新醫改背景下公立醫院收支管理評價體系的研究

刁國鋒，倫啟華，張惠琴

東莞市厚街醫院，廣東 東莞 523000

0 引言

我國新一輪醫療體制改革力度持續加大，目前公立醫院慢慢摒棄了之前的“以藥養醫”的管理體系，全面實施醫藥分離等管理策略，相繼取消了“藥物加成規定”。其根本目的是最大化地彰顯醫療保險補償與控制功能；同時也是為了調整醫療市場價格，對藥物采購渠道實施規范化管理，并逐步實施及優化政府的監管政策。所以，對公立醫院收支實施綜合性評價是非常重要且必要的。現今，我國基本醫藥質量綜合評價指標系統在持續優化，這對于加強我國公立醫院管理體系、補償指導、藥品供應、價格體系等改革發揮著一定的積極作用[1]。

不過，結合目前公立醫院收支綜合評價系統的具體研究與廣泛運用，很多學者希望能夠通過經濟學評價層面來思考相關解決路徑與渠道。西方國家也在實踐應用等方面展開了深入性的探究，比如美國創建了醫院星級評審體系，結合不同服務單元質量編制出一套對應的獎罰機制，由此促進醫院服務質量提升。我國大部分學者都非常看重公立醫院收支綜合評價機制的理論探討與分析，近年來也相繼對其實施了實踐應用。東莞市是醫改試點城市，新醫改以來，東莞市陸續出臺了價格改革、醫保支付、編制管理、薪酬改革等文件，對公立醫院的一體化預算管理、成本核算、績效考核等明確方向[2]。在新背景、新政策下，公立醫院財務部必須要站在新思想、新觀念等方面客觀性地分析醫改政策對醫院實際經營帶來的影響，注重財務報表研究，對數據進行分析構建。本研究擬探討能概括和反映公立醫院收入、支出、收支結余諸多組成部分及內外影響因素的收支綜合評價指標體系，構建新醫改形勢下公立醫院收支綜合評價指標體系，保障醫院穩定經營，降低成本，保障最大的社會效益、經濟效益和成本效益，提高醫院的競爭力。

1 公立醫院收支的主要組成與評價系統

1.1 公立醫院收入的主要構成與評價

1.1.1 主要構成

我國公立醫院的收入一般代表著醫院在實際經營期間得到的經營收益、合法開展業務經營項目得到的策劃資金、通過財政或主管單位中撥付的補助資金（藥物收入、財政補助、醫療收入與其他等）。

1.1.2 考核指標

對科室實施考核過程中，其對應的指標一般是指：科室經營收入、平均處方費/住院時間、人均住院時間、病床占用率、痊愈率、康復率、死亡率等。

1.2 公立醫院支出的主要構成

1.2.1 構成內容

結合醫院的實際經營現狀進行分析，其支出一般有四個方面，分別為醫療、藥品、行政與其他。

1.2.2 評價體系

在對我國公立醫院實施綜合評價期間，常見的方法有兩種：傳統選擇法、多元統計法。比如，部分公立醫院在對科室支出實施評價的過程中，若選擇的支出指標存在或多或少的強相關性，就會考慮使用主成分評價和因子分析。

2 公立醫院收支評價現狀

現今，隨著新醫改制度的實施，醫院的經濟效益不斷下降，這表明醫院收入和支出的現有評估方法不能滿足自身發展的實際需求。大部分學者都能夠通過經濟評價層面總結出一些應對策略。西方國家非常注重創建完善且科學的醫院管理系統，例如：責任評價系統、質量優化系統、病患滿意度系統。德國創建了星級評估體系，對醫院的服務水平實施整體性評價，且應用了特定的獎罰手段，對增強醫院的服務水平等發揮積極作用[3]。

