眼底激光聯(lián)合雷珠單抗對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變及靜脈阻塞引起黃斑水腫患者視力情況的影響研究

徐 冰，史喜紅，白 雪

1.三原眼科醫(yī)院眼科，陜西咸陽(yáng) 713800；2.陜西省延安市人民醫(yī)院眼科，陜西延安 716000

作為臨床常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管性疾病，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)及視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)主要指的是視網(wǎng)膜靜脈系統(tǒng)被血栓阻塞產(chǎn)生的病變，在老年群體中有較高的發(fā)病率，臨床表現(xiàn)為不同程度視網(wǎng)膜血流灌注降低、視網(wǎng)膜出血等，多數(shù)患者合并繼發(fā)黃斑水腫，是導(dǎo)致患者視力降低的主要因素[1]。臨床針對(duì)DR及RVO多采用眼底激光治療，其利用激光光凝技術(shù)有效抑制血管再生，在緩解黃斑水腫方面具有一定的效果，但單一治療方案效果達(dá)不到預(yù)期，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。近年來(lái)，雷珠單抗被應(yīng)用于DR及RVO治療中，為探究其聯(lián)合眼底激光的治療效果，本研究以2017年1月至2021年1月三原眼科醫(yī)院收治的DR及RVO患者為研究對(duì)象，比較眼底激光聯(lián)合雷珠單抗與單純眼底激光治療患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2021年1月三原眼科醫(yī)院收治的DR及RVO患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查及熒光素眼底血管造影術(shù)檢查確診為DR及RVO[3]；(2)患者無(wú)溝通障礙；(3)患者年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；(2)合并精神異常、心理障礙或意識(shí)喪失；(3)合并眼科感染性疾病；(4)對(duì)治療方案不耐受或?qū)Ρ狙芯恐兴盟幬镞^(guò)敏；(5)合并血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病；(6)合并其他類(lèi)型眼科疾病；(7)不配合研究或中途退出本研究。按照信封法將所有研究對(duì)象分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例。觀察組中男21例，女19例；年齡43～78歲，平均(63.63±5.32)歲；病程1個(gè)月至2年，平均(6.55±0.36)月。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡42～79歲，平均(63.53±5.39)歲；病程2個(gè)月至2年，平均(6.53±0.31)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均自愿加入本研究，并簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)三原眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2方法 對(duì)照組給予單純眼底激光治療。術(shù)前給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液[參天制藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180051，規(guī)格：10 mL]散瞳處理，1滴/次，5 min后再滴1次，局部行鹽酸奧布卡因滴眼液[參天制藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160094，規(guī)格：20 mL:80 mg]麻醉。選擇法國(guó)光太VITRA激光治療儀(北京高視遠(yuǎn)望科技有限公司)治療，設(shè)置工作參數(shù)ON為0.1 ms，間隔時(shí)間調(diào)整為1 ms，負(fù)載率以15%為宜。光斑直徑以100 μm為宜，在黃斑外對(duì)閾能量進(jìn)行測(cè)定，選擇黃斑中心凹1 PD范圍外光凝，激光治療應(yīng)注意避開(kāi)乳頭束。針對(duì)非增殖期患者采用局部視網(wǎng)膜光凝治療模式，光斑直徑調(diào)整為200～300 μm，曝光參數(shù)為0.2 s。增殖期患者選擇全視網(wǎng)膜光凝治療，嚴(yán)重增殖期患者完成眼底激光光凝治療后，根據(jù)黃斑水腫程度實(shí)施黃斑格柵光凝治療。激光治療每1周1次，共治療4次。治療后給予左氧氟沙星[參天制藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150106，規(guī)格：5 mL∶24.4 mg]滴眼，防止感染。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用雷珠單抗(瑞士Novartis Pharma Stein AG，國(guó)藥準(zhǔn)字S20170003，規(guī)格：10 mg/mL,每瓶裝量0.20 mL，1瓶/盒)玻璃體腔注射。完成激光治療后當(dāng)天，于玻璃體腔注射雷珠單抗，指導(dǎo)患者保持仰臥位，實(shí)施表面麻醉，采用復(fù)方托吡卡胺實(shí)施散瞳處理，常規(guī)消毒鋪巾后，依次完成貼膜、開(kāi)瞼，對(duì)結(jié)膜囊予以妥布霉素稀釋液沖洗。在與顳上方角膜緣相距4.0 mm位置進(jìn)針，將雷珠單抗注射液注入，以0.05 mL為宜。完成注射后用濕棉簽進(jìn)行1 min按壓，分別于治療后1、2個(gè)月再次注射。

