類風濕關節炎相關骨質疏松中醫病因病機及防治

徐慧敏

（揚州市中醫院，江蘇 揚州 225000）

RA是一種慢性自身免疫疾病，臨床表現為持續性對稱性的關節疼痛，基本病理改變是滑膜炎與血管翳，滑膜無菌性炎癥主要導致關節的損傷、軟骨的破壞，最終導致關節畸形甚至殘疾。流行病學調查顯示RA 合并OP 的風險較高，約是健康人群的2倍[1]。OP的發生與骨吸收和骨形成的失衡有關，當成骨細胞減少和破骨細胞增多就會出現過多的骨破壞。在RA慢性炎癥的進行過程中，炎癥因子激活多條信號通路，造成持續的骨質流失，故RA早期即會發生輕度骨質疏松，因此早期積極治療具有十分重要的意義。西醫治療主要為藥物治療和非藥物治療，其靶向療法效果顯著，但過度注重局部而忽視整體，容易帶來其他系統的并發癥；非藥物治療僅針對OP出現骨折后采用手術治療，存在局限性。中醫藥治療RA 相關OP 在緩解癥狀，改善實驗室指標方面效果顯著，能夠彌補西藥方面的不足。

RA和OP屬于現代病名，中醫上并無此稱謂，根據其臨床表現，RA類似于中醫“痹證”“尪痹”的范疇；OP類似于中醫“虛勞”“骨痿”“骨枯”的范疇。《黃帝內經》對痹證的病因病機、臨床表現、治療方法以及預后情況有系統記載，“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，按病因分為“行痹”“痛痹”“著痹”。五痹內舍于五臟，故又有“肺痹、心痹、肝痹、腎痹、脾痹,”稱之為“五臟痹”。在《黃帝內經》中也詳細描述“骨痿”的病因病機及臨床特點：“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”，與現代OP 的臨床表現一樣都是以腰痛為主癥。雖然對RA合并OP的中醫病因病機尚不完全統一，但對其認識不斷提升，其發病病機涉及多個臟腑，與腎、肝、脾胃均有密切聯系，肝腎虧虛是其發病的根本原因。2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》將RA分為濕熱痹阻、寒濕痹阻、腎氣虛寒、肝腎陰虛、瘀血痹阻五種證型[2]。曾昭洋等[3]將OP分為腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、血瘀氣滯證四證。本文查詢文獻，總結前人經驗將其分為肝腎虧虛證、脾虛腎虧證、瘀血阻滯證。

1 肝腎虧虛證以滋補肝腎

蓋腎主骨，為先天之本，藏精而生髓，腎精充養骨骼，《素問》記載“腎生骨髓，髓生肝”，“腎主骨、肝主筋”，指出肝腎二臟與筋骨的關系密不可分。《素問痿論》云“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿”，腎主封藏，藏精而生髓，腎精在骨化為骨髓，以濡養骨骼，各種原因導致腎精不足（最常見的是年齡的增長，腎中精氣由盛而衰），腎不能主骨生髓，骨失濡養，容易導致骨痿。肝主疏泄，藏血主筋，能約束一身之筋骨，通利關節，關節為筋骨之會，與RA 發生骨質破壞關系密切。《諸病源候論》明確指出：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓。虛勞損血耗髓，故傷筋骨也。”肝藏血，精血互化，肝血充足可促進腎藏精，腎精充足則充髓養骨，筋強骨壯，若肝血不足則下汲腎精，腎精減少，則筋骨失于濡養，骨軟不堅，故發生OP。“肝氣衰則筋不能動”，是故RA 患者臨床上表現為雙手小關節疼痛、僵硬、屈伸不利，大多伴有明顯晨僵，待活動后筋脈得肝血充養則疼痛僵硬得以舒緩。RA的病位在關節，病理特征是滑膜炎，滑膜屬筋，筋依附于骨，筋病傷及骨，筋骨相連，肝腎同源，故RA 合并OP 與肝腎密切相關，治療原則應以滋補肝腎為主。周忠民[4]通過實驗發現，滋補肝腎方可以通過拮抗破骨細胞骨吸收，顯著提高骨質疏松大鼠的OPG mRNA 表達量，從而有效地發揮抗骨質疏松癥的作用。杜仲健骨方[5]由補腎健骨中藥杜仲、淫羊藿、懷牛膝、補骨脂組成，具有類激素樣作用，對大鼠骨組織蛋白表達量有促進作用，有效改善骨代謝失衡狀態。仙靈骨葆膠囊的主要成分是熟地黃、淫羊藿和補骨脂等，具有滋肝補腎、壯骨強身的功效。有研究表明[6]，仙靈骨葆膠囊聯合甲氨蝶呤組治療RA繼發OP，在改善骨破壞顯效率、總有效率以及提高骨密度效果等方面均優于甲氨蝶呤組。中藥單藥亦表明，淫羊藿苷、骨碎補等補益肝腎中藥可提高骨密度，保持骨形成與骨吸收相對平衡，防治OP[7]。