目前，我國公立醫院內外部環境發生了很大變化，不過還沒有創建一個比較科學、完善的評價機制，醫院支付通常無法通過一個相對統一且標準的指標來評估其收支平衡的效果，在其定義、依據、指標等理論與實踐等方面還是有很大的不足，這屬于公共衛生體系建設過程中存在的一個重要問題，也是對其實施科學研究的基本需求。其表現是指：①評價標準不同步；②評價指標和措施不對應；③并未實現從模糊定性概念向客觀量化指標持續轉變等目標。同時，很多公立醫院的工作指標過于煩瑣，缺乏一定的實踐性，不能更加清晰、具體地表現出公立醫院的績效管理效果。

3 公立醫院收支綜合評價體系分析

3.1 要目的性地確定評級標準實施評價

現今公立醫院綜合評價方法一般有三種：綜合評價法、綜合指數法、秩和比法等。

3.2 要明確嚴謹的財務內控管理體系與運用流程

3.2.1 清晰明確不同范圍收入、收支的概念

結合公立醫院的實際層次，確定適宜的收支目標方案。必須要以業務收支為切入點，全面整理相關影響因子，結合員工的人均任務量，確定收入經營占比，核心是控制員工成本支出、物資投入、醫療設備投入與管理費用等。

3.2.2 利用成本結構分析，確定成本控制的核心因素

一般是根據公立醫院的成本構成與對應的成本，確定所有名目的成本控制要點。針對支出評價體系的整改來說，需要最大限度地減少非經營性支出，通過控制行政后勤管理成本、優化評價系統等方式來減少公立醫院的經營費用。

3.3 創建綜合評價指標機制

以上內容一般是公立醫院收支風險評價、財務內控策略。本內容需要對相關評價指標實施客觀性的闡釋。指標系統必須要體現出可行性、對比性等特點，確保能夠對公立醫院實施綜合性評價，第一時間整理出其存在的問題。

3.3.1 預算管理指標

預算收入執行率=本期實際收入總額/本期預算收入總額×100%；預算支出執行率=本期實際支出總額/本期預算支出總額×100%。

3.3.2 結余與風險管理指標

業務收支結余率=業務收支結余/（醫療收入+財政基本支出補助收入+其他收入）×100%。資產負債率=負債總額/資產總額×100%。

3.3.3 成本管理指標

門診收入成本率=門診人次支出/門診人次收入×100%。

百元收入藥品、衛生材料消耗=藥品、衛生材料消耗/（醫療收入+其他）×100%。

現今，醫院綜合評價指標與對應的系統并非十全十美，未來將對其逐步優化與完善。基于平衡計分卡績效管理理論，通過醫療服務效率指標、財務管理指標、醫院發展指標、滿意度調查指標等對其進行針對性完善與改進。同時，通過對其投入、構成、過程、效果等展開探究，邀請多位專家實施多次討論，創建了內外部評價、醫院等級評價的醫院績效評價指標體系。

4 公立醫院收支結余核定方法及評價體系

醫院收入一般是指醫院在開展業務活動過程中得到的經濟收入，同時參加其他正當的經營得到的相關收益，并且也涉及在財政或者主管部門得到的一些補貼費用，具體來說是指：醫療收入、藥品收入、財政補貼與其他。公立醫院支出代表著開展各項業務活動期間的一系列支出，它是醫院提供服務期間的資金流出，或給予負債允諾，一般代表著醫療、藥物、管理等方面的支出等[4]。在對公立醫院收支結余核定方法與評價機制研究與應用的過程中，需要通過以下6點進行實施，相關內容如下。

4.1 準確確定不同類型收入的核算范疇

一般而言，必須要確定各類收入的具體核算范疇，同時還需要對其收入科目實施動態性更新。考慮到這些年來患者的數量不斷增加，且對醫療服務的要求不斷提升，再加上一些無力承擔醫藥費的患者存在欠費逃逸、健康體檢欠費等問題，很多公立醫院在為患者提供醫療救治服務期間，無法保障經濟效益必然能夠流入醫院[5]。所以，必須要精準地審核醫院收入的最佳時段，明確具體業務及相關收入的前提下，必須要符合具體的收入應用要求：所有權的關鍵風險和回報通常需要患者一起承擔，沒有保留與所有權有關的持續管理權，也并未對已經銷售的產品進行控制，與交易有關的經濟收入在進入醫院賬單期間，對應收入與成本的計算則能夠更加穩定。所以，站在醫院的角度來看，門診和住院收入一般也僅是在患者支付結算所有費用之后，方可認定。

