保持補(bǔ)片處于無張力狀態(tài)，徹底止血并縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。

1.3觀察指標(biāo) (1)股靜脈血流狀態(tài)：采用美國GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，設(shè)置探頭頻率為3.5 MHz，脈沖多普勒超聲測量股靜脈血流速度、血流量。檢查時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后。(2)疼痛情況：采用McGill疼痛問卷(SF-MPQ)[6]評(píng)估，其內(nèi)容包括疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)、疼痛視覺量表(VAS)和現(xiàn)時(shí)疼痛程度(PPI)，總分0～60分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。評(píng)估時(shí)間為術(shù)后1 d、7 d、14 d、1個(gè)月和3個(gè)月。(3)男性睪丸血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用彩色多普勒血流顯像技術(shù)檢測兩組中男性患者睪丸動(dòng)脈的收縮期峰流速(PSA)、舒張期流速(EDV)和阻力指數(shù)(RI)。于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月檢測。(4)男性生育功能：統(tǒng)計(jì)兩組中男性患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的精液量、精子密度和精子存活率。(5)膠原蛋白代謝酶：于手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患者基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-2、MMP-9及金屬蛋白酶組織抑制因子-2(TIMP-2)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者股靜脈血流狀態(tài)比較 術(shù)前兩組患者股靜脈血流速度和血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后A組患者股靜脈血流速度明顯快于B組，血流量明顯大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者股靜脈血流狀態(tài)比較

2.2兩組患者疼痛情況比較 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)A組患者疼痛評(píng)分均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛情況比較分)

2.3兩組男性患者睪丸血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者睪丸血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組患者PSA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后3個(gè)月A組患者EDV明顯快于B組，RI明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者睪丸血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4兩組患者生育功能比較 術(shù)前兩組患者精液量、精子密度和精子存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月A組患者精液量明顯大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組其余生育功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者生育功能比較

2.5兩組患者膠原蛋白代謝情況比較 兩組患者術(shù)前膠原蛋白代謝酶水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后A組患者M(jìn)MP-2、MMP-9水平明顯低于B組，TIMP-2水平明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者膠原蛋白代謝情況比較

3 討 論

腹股溝疝患者疝內(nèi)容物若為腸管，長時(shí)間受疝環(huán)的壓迫，會(huì)出現(xiàn)炎癥、水腫、滲出，致使腸管出現(xiàn)血運(yùn)障礙[7-8]。若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致腸穿孔、壞死及腹膜炎的發(fā)生。目前手術(shù)仍是腹股溝疝的主要治療方式，疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)展至今，已有一百多年的歷史，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疝修補(bǔ)術(shù)也在不斷更新、完善。無張力疝修補(bǔ)術(shù)作為臨床常用術(shù)式，因并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)被廣大學(xué)者所認(rèn)可。但有研究報(bào)道該術(shù)式術(shù)后疼痛發(fā)生率較高[9]，而TAPP術(shù)的出現(xiàn)，給外科醫(yī)生提供了一個(gè)新的腹股溝疝治療方式。

