不同頻次低強度脈沖超聲治療男性輕中度勃起功能障礙

王 超，王勁松，張 哲，孟憲鋒，楊偉忠，楊 勇*

（1.長春中醫藥大學附屬醫院泌尿外科，長春 130021；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六四醫院，長春 130062；3.惠州市第三人民醫院泌尿外科，廣東 惠州 516002）

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是男性常見性功能障礙表現之一，AUA指南將ED定義為持續或反復無法達到和/或維持性需求的陰莖勃起功能[1]。當前輕中度ED的一線治療藥物5磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）為大多數患者帶來了益處，但仍有少部分人群對此類治療不敏感[2]，二線治療方式包括海綿體內注射等，上述療法僅能短暫改善勃起功能，起到“治標”作用，無法從根本上逆轉ED的病理學改變[3]。外源性干細胞治療、組織工程、基因治療等ED的替代療法也是熱門研究內容，但出于倫理學、免疫學等多方面問題考慮，在應用于臨床前仍需大量研究佐證其有效性及安全性[4]。

低強度脈沖超聲（LIPUS）是治療輕中度ED安全有效的治療方式，主要作用機制是通過機械力傳導來激活人體組織內休眠的內源性干細胞，調控細胞信號通路等修復損傷血管、神經基質的病理變化，最終修復其生理功能[5]。LIPUS的治療效應取決于儀器工作參數（如強度、頻率、脈沖比等）[6]，但LIPUS治療ED的最佳工作參數仍不明確。以上研究表明，LIPUS有望成為逆轉輕中度ED患者陰莖病理變化的重要治療措施，但其臨床應用仍處于初始階段，療程時間、遠期療效及安全性尚不明確，需開展更多研究佐證。綜合多項動物實驗和臨床研究結果，目前臨床應用LIPUS能量區間一般在0.03～1.00 W·cm-2[6]，推薦臨床治療輕中度ED的LIPUS工作參數為低強度（0.2 W·cm-2）、中頻率（1.7 MHz）、脈沖比為1:4[3]。本研究基于既往研究成果，觀察不同頻次LIPUS治療輕中度ED的臨床療效，評估末次治療后1個月的臨床療效，隨訪治療后6個月內主觀治療滿意率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月在長春中醫藥大學附屬醫院泌尿外科診治的勃起功能障礙的患者，經系統采集病史、完善體格檢查、檢查結果評估，根據納入及排除標準嚴控指征。納入標準：1）年齡18～60歲；2）輕度至中度ED（IIEF-5評分8～21分）；3）ED病程＞3個月，＜10年；4）身體健康，性伴侶與性生活穩定；5）入組前2周內未服用PDE5i等藥物或未進行其他ED替代治療；6）自愿入組參與研究，簽署知情同意書。排除標準：1）嚴重的神經性或內分泌性ED患者；2）陰莖動脈和海綿體動脈病變所致的血管性ED患者；3）患精神心理疾病致醫患溝通不暢、脊髓損傷、陰莖解剖異常及性傳播疾病的患者；4）患嚴重慢性呼吸系統、神經系統、消化系統及血液系統疾病的患者；5）既往進行任何前列腺、尿道及陰莖手術，有盆底外傷史的患者；6）2級以上高血壓患者，血壓控制不良（SBP≥160 mm Hg，DBP≥ 100mm Hg）（1 mm Hg≈0.133 kPa）；7）既往血糖控制不良（空腹血糖≥7.0 mmol/L）；8）入組前4周內應用雄激素及抗雄激素制劑，出凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者；9）入組前6個月內參加任何ED替代療法臨床研究者；10）其他任何不適合參與本研究者。本臨床研究方案經長春中醫藥大學附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 研究設計

32名研究對象按1:1比例隨機分為A組與B組，以相同工作模式和參數的LIPUS超聲治療儀進行干預治療，A組每周治療3次，B組每周治療2次，成功入組的患者進行為期2周的洗脫，排除外界干擾因素，在開始治療前（基線）、第8次治療后（中期）、第16次治療后（后期）及末次治療后1個月（遠期）分別進行療效評估，在治療完成后第2、4、6個月時進行電話隨訪，評估主觀治療滿意度。

1.3 治療方法

本研究所用儀器設備為北京萬孛力公司生產的多模式低強度脈沖超聲治療儀及治療方艙，選用F型探頭，固定治療檔位Ⅳ檔（具體參數：強度0.2 W·cm-2，頻率1.7 MHz，時間最大功率15 W，脈沖比1:4，脈沖持續時間200 μs），清潔消毒皮膚和超聲探頭后，均勻涂抹超聲耦合劑，以患者兩側陰莖海綿體和陰莖腳為治療位點，每個位置治療5 min，每名患者每次治療20 min。