1.3觀察指標(biāo) 隨訪并記錄患者癥狀消失時(shí)間，評(píng)估治療前后最佳矯正視力(BCVA)及黃斑中心凹厚度(CMT)，對(duì)患者視力改善情況進(jìn)行療效評(píng)估。(1)記錄癥狀包括眼底出血吸收、滲出吸收及黃斑水腫。(2)嚴(yán)格按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表對(duì)BCVA進(jìn)行測(cè)量，保持檢測(cè)距離為4 m，對(duì)患者看到的最大字母?jìng)€(gè)數(shù)進(jìn)行記錄。采用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)對(duì)CMT進(jìn)行測(cè)量。(3)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：視力矯正評(píng)估參照標(biāo)準(zhǔn)視力表5分法，①視力提高，經(jīng)過(guò)治療患者視力提高2行或以上；②視力穩(wěn)定，治療后對(duì)患者視力水平進(jìn)行復(fù)查顯示波動(dòng)幅度較小，改善不明顯；③視力降低，患者視力復(fù)查顯示降低2行或以上[4]。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較 觀察組眼底出血吸收時(shí)間、滲出吸收時(shí)間、黃斑水腫改善時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較周)

2.2兩組治療前后BCVA、CMT比較 治療前，兩組BCVA、CMT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組BCVA、CMT較治療前均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組BCVA明顯優(yōu)于對(duì)照組，CMT明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后BCVA、CMT比較

2.3兩組視力改善情況比較 觀察組視力提高患者比例明顯大于對(duì)照組，視力下降患者比例明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組視力穩(wěn)定患者比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組視力改善情況比較[n(%)]

3 討 論

DR及RVO均為眼科常見(jiàn)視網(wǎng)膜血管病變，是導(dǎo)致患者視力下降的主要因素。DR合并RVO發(fā)病率高，兩者一般為先后發(fā)病，部分為同時(shí)發(fā)病，主要臨床特點(diǎn)為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，考慮與糖尿病引起的全身血管受損有關(guān)[5]。隨著DR病情進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，RVO則會(huì)導(dǎo)致黃斑區(qū)毛細(xì)血管產(chǎn)生阻塞，阻礙小靜脈回流，損傷到毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成黃斑水腫，弱化光感受器細(xì)胞功能，引起視力降低。臨床強(qiáng)調(diào)針對(duì)DR及RVO患者應(yīng)以控制黃斑水腫癥狀、改善視力為主，以最大程度改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

眼底激光治療利用光凝對(duì)視網(wǎng)膜耗氧細(xì)胞起到破壞作用，降低視網(wǎng)膜厚度，便于脈絡(luò)膜血供順利進(jìn)入視網(wǎng)膜，保證視網(wǎng)膜養(yǎng)分供應(yīng)，封閉擴(kuò)張毛細(xì)血管，減少微血管瘤滲漏，能夠?qū)σ暰W(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用，有利于加快水腫消退。不僅如此，激光光凝被視網(wǎng)膜色素上皮吸收后，會(huì)對(duì)鄰近高氧依賴(lài)光感受器產(chǎn)生破壞作用，使內(nèi)層視網(wǎng)膜血液供應(yīng)增加，改善病區(qū)內(nèi)層缺氧[6-7]。然而，激光治療也存在一定的局限性，會(huì)影響到周邊視野，引起視力短暫性下降，且對(duì)視網(wǎng)膜血管通透性異常無(wú)效，效果不甚理想。隨著臨床對(duì)DR及RVO病理機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷加深，其治療也取得了一定的進(jìn)展。本研究中對(duì)觀察組采用眼底激光聯(lián)合雷珠單抗治療，取得了較好的效果。作為一種鼠抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)單克隆抗體，雷珠單抗通過(guò)視網(wǎng)膜進(jìn)入病灶后，能夠有效抑制相關(guān)VEGF受體，進(jìn)而對(duì)血管滲漏產(chǎn)生抑制，在緩解臨床癥狀、改善患者癥狀方面有著突出的效果[8]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組在各項(xiàng)癥狀改善方面用時(shí)更短，體現(xiàn)了眼底激光聯(lián)合雷珠單抗治療方案在促進(jìn)癥狀緩解方面的作用。采用玻璃體腔注射雷珠單抗的方式能夠減少對(duì)血-眼屏障的影響，對(duì)VEGF-A受體進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間封閉，緩解血管閉塞，降低黃斑水腫厚度[9-10]。本研究隨訪結(jié)果顯示，觀察組BCVA、CMT改善更明顯，提示應(yīng)用眼底激光聯(lián)合雷珠單抗治療方案患者獲益更大，患者癥狀改善更明顯。本研究中觀察組視力提高患者比例大于對(duì)照組，療效可靠。但本研究也存在一定缺陷，研究例數(shù)較少，且觀察指標(biāo)較少。為進(jìn)一步探討眼底激光聯(lián)合雷珠單抗治療DR及RVO的作用機(jī)制及效果，為臨床診治提供參考，今后的研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并增加觀察指標(biāo)。

綜上所述，眼底激光聯(lián)合雷珠單抗應(yīng)用于DR及RVO治療，較單純眼底激光治療使患者獲益更大，在改善患者視力及CMT方面優(yōu)勢(shì)明顯，效果可靠，值得臨床推廣。