血清抑瘤素M、腱糖蛋白-C水平與2型糖尿病合并急性冠脈綜合征的關(guān)系研究*

王 科，王 琰，張陳光，張向陽，陳旭巖

清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院急診科，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,北京 102200

2型糖尿病(T2DM)是中老年人常見病，主要特征為高血糖，常見影響因素為超體質(zhì)量或肥胖、遺傳、人口老齡化等[1]。研究表明，T2DM患者發(fā)生急性冠脈綜合征(ACS)風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。ACS通常因不穩(wěn)定斑塊破裂引起血栓形成致冠脈血管完全/不完全閉塞，從而誘發(fā)心肌缺血，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素[3]。目前，臨床對(duì)于T2DM患者發(fā)生ACS機(jī)制尚未完全明確，仍尋求可靠的生物學(xué)指標(biāo)，為臨床治療提供依據(jù)。有研究表明T2DM患者能誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體處于炎癥狀態(tài)，并誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞生成大量黏附因子，損害內(nèi)皮功能，增加ACS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)抑瘤素M(OSM)是白細(xì)胞介素-6(IL-6)蛋白超家族的成員之一，可通過機(jī)體炎癥介質(zhì)分泌而生成，對(duì)膽固醇代謝、巨噬細(xì)胞分化有調(diào)節(jié)作用，可能參與了炎癥進(jìn)展、血脂代謝異常過程[5]。腱糖蛋白-C(TN-C)在T2DM創(chuàng)傷疾病、炎癥組織中存在表達(dá)，而健康者血清中TN-C水平較低，當(dāng)T2DM患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)TN-C表達(dá)增高[6]。為進(jìn)一步明確OSM、TN-C是否參與了T2DM合并ACS發(fā)病過程，本研究納入80例T2DM合并ACS患者進(jìn)行研究，為其臨床干預(yù)提供思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年6月至2020年6月收治的T2DM合并ACS患者80例作為合并組，同時(shí)納入同期收治的單純T2DM、ACS患者60例作為T2DM組、ACS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)T2DM組滿足文獻(xiàn)[7]的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后接受冠脈造影、心電圖檢查，確定無冠脈病變；(2)ACS組滿足文獻(xiàn)[8]的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠脈造影、心電圖檢查，至少可見1支血管狹窄≥50%(3)合并組接受冠脈造影、心電圖檢查，滿足T2DM與ACS上述相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)精神狀態(tài)、認(rèn)知功能正常；(5)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠與哺乳期女性；(2)合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、腫瘤、感染等疾病；(3)既往有冠脈支架植入史；(4)因腎、肝等臟器病變引起生命體征不穩(wěn)；(5)合并其他T2DM并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等；(6)血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病。收集各組臨床資料，各組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史占比、吸煙史占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ACS組、合并組高血壓病史占比高于T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組臨床資料比較

1.2檢測(cè)方法 收集各組冠狀動(dòng)脈狹窄程度(Gensini)積分[9]、血糖指標(biāo)[空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)]、血脂指標(biāo)[總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)]、胰島素指標(biāo)[空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)]、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、OSM、TN-CACS組、合并組在入院后即刻抽血檢測(cè)血清CK、CK-MB、cTnI水平，其余指標(biāo)于入院后第2天進(jìn)行檢測(cè)；T2DM組就診當(dāng)日采血并進(jìn)行各指標(biāo)檢測(cè)。Gensini積分為冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分，狹窄程度1%～<25%，評(píng)分為1分；狹窄程度25%～<50%，評(píng)分為2分；狹窄程度50%～<75%，評(píng)分為4分；狹窄程度75%～<90%，評(píng)分為8分，狹窄程度90%～<99%，評(píng)分為16分；狹窄程度≥99%，評(píng)分為32分。