既往研究表明，疝修補(bǔ)術(shù)過程中可能會(huì)對(duì)股靜脈造成不同程度的損傷，從而導(dǎo)致股靜脈血流速度降低，致使下肢供血不足，嚴(yán)重者甚至發(fā)生靜脈血栓[10]。但目前臨床對(duì)于TAPP術(shù)和開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的研究尚缺乏關(guān)于對(duì)股靜脈影響的分析，本研究結(jié)果顯示術(shù)前兩組患者股靜脈血流速度和血流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后A組明顯快于/大于B組(P<0.05)，提示TAPP術(shù)對(duì)于股靜脈血流狀態(tài)的影響更小。分析其原因，開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)將平片與周圍堅(jiān)韌組織縫合的過程中會(huì)產(chǎn)生一定的張力，導(dǎo)致部分患者產(chǎn)生異物感，而其引起的異物巨細(xì)胞反應(yīng)會(huì)刺激并導(dǎo)致肌纖維母細(xì)胞的形成，增加膠原蛋白生成，進(jìn)而對(duì)股靜脈的生理性擴(kuò)張產(chǎn)生壓迫[11]。而TAPP術(shù)是在股環(huán)上的腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ)，可較好地維持股管、股環(huán)的正常生理狀態(tài)，從而避免對(duì)股靜脈造成壓迫。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后患者長期存在的腹股溝區(qū)疼痛和不適感一直是臨床關(guān)注重點(diǎn)。臨床試驗(yàn)表明，多數(shù)患者行開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后仍存在不同程度的疼痛感，嚴(yán)重者甚至妨礙正常工作和生活[12]。但TAPP術(shù)的應(yīng)用可大大減輕術(shù)后疼痛程度。嚴(yán)輝弟等[13]發(fā)現(xiàn)TAPP術(shù)后患者腹股溝區(qū)疼痛和不適程度明顯低于開放式手術(shù)。本研究也顯示術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)A組患者疼痛評(píng)分均明顯低于B組(P<0.05)，這與上述研究結(jié)果是一致的。筆者認(rèn)為主要原因可能與術(shù)中對(duì)髂腹下神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的意外損傷有關(guān)，TAPP術(shù)可避免對(duì)“疼痛三角”的分離，其次該術(shù)式并未對(duì)腹壁層次造成較大破壞，不需要解剖腹股溝管，補(bǔ)片放置位置也無重要血管和神經(jīng)分布，腹腔鏡的應(yīng)用也可為術(shù)者提供更為清晰的術(shù)野，從而可減少術(shù)中誤縫神經(jīng)引發(fā)的疼痛。補(bǔ)片在置入人體后會(huì)因瘢痕化與人體腹壁組織粘連緊密，以達(dá)到增加腹壁強(qiáng)度、減少復(fù)發(fā)的作用。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片在瘢痕化的過程中可能會(huì)對(duì)精索結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響男性生殖系統(tǒng)[14]。TAPP術(shù)是否會(huì)對(duì)男性患者生育功能造成影響，還有待論證。本研究針對(duì)男性患者睪丸血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和精液參數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月兩組患者PSA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組患者EDV快于B組，精液量明顯大于B組，RI明顯低于B組(P<0.05)，提示相比于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，TAPP術(shù)對(duì)男性患者生殖功能的影響更小。筆者考慮其原因可能是TAPP術(shù)針對(duì)疝囊大小對(duì)其進(jìn)行游離，促使精索腹壁化，可降低對(duì)精索及其血管的影響；同時(shí)其操作在腹膜前間隙完成，相對(duì)開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)精索影響更小，因此對(duì)男性生殖功能影響也更小[15]。

腹股溝疝的形成與腹橫筋膜薄弱相關(guān)，膠原蛋白作為結(jié)締組織的基本構(gòu)架之一，其含量降低是導(dǎo)致腹壁機(jī)械穩(wěn)定性降低并誘發(fā)腹股溝疝的主要原因之一[16]。MMP-2、MMP-9及TIMP-2均在膠原蛋白合成、分解中起到重要作用，本研究結(jié)果顯示術(shù)后A組患者M(jìn)MP-2、MMP-9水平明顯低于B組，TIMP-2水平明顯高于B組，提示TAPP術(shù)可改善膠原蛋白酶水平，促進(jìn)腹壁薄弱組織的修復(fù)，其原因可能與該術(shù)式可較好地修補(bǔ)腹壁缺損或薄弱處，增強(qiáng)腹股溝管前壁支撐力有關(guān)。筆者通過手術(shù)總結(jié)出TAPP術(shù)的特點(diǎn)：切口小，具有美容效果，在腹膜前間隙操作，不需要廣泛分離皮下及肌肉組織，可避免對(duì)神經(jīng)、精索或血管等結(jié)構(gòu)的損傷；同時(shí)腹腔鏡下解剖清晰，可通過清晰的解剖識(shí)別手術(shù)位置。但針對(duì)老年患者或全身麻醉不能耐受的患者，TAPP術(shù)的應(yīng)用仍較為局限，故該術(shù)式仍不能完全替代開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。

綜上所述，相比于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，TAPP術(shù)應(yīng)用于成人腹股溝疝優(yōu)勢更大，一方面對(duì)于患者股靜脈血流狀態(tài)和男性生殖功能影響更小，另一方面可減輕術(shù)后疼痛。但本研究入選病例排除了復(fù)發(fā)疝等類型，同時(shí)未對(duì)兩種術(shù)式的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行分析，故對(duì)于TAPP術(shù)在臨床的全面應(yīng)用仍有待于獲取進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持。