糖尿病視網膜病變患者血清Klotho、NEP、Vaspin水平的改變及臨床意義*

萬 方，孟新丹，彭 鏡△

1.重慶大學附屬三峽醫院眼科，重慶 404000；2.重慶市萬州區愛爾眼科醫院眼科，重慶 404000

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病微血管病變的常見類型，是以視網膜微循環障礙異常為主要病理特征的致盲性眼病[1]。據報道，糖尿病患者失明風險是非糖尿病人群的25倍，嚴重影響著患者的生活質量[2]。Klotho為成纖維細胞生長因子23結合蛋白，具有抗炎、抗氧化應激、保持血管擴張等作用。研究發現，Klotho表達水平與糖尿病心肌病的發生、發展有關，是糖尿病患者發生心肌病的保護因素[3]。腦啡肽酶(NEP)是一種依賴鋅的金屬內肽酶，可通過降解血管緊張素、內皮素、P物質等生物活性肽，從而影響血管內皮功能，抑制 NEP可減緩糖尿病腎病病情的發展[4-5]。脂肪特異性絲氨酸蛋白酶抑制劑(Vaspin)是內臟脂肪組織分泌的新型脂肪因子，與胰島素增敏、抗炎及脂代謝紊亂等有關。目前，關于聯合檢測血清Klotho、NEP、Vaspin在DR發生中的報道較少。為提高預測DR發生的特異度，從而減緩DR患者病情進展及防止不良預后的發生，本研究通過檢測Klotho、NEP、Vaspin在DR患者血清表達水平，探討其臨床意義，為DR防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年12月在重慶大學附屬三峽醫院(以下稱“該院”)眼科接受治療的180例2型糖尿病患者作為研究對象，根據患者有無視網膜病變分為DR組(n=106)與非糖尿病視網膜病變(nDR)組(n=74)。DR組患者男57例，女49例；平均年齡(56.82±10.13)歲；平均體質量指數(BMI)為(24.91±2.06)kg/m2；有吸煙史51例，有飲酒史40例。nDR組患者男40例，女34例；平均年齡(56.34±9.20)歲；平均BMI為(24.75±1.83)kg/m2；有吸煙史36例，有飲酒史31例。同期，另選取該院體檢健康志愿者60例作為對照組，其中男30例，女30例；平均年齡(55.91±8.76)歲；平均BMI(24.25±1.71)kg/m2；有吸煙史28例，有飲酒史24例。3組受試者的年齡、性別、BMI等一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過該院醫學倫理委員會審核批準。

1.2納入和排除標準 納入標準：(1)所有患者均符合糖尿病的診斷標準[6]；(2)DR患者均符合中華醫學會眼科學會眼底病學組制定的DR診斷標準[7]，并經眼底鏡檢查和眼底熒光血管造影確診；(3)年齡>18歲；(4)臨床資料完整；(5)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)1型糖尿病、妊娠期糖尿病等其他類型糖尿病；(2)惡性腫瘤患者；(3)嚴重心、肝、腎等功能不全者；(4)急慢性感染患者；(5)自身免疫性疾病及造血系統疾病患者；(6)合并青光眼、白內障等其他眼部疾病患者；(7)妊娠及哺乳期女性。

1.3方法

1.3.1血清Klotho、NEP、Vaspin檢測 采集入院者24 h內空腹靜脈血5 mL，常規離心、分離血清，置于-70 ℃冰箱待測。Klotho試劑盒、NEP試劑盒為上海酶聯免疫生物有限公司產品，Vaspin試劑盒為上海酶研生物科技有限公司產品。用酶聯免疫吸附法測定，嚴格按試劑說明書操作進行，Thermo酶標儀(Multiskan Fc)為北京益奧柏科貿有限公司產品。

1.3.2臨床資料收集 收集糖尿病患者臨床資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、糖尿病病程、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)等。

1.3.3DR分期及預后隨訪 根據2002年國際臨床DR分期標準[8]將所有DR患者分為非增殖性視網膜病變組(nPDR組，n=66)和增殖性視網膜病變組(PDR組，n=40)。進行1年隨訪，評估患者的視力殘疾情況，分為視力殘疾組(n=23)與無視力殘疾組(n=83)。視力殘疾診斷標準：優眼最佳視力<0.3或視野半徑<10[1]，用標準對數遠視力表。