1.4 療效評估

主要評估指標為IIEF-5評分，次要評估指標為男性勃起硬度分級（EHS）、陰莖勃起角度[7-8]、性生活日記（SEP）和總體評估問卷（GAQ）[9]，依據IIEF-5最小臨床意義差值（MCID）確定治療有效性：輕度ED治療后IIEF-5評分增量≥2分，或中度及以上ED治療后IIEF-5評分增量≥5分[10]，對研究結束后6個月內的主觀治療滿意率進行電話隨訪。

1.4.1 國際勃起功能障礙評分 IIEF-5評分是當前國內外評估和診斷男性勃起功能的重要手段，該量表共由5個問題組成，IIEF-5最高得分25分，評分22～25分為正常，12～21分為輕度、8～11分為中度、低于7分為重度[11]。

1.4.2 男性勃起硬度分級 共分為4個等級。1級，陰莖的硬度最差，雖然有增大和充血，但無法有效勃起和插入陰道；2級，勃起硬度稍好，雖有一定程度的勃起，但仍無法插入陰道；3級，勃起硬度勉強合格，可以進入陰道，但不夠堅挺；4級，勃起硬度最佳，可以進入陰道，并且保持足夠堅挺[12]。

1.4.3 陰莖勃起角度 使用電子角度尺測量。囑患者直立，將一尺臂與被測者軀干縱軸平行，另一尺臂與其陰莖腹側線平行，患者垂直線和陰莖腹側線之間的夾角即為陰莖勃起角度[7]。

1.4.4 性生活日記和總體評估問卷 各包含2個問題，性生活日記（SEP）：SEP-1，在過去4周內，您的陰莖是否可以插入到您伴侶的陰道內；SEP-2，過去4周內，您的陰莖勃起時間是否足以成功完成性交。總體評估問卷（GAQ）：GAQ-1，過去4周內，您接受的治療對您的勃起功能是否有改善；GAQ-2，如果是的話，過去4周內你進行性生活的能力是否有提高[9]。

1.4.5 電話隨訪 隨訪時間節點分別為治療完成后第2、4、6個月，主要隨訪內容為受訪時主觀治療滿意率及治療后不良事件發生情況，對于不接電話、更換聯系方式、不愿提供信息者予以排除。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（±s）描述，計數資料采用例（%）描述，組間IIEF-5評分在不同時間點的比較采用重復測量方差分析，多重比較采用LSD法，男性勃起硬度分級、陰莖勃起角度采用t檢驗；組間SEP、GAQ問卷比較采用Fisher精確概率法，同一組內的比較采用校正后的配對χ2檢驗，雙側檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病例特征

本研究初始入組32名研究對象，2例研究對象因不可抗力因素脫落，最終30例完成研究，每組各15例。2組身高、體質量、BMI指數、婚姻狀況、民族、吸煙飲酒史、飲食及生活習慣比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 療效評估

2.2.1 初始治療前，2組基線IIEF-5評分無統計學差異（P＞0.05），相同治療階段2組之間IIEF-5評分無統計學差異（P＞0.05），見表1；與基線相比，A組第8次治療后IIEF-5評分即顯著提升（P＜0.05），B組第8次治療后IIEF-5評分提升不顯著（P＞0.05），第16次治療后IIEF-5評分顯著提升（P＜0.05），隨著治療的進行，2組IIEF-5評分均進行性增加。2組末次治療后1個月IIEF-5評分均較基線顯著提升，且與末次治療后相比無顯著差異，表明遠期仍能保持療效。見表2，表3。

表1 組間IEF-5評分比較（n = 15）

表2 不同時間點組內IEF-5評分比較（多重比較結果）

表3 末次治療后1個月療效IEF-55 評分 （±s ）

表3 末次治療后1個月療效IEF-55 評分 （±s ）

組別 基線評估 遠期評估 F P A 組 16.08±3.87 21.67±4.21 6.412 0.002 B組 17.69±4.39 21.00±5.24 8.583 0.001

2.2.2 經過治療，2組勃起硬度分級與陰莖勃起角度均較治療前顯著改善（P＜0.05），且A組在更短的時間內獲得了理想療效，2組末次治療后1個月均保持效果，組間比較無顯著差異（P＞0.05）。見表4，表5。

表4 不同時間點男性勃起硬度分級比較（±s，n = 15） 級

表4 不同時間點男性勃起硬度分級比較（±s，n = 15） 級

組別 基線 中期 后期 遠期A 組 1.55±0.39 2.76±0.55 3.22±0.48 3.32±0.62 B 組 1.60±0.40 2.44±0.41 3.02±0.66 3.10±0.54