(1)血糖指標(biāo)、胰島素指標(biāo)檢測(cè)：受試者各組采集靜脈血2 mL，F(xiàn)PG(參考范圍：3.9～6.1 mmol/L)采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定，HbA1c(參考范圍：4%～6%)經(jīng)LD-500全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀由深圳市雷諾華科技實(shí)業(yè)有限公司提供)測(cè)定，F(xiàn)INS(參考范圍：5～20 μIU/mL)經(jīng)雙抗夾心法檢測(cè)，配套試劑均由上海江萊生物科技有限公司提供。HOMA-IR(參考范圍：HOMA-IR<2.69)=FPG×FINS/22.5。(2)血脂指標(biāo)及血清OSM、TN-C檢測(cè)：各組采集空腹肘靜脈血5 mL，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min，分離血清，分裝于兩管，一管用于檢測(cè)血脂指標(biāo)，另一管用于檢測(cè)血清OSM、TN-C水平，存放至-70 ℃冰箱內(nèi)待測(cè)。各組經(jīng)BM6010/C全自動(dòng)生化分析儀(由日本希森美康集團(tuán)提供)測(cè)定血清TC(參考范圍：TC<5.2 mmol/L)、HDL-C(參考范圍：HDL-C>1.0 mmol/L)、LDL-C(參考范圍：LDL-C<3.4 mmol/L)及TG(參考范圍：TG<1.70 mmol/L)水平。OSM、TN-C檢測(cè)：各組采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，配套試劑購自北京華夏雄風(fēng)科技有限公司。(3)CK、CK-MB、cTnI檢測(cè)：各組采集3 mL空腹肘靜脈血，離心方式同上，利用酶聯(lián)免疫抑制法測(cè)定血清CK(參考范圍：18.0～198.0 U/L)、CK-MB(參考范圍：0～18 U/L)、cTnI(參考范圍：cTnI<0.3 μg/L)水平，配套試劑由浙江伊利康生物技術(shù)有限公司提供，上述操作均按試劑說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1各組血清OSM、TN-C水平比較 合并組血清OSM、TN-C水平高于T2DM組、ACS組，T2DM組血清OSM水平高于ACS組，但血清TN-C水平低于ACS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組血清OSM、TN-C水平比較

2.23組各指標(biāo)水平比較 合并組FPG、HbA1c、TC、LDL-C、FINS、HOMA-IR、CK、CK-MB、cTnI水平均高于ACS組，合并組TC、LDL-C、CK、CK-MB、cTnI水平高于T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ACS組TC、LDL-C、CK、CK-MB水平高于T2DM組，而FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR水平低于T2DM組，合并組Gensini積分高于ACS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組各指標(biāo)水平比較

續(xù)表3 3組各指標(biāo)水平比較

2.3T2DM合并ACS患者血清OSM、TN-C水平與其他指標(biāo)相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson線性相關(guān)分析提示，血清OSM、TN-C水平與TC、LDL-C、CK、CK-MB、cTnI、Gensini積分呈正相關(guān)(P<0.05)，二者與其他指標(biāo)無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表4。

表4 T2DM合并ACS患者血清OSM、TN-C水平與其他指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4影響T2DM患者發(fā)生ACS的Logistic多因素回歸分析 建立非條件Logistic回歸模型，以T2DM患者是否發(fā)生ACS為因變量賦值1=發(fā)生(ACS組樣本)，0=否(T2DM組樣本)。以前述單因素分析中P<0.10的指標(biāo)/因素為自變量，TC、LDL-C、CK、CK-MB、OSM、TN-C賦值以合并組和T2DM組間的均值為界。為提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰，連續(xù)數(shù)值指標(biāo)參考兩組均值或臨床經(jīng)驗(yàn)值進(jìn)行分段(分層)，各變量賦值見表5。回歸過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結(jié)果：高血壓史、TC≥3.55 mmol/L、LDL-C≥2.21 mmol/L、CK≥179.88 U/L、CK-MB≥47.12 U/L、cTnI≥1.25 μg/L、OSM≥26.52 pg/mL、TN-C≥10.92 ng/mL是T2DM患者發(fā)生ACS的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響T2DM患者發(fā)生ACS的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