2 結 果

2.13組研究對象血清Klotho、NEP、Vaspin的變化 與對照組比較，DR組血清Klotho水平明顯降低(P<0.05)，NEP和Vaspin水平明顯升高(P<0.05)； 進一步觀察DR組和nDR組發現，與nDR組比較，DR組血清Klotho水平明顯降低(P<0.05)，NEP和Vaspin水平明顯升高(P<0.05)。見表1。

表1 3組間血清Klotho、NEP、Vaspin水平比較

2.2PDR組、nPDR組患者血清Klotho、NEP、Vaspin水平比較 與nPDR組比較，PDR組血清Klotho水平明顯降低(P<0.05)，NEP和Vaspin水平明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組DR患者血清Klotho、NEP、Vaspin水平比較

2.3血清Klotho、NEP、Vaspin檢測對糖尿病中DR發生的預測價值 ROC曲線結果顯示，血清Klotho、NEP、Vaspin預測DR發生的曲線下面積(AUC)分別為0.714、0.761、0.810，靈敏度為0.751、0.770、0.786，特異度為0.771、0.689、0.724。見圖1。

圖1 血清Klotho、NEP、Vaspin預測糖尿病患者DR發生的ROC曲線

2.4DR發生的影響因素分析 COX多因素回歸分析顯示，糖尿病病程、HbA1c、HOMA-IR及血清Klotho、NEP、Vaspin是DR發生的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 DR發生的影響因素分析

2.5視力殘疾組與無視力殘疾組血清Klotho、NEP、Vaspin水平的比較 與無視力殘疾組比較，視力殘疾組血清Klotho水平明顯降低(P<0.05)，NEP和Vaspin水平明顯升高(P<0.05)。見表4。

表4 無視力殘疾組和視力殘疾組患者血清Klotho、NEP、Vaspin水平的比較

2.6血清Klotho、NEP、Vaspin預測DR患者視力殘疾發生的價值 ROC曲線結果顯示，血清Klotho、NEP、Vaspin檢測預測DR患者視力殘疾的AUC分別為0.760、0.798、0.817，見圖2。

圖2 血清Klotho、NEP、Vaspin預測DR患者視力殘疾的ROC曲線

3 討 論

DR是糖尿病常見眼部并發癥之一，表現為視力減退、視物變形和閃光感等癥狀，若不能及時采取有效的治療，將導致患者的視力嚴重受損，其已成為人類最主要的致盲因素之一[9]。據報道，有20%～40%的糖尿病患者可并發DR，其中約8%的患者會喪失視力[10]。而近年來，隨著人們生活方式改變及飲食習慣改變，糖尿病發病率呈逐年增加趨勢，DR致盲人數也逐漸增加，嚴重影響著患者的身體健康及生存預后。因此，盡早預測及干預DR發生，及時采取合理治療措施，對改善患者預后狀態有重要臨床意義。

研究發現，高血糖、炎癥反應、脂代謝紊亂、氧化應激反應、新生血管生成、動脈粥樣硬化等因素與DR的發生、發展密切相關[11]。Klotho是一種單次跨膜蛋白，具有抗炎、抗氧化、抗動脈粥樣硬化、促進血管新生、保護血管內皮及Wnt信號轉導等作用。Klotho蛋白也可增加胰腺β細胞數量、胰島素儲存和分泌水平，使血清胰島素水平升高，維持機體糖代謝平衡，而Klotho蛋白表達降低與DM發生密切相關[12]。Klotho蛋白可參與PI3K-Akt/內皮型一氧化氮合酶信號轉導通路來抵抗體內氧化應激，其通過激活PI3K-Akt信號通路，抑制軟脂酸誘導的細胞凋亡，來延緩糖尿病微血管病變進展[13]。丁浩等[14]報道顯示，血清Klotho 蛋白水平與糖尿病患者大血管病變發生密切相關，是大血管病變的獨立預測因子。本研究結果顯示，DR組血清Klotho水平低于nDR組及對照組，nDR組血清Klotho水平低于對照組，PDR組血清Klotho水平低于nPDR組，說明Klotho降低與DR的發生、發展密切相關。這可能與患者處于病理狀態下，可導致血管內皮細胞發生一定損傷，使體內NO生成減少，從而使Klotho水平降低，進一步加重患者病情，與報道[15]一致。