表5 不同時間陰莖勃起角度比較（±s，n = 15）（°）

表5 不同時間陰莖勃起角度比較（±s，n = 15）（°）

組別 基線 中期 后期 遠期A 組 38.80±9.29 49.62±9.68 54.35±11.48 58.34±10.29 B 組 40.22±8.05 45.56±10.17 55.20±9.88 54.21±12.43

2.2.3 相同治療階段組間SEP與GAQ問題肯定回答率無統計學差異（P＞0.05），隨著治療的持續進行，不同組別內SEP與GAQ肯定回答率均顯著提升（P＜0.05），GAQ問題總體肯定回答率最高可達93.3%，見表6。

表6 SEP與GAQ問卷肯定回答率 例（%）

2.2.4 末次治療結束時，根據MCID評估2組總體治療有效率分別為75.0%和72.5%，差異無統計學意義（P＞0.05）；末次治療后1個月2組再次評估有效率分別為73.6%與71.0%。治療過程中及結束后無不良反應病例報告。

2.2.5 在治療完成后的第2、4、6個月3個時間節點，共有27名研究對象接受了3次完整電話隨訪，結果顯示同一時間點2組間主觀治療滿意率無顯著差異，第60天時主觀治療滿意率最高可達84.6%；治療結束后，隨著時間的延長，2組主觀治療滿意率均呈下降趨勢，其中前4個月總體主觀治療滿意率可達60%以上。治療全程無灼熱、損傷、炎癥、疼痛等不良反應發生。見表7。

表7 主觀治療滿意率隨訪結果 例（%）

3 討論

2015年，國內研究團隊將研發的LIPUS超聲治療儀首次應用于動物實驗，研究[13]認為LIPUS顯著改善了STZ誘導的糖尿病ED大鼠的勃起功能，扭轉了糖尿病ED大鼠陰莖海綿體的病理改變，同時提出了動物實驗中所應用的LIPUS治療方式、參數及周期，為后續臨床應用奠定了重要基礎。研究[3]首次展開了LIPUS治療輕中度ED的多中心RCT研究，共納入了120名患者，結果表明LIPUS可以顯著改善患者勃起功能，治療過程安全可靠，治療組總體有效率約為67.5%。夏術階等[9]在前者研究基礎上，進一步探索了不同頻次LIPUS機械力治療輕中度ED的療效與安全性，認為每周3次與每周2次的治療方案有效率相仿，每周3次可以在更短的時間內獲得較滿意療效，二者治療過程均安全可靠。以上研究表明LIPUS在男性輕中度ED的治療中具有極大潛力，但其臨床應用仍然處于初始階段，關于LIPUS治療儀應用于輕中度ED的療程時間、遠期療效及安全性的研究結果仍然缺乏，需要更多大樣本、多中心研究成果來佐證。

本研究的目的是驗證不同頻次LIPUS治療輕中度ED的臨床療效并進行遠期療效觀察，根據每周3次和每周2次兩種治療頻次進行隨機分組，治療總次數為16次。本研究結果顯示，不同的LIPUS治療頻次均可顯著改善輕中度ED患者的勃起硬度和性生活滿意度，2組治療終點有效率分別為75%和72.5%，略高于文獻[3]的RCT研究，可能是由于治療次數增加，LIPUS治療周期延長，對陰莖海綿體神經生長因子、內源性干細胞的激活和促進新生血管形成的作用更強所致。相同時間點2組之間療效無顯著差異，每周3次的治療頻率可以在更短時間內獲得理想療效，這與研究[9]結果相近。

本研究發現，LIPUS末次治療后1個月時，研究對象的療效評分、陰莖勃起硬度與勃起角度均較基線顯著提高，仍保持了理想水平，治療后SEP與GAQ問題肯定回答率提高，表明LIPUS可以改善輕中度ED患者的性生活滿意度、自信心與自尊心。末次治療后6個月內的電話隨訪顯示，LIPUS治療輕中度ED的主觀治療滿意率隨時間的延長而下降，前4個月的總體主觀滿意度可達60%以上，這些結果為設定下一個療程的治療時間提供了臨床參考。治療全程無治療性灼熱、疼痛、損傷、炎癥、感染等不良事件發生，可見LIPUS治療輕中度ED的遠期療效和安全性良好，有望成為臨床中治療男性輕中度ED的重要方案。

微能量醫學因其潛力深、效能高、無創傷的技術特點備受青睞，LIPUS的重要作用在基礎實驗和臨床研究中得到了印證，在治療男性ED方面，LIPUS表現出了一定優勢。未來，深入研究LIPUS生物力學信號、干細胞、下游調控信號通路與生物學行為之間的密切關系仍是重點研究方向，這對LIPUS由基礎向臨床高效轉化，提升LIPUS臨床療效具有重要意義。