2 脾虛腎虧以補脾益腎

《素問痿論》云“陽明者，五臟六腑之海，主宗筋，宗筋主束骨而利機關也”。當脾胃功能處于正常狀態時，其運化的水谷精微、精氣能維持筋脈、肌肉及骨骼灌溉濡養，宗筋主束骨而利機關。多種原因導致脾胃功能失常，無法正常運化水谷精微化生氣血津液，造成肢體肌肉得不到充足的灌溉濡養，日久虛軟無力，甚至廢痿不用，骨骼失去肌肉的支撐，骨軟難支形成骨痿。腎為先天之本，脾為后天之源，先天與后天相互資生，脾胃功能障礙則氣血生化不足，腎精失去濡養，不能壯骨生髓，進一步導致OP 的發生。RA 屬于慢性疾病，需要終生服藥，治療RA的藥物易損傷脾胃功能，故RA患者脾胃虛損情況更為突出。趙雪圓[8]等臨床研究發現，健脾方劑能夠提高脾胃虛弱型OP患者骨密度，主要是通過調節維生素D的代謝促進骨形成和抑制骨吸收，來延緩骨量丟失。趙萬寧[9]實驗表明健脾療法可以明顯改善脾胃虛弱型OP患者的腰痛癥狀，臨床療效顯著。

3 瘀血阻滯證以活血化瘀

《證治要訣》云：“痛則不通，通則不痛”，疼痛是RA患者就診主要原因。其疼痛主要特征為持續性且部位固定的疼痛，與瘀血阻滯導致的疼痛特征相符。臨床表現疼痛難忍多為氣血失和瘀血阻滯氣機之過，瘀血阻滯，經脈不充，絡脈不暢，筋脈調達不利。若五臟俱虛，氣血不足，氣虛統攝無力亦可導致血瘀。瘀血作為致病因素，一方面使氣機受阻，進一步阻礙新血生成；另一方面加重脾腎虛衰，使精微不布，化精乏源，造成筋骨喪失濡養，筋脈骨骼不堅，最終導致OP 發生。RA 患者合并OP多為病程晚期，本虛標實，久病入絡，瘀血阻滯，筋脈痹阻，不通則痛；氣血不足容易導致氣虛血瘀，骨骼筋脈失養，則不榮則痛。二蟲通絡散具有活血化瘀，祛痰通絡之功效，有研究表明[10]其能改善RA患者骨破壞狀態，其機制可能是降低血清TNF-α、IL-6水平，減輕關節滑膜炎性損傷。丹參提取物丹參素可約束破骨細胞活性、調整OPG、RANKL的水平，抑制骨吸收促進骨形成[11]。

4 中醫非藥物療法

在臨床中，中醫治療RA合并OP還有許多非藥物療法，其臨床效果也同樣顯著且有很多優勢。比如艾灸腎俞穴通過調節氣血，促進經絡通暢來維持正常骨代謝，發揮強筋健骨作用[12]。鐘小文等[13]等用補腎健脾電針法針刺OP患者雙側足三里、腎俞、脾俞、太溪等穴位，發現此法通過上調OPG的蛋白表達促進成骨細胞生成,下調RANKL的蛋白表達抑制破骨細胞活性，防治骨破壞。李靜偉等[14]通過試驗組30例予華佗五禽戲鍛煉6個月后，與對照組對比，發現可顯著降低骨吸收標志物水平、腰背部疼痛評分，改善患者生活質量，可有效防治OP。

5 小結和展望

RA早期即會出現輕度骨質疏松，最終會有不同程度的骨破壞，所以早期積極有效的干預十分必要。中醫治療RA 合并OP 具有綠色安全、易實行、不良反應少等不可替代的優勢和特色。但是也存在一些不足：病因病機各家所言不同，尚未形成統一標準；在臨床辨證論治過程中，醫者多依靠自身經驗，受主觀因素影響較大，對患者的治療效果缺乏大數據統計；治療RA 合并OP 的復方或單味中藥雖然療效尚可但是作用機制尚不完全清晰，科研數據可重復性較差。中醫學對RA合并OP治療仍需完善，但其前景十分廣闊，結合現代科學理論及技術，有助于RA 早期治療，減少RA患者骨破壞及殘疾率。