4.2 結合醫院等級確定收入目標方案

具體來說，需要結合不同的醫院等級，精準明確醫院收入目標方案，比如，必須要以業務收入為核心，結合這3年來的實際經營收入、醫療服務價格等一系列影響因子，結合本年度業務的具體實施方案等，進一步明確、審核醫院收入與其他的有關構成，然后科學、精準地制定一套規范的公立醫院收入預算方案，按照員工的人均任務量，確定收入、藥品收入等在業務總收入中的比例，同時還需要核定每位患者平均住院時間、財政常規性補助收入在總業務收入中占比等，由此來對各個等級醫院的收入定額實施精準核定。確保以上成本指標的增加可以完全受限于此年城鎮居民可支配收入的增幅范圍內[6-7]。

4.3 科學核算公立醫院結余比例

在加強公立醫院結余管理等方面，必須要科學確定具體的結余比例，不應追求高速度的平衡，一般來說，需要關注五個指標的變化：投入產出效率分析、凈資產增長率、資產收益率、資產負債率、平衡和速度的藥物，體現公立醫院的資產評估，應該強調在公立醫院檢查資金運用的效率，實現衛生服務的最佳利益，同時還需要進一步明確醫院支出核算與核定目標，然后將其逐一分解并落實到不同的科室部門中[8]。

4.4 提高醫院財務風險管理水平

以完善現金流預算體系為主導，提高醫院財務風險管理效率。確定現金流量預算計劃，對現金流入、流出等實施全面操控，并對現金流量等實施定期預測。應積極貫徹不相容職責的分離，建立一個規范、完善的會計與其他有關職能，優化職位責任體系，確定相關職責范圍，在加強醫院支付過程規范化管理期間，必須要全面遵循“申請審批，支票付款”等原則，在這個過程中，消除醫院財務風險的可能，擴大醫院的平衡，提高資金利用率。由此來看，唯有制定一套嚴格且規范的財務風險控制與管理體系，方可盡可能地降低運營成本與管理風險[9]。

4.5 建立和完善科學規范的收支管理機制

從現實角度來看，創建與優化規范化、專業化的收支管理體系是當前醫院實現全面發展的前提要素。創建成熟的管理規章體系，遵循科學發展觀，由此來引導醫院的可持續發展，逐步提高“公共醫療衛生”建設水平，確保醫院的經濟效益不斷增強。全方位地開展成本核算活動，第一時間結合公立醫院的實際特點及發展方向，明確收入、支出的平衡相關性，然后對其相關影響因子展開探討，并分析發現的具體問題、一些積極的因素、負面因子的消極影響，第一時間增加收入、優化支出結構、增強醫療衛生服務質量，同時能夠動態性地采用“零缺陷”醫療服務質量控制體系，注重內涵發展，通過加強管理、優化分配和使用人力、財力、物力、信息資源，提高效率，實現低投資、高收益的公立醫院績效管理水平，提供充足的醫療服務[10-11]。

4.6 不斷完善應收賬款財務管理制度

對于一些沒有經濟能力的病患或者突發入院等形成的費用欠款，必須要申請地方政府補貼；針對治愈后欠費、以醫療糾紛為理由隨意逃費、長期賴在醫院拒絕出院且欠費等患者，一定要通過正當的司法渠道給予解決；對于醫保機構和醫療保險單位醫療欠款等情況，必須要弄清楚具體的欠款原因，并注重溝通與交流；針對的確不能追回的一些患者欠款，則需要將其上報給相關部門進行審批，然后通過壞賬準備金賬戶等進行劃付，由此完成銷核目的[12]。

5 結語

在新的醫療改革的背景下，這同時也是公立醫院的困難和焦點實現財務收支的平衡具有重要意義，能夠提高公立醫院的財務風險管理水平，建立經濟運行機制，激發公立醫院的活力。本文通過分析公立醫院收支平衡的核定方法和評價機制，探討優化和提高財務管理效益的途徑和途徑。