T2DM是引起動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的重要因素，胰島素抵抗及血糖增高可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化加速發(fā)展，增加ACS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。T2DM引起動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的機(jī)制比較復(fù)雜，主要因持續(xù)高血糖狀態(tài)誘發(fā)脂代謝紊亂，促使脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致機(jī)體呈微炎癥狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成[11]。目前，臨床尚缺乏可靠指標(biāo)評(píng)估T2DM合并ACS的進(jìn)展情況，在改善預(yù)后方面未能取得較大突破，仍需尋求理想標(biāo)記物為臨床診療提供依據(jù)。研究表明瘦素、網(wǎng)膜素、IL-6、脂聯(lián)素等可能作用于胰島素通路，參與T2DM并發(fā)癥進(jìn)展[12]。OSM是IL-6超家族的一員，可通過活化T細(xì)胞發(fā)揮促炎作用，具備多種生物學(xué)功能，例如刺激造血、調(diào)節(jié)膽固醇代謝、加速巨噬細(xì)胞分化等，它對(duì)絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶磷酸化有抑制作用，從而對(duì)葡萄糖激酶活性進(jìn)行調(diào)節(jié)，促使葡萄糖分解，導(dǎo)致糖原合成出現(xiàn)異常，降低葡萄糖利用率，誘發(fā)胰島素抵抗[13]。胰島素抵抗與T2DM發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)，OSM可能通過誘導(dǎo)胰島素抵抗參與T2DM進(jìn)展，而炎癥與ACS發(fā)生有關(guān)[14]，考慮到OSM具有促炎作用，臨床有必要進(jìn)一步分析OSM是否通過促炎介質(zhì)參與ACS發(fā)生過程。另有研究認(rèn)為機(jī)體在高糖狀態(tài)下，可導(dǎo)致Toll樣受體4(TLR4)表達(dá)上調(diào)，并伴有各類促炎介質(zhì)釋放，例如IL-6、腫瘤壞死因子-α等，而TN-C是介導(dǎo)TLR4產(chǎn)生促炎介質(zhì)的內(nèi)激活劑，其異常表達(dá)能增加T2DM并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[15]。此外，TN-C還可能通過將TLR4激活，介導(dǎo)與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)因子的釋放，促進(jìn)ACS發(fā)生[16]。臨床可以考慮分析OSM、TN-C對(duì)T2DM合并ACS患者病情的影響，以便進(jìn)一步掌握該病的進(jìn)展機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示，合并組、T2DM組血清OSM水平高于ACS組，合并組血清OSM水平最高，表明OSM水平增高會(huì)增加T2DM患者的ACS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究認(rèn)為OSM分泌增高可利用自分泌途徑影響巨噬細(xì)胞，并通過正反饋機(jī)制對(duì)巨噬細(xì)胞分泌功能進(jìn)行刺激，使其分泌更多OSM與炎癥介質(zhì)，加重病情[17]。代小惠等[18]研究進(jìn)一步證實(shí)OSM與心功能受損存在關(guān)聯(lián)。本研究合并組、ACS組血清TN-C水平高于T2DM組，合并組TN-C水平最高，表明TN-C增高與ACS發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。TN-C在健康者心肌細(xì)胞中無表達(dá)，但在ACS患者心肌組織重塑過程中存在高表達(dá)[19]。TN-C促進(jìn)發(fā)生ACS的機(jī)制可能在于其能將TLR4通路激活，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，損害內(nèi)皮細(xì)胞功能，引起動(dòng)脈粥樣硬化，此外，它還能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)上調(diào)，促使結(jié)締組織、心肌細(xì)胞之間的連接松解，使結(jié)締組織退化，減少心室壁中的心肌細(xì)胞數(shù)量，加重心功能損害[20]。

本研究結(jié)果顯示，合并組TC、LDL-C水平高于T2DM組、ACS組，表明該組患者的脂代謝紊亂最嚴(yán)重。徐杰等[21]研究提示脂代謝紊亂會(huì)增加T2DM患者心血管疾病的發(fā)生率，可佐證本研究結(jié)論。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的病理基礎(chǔ)即為脂代謝紊亂，處于紊亂狀態(tài)的脂質(zhì)能導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，誘發(fā)內(nèi)皮功能損害，增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)ACS發(fā)生[22]。本研究還提示ACS組、合并組血清CK、CK-MB、cTnI水平高于T2DM組，合并組CK、CK-MB、cTnI水平最高，表明三者與ACS發(fā)病密切相關(guān)，其中合并組心肌損害最嚴(yán)重。CK、CK-MB是臨床常用的心肌酶指標(biāo)，cTnI是調(diào)節(jié)心肌肌肉收縮的一種蛋白，當(dāng)心肌受損時(shí)可致cTnI釋放入血，心肌受損者CK、CK-MB、cTnI水平病理應(yīng)激性增高，其中CK、CK-MB通常在心肌梗死發(fā)病6 h內(nèi)增高，24 h內(nèi)可達(dá)峰值[23]。CK、CK-MB、cTnI水平增高提示心肌功能存在損害，可致ACS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果顯示，血清OSM、TN-C水平與TC、LDL-C、CK、CK-MB、cTnI、Gensini積分呈正相關(guān)，且血清OSM、TN-C水平增高是T2DM患者發(fā)生ACS的危險(xiǎn)因素；高血壓史、TC、LDL-C、CK、CK-MB、cTnI增高也與ACS發(fā)生有關(guān)，臨床需綜合考慮多種因素，盡早預(yù)防ACS的發(fā)生。

綜上所述，T2DM合并ACS患者血清OSM、TN-C水平較高，且二者表達(dá)增高是T2DM患者發(fā)生ACS的危險(xiǎn)因素。本研究局限性為尚未對(duì)研究對(duì)象T2DM合并ACS患者進(jìn)行定期隨訪，且未觀察T2DM合并ACS患者預(yù)后與OSM、TN-C水平間的關(guān)系，未來還需增設(shè)定期隨訪，進(jìn)行更深入的研究。