NEP是一種完整的膜結合金屬肽酶，相對分子質量為90×103，其在心血管調節、免疫反應、細胞增殖、胎兒發育等方面發揮著重要作用。同時，NEP也與機體胰島素抵抗、血壓和脂質代謝調節有關，并在肥胖癥和糖尿病的發展中起著重要作用。腎素-血管緊張素系統的激活可導致炎癥、血管重塑和氧化損傷，DR發生與眼內局部 RAS 的激活密切相關[16]。而抑制NEP表達可抑制腎素-血管緊張素系統激活，減輕其對血管內皮細胞的氧化損傷，從而對微血管有保護作用，延緩DR病情進展[17]。本研究發現，DR組血清NEP水平高于nDR組、對照組，PDR組血清NEP水平高于nPDR組，提示NEP表達升高可加速DR患者病情發展。張校康等[18]報道，在DR患者中，血清NEP隨著患者病情加重逐漸升高，說明NEP參與糖尿病視網膜病變的發生、發展。

Vaspin是一種新型的脂肪因子，其可參與動脈粥樣硬化進程、糖代謝紊亂的發生，增加胰島素敏感性及免疫反應等，并在內皮功能障礙和炎癥反應中起到重要作用。Vaspin在血糖代謝過程中發揮重要作用，其可能通過抑制肝糖原輸出途徑或增加肝細胞胰島素信號傳導系統中的細胞因子來維持β細胞生長、增殖與存活，從而調節胰島素的合成與分泌，維持血糖水平[19]。王然等[20]報道，與健康對照組相比，糖尿病患者血清Vaspin水平明顯升高，說明血清Vaspin變化與糖尿病發生密切相關。Vaspin通過調節多種信號通路參與炎癥反應，使機體活性氧產生增多，加劇內皮功能紊亂及障礙，導致糖尿病血管病變的發生、發展。研究表明：血清Vaspin水平與糖尿病腎病患者病情嚴重程度密切相關，并隨患者病情加重其血清水平逐漸升高[21]。YANG等[22]研究發現，較高血清Vaspin水平與糖尿病患者DR發生密切相關，血清Vaspin是DR的重要預測因子。本研究也發現，DR組血清Vaspin水平明顯高于nDR組、對照組，其血清Vaspin水平隨患者病情加重逐漸升高，與既往報道[21-22]相似。

研究表明，血清NEP水平升高可促進糖尿病患者DR的發生、發展，并對DR病情進展有較高預測價值[23]。本研究發現，血清Klotho水平降低，血清NEP、Vaspin水平升高是糖尿病患者DR發生的重要危險因素，提示Klotho水平降低，NEP、Vaspin水平升高可促進DR發生、進展，與既往報道[15,22-23]一致，說明入院時檢測糖尿病患者血清Klotho、NEP及Vaspin水平變化，可盡早了解患者DR發生，及時采取有效干預措施，以減緩患者病情發展。本研究還發現：與無視力殘疾者比較，視力殘疾者血清Klotho水平明顯降低，NEP和Vaspin水平明顯增高，血清Klotho、NEP、Vaspin預測DR患者視力殘疾的AUC均大于0.5，說明血清Klotho、NEP、Vaspin水平變化對DR患者的視力殘疾發生有一定預測價值。但是，本研究是單中心研究，且選取的樣本量較少，今后尚需多中心、大樣本量和前瞻性隊列研究加以驗證。

綜上所述，DR患者血清Klotho水平明顯降低，NEP和Vaspin水平明顯升高。血清Klotho、NEP、Vaspin水平是DR發生的獨立影響因素，檢測血清NEP、Vaspin、Klotho水平對預測DR患者視力殘疾發生有一定參考價值，也為糖尿病患者選擇治療方案、減少或延緩DR發生、特別是減少或延緩視力殘疾的發生提供理論依據。