達芬奇機器人手術系統在子宮內膜癌全面分期術中的應用

汪麗，毛燕

甘肅省人民醫院婦產科，甘肅蘭州 730000

子宮內膜癌是女性常見生殖道惡性腫瘤， 其發病率占婦科全身惡性腫瘤的6%～9%[1]。 近年來，受生活水平提高、肥胖和糖尿病發病增多等因素影響，子宮內膜癌的發病率呈上升趨勢[2]。 全面分期手術是目前治療早期子宮內膜癌的主要術式[3]，手術是否安全有效是影響患者預后及生活質量的關鍵[4]。 微創手術因其創傷小、能更充分暴露、術后并發癥少和臨床療效更佳等優勢現已受到患者和臨床醫師的廣泛認可。 傳統腹腔鏡靈活性較差、 視野不清晰，且學習曲線較長[5]。 達芬奇機器人手術系統（Da Vinci surgical system，DVSS） 具備更為先進的裸眼立體視野，手術操作機械擁有7 個自由度， 同時能克服人手抖動的穩定系統，在微創外科領域的應用日益廣泛[6-7]。 但上述兩種術式在手術治療效果、術后恢復、并發癥以及復發率等方面孰優孰劣仍待進一步明確。 該研究以2017 年1 月—2018 年12 月在該院行全面分期手術的108 例子宮內膜癌患者為研究對象， 對比分析兩種不同術式在子宮內膜癌治療中的應用效果，旨在為臨床術式選擇提供依據。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院行全面分期手術的子宮內膜癌患者108 例為研究對象，納入標準：①經術前病理活檢確診；②具備手術指征，患者一般情況尚可，均行全面分期手術；③無盆腔手術史且術區無重度粘連； ④患者及其家屬知情同意。 排除標準：①經病理學或影像學檢查提示出現遠處轉移者；②術前行輔助化療者；③存在手術禁忌者；④中轉開腹者；⑤伴自身免疫性疾病、嚴重心肺功能障礙、嚴重肝腎功能異常、凝血功能障礙或其他系統惡性腫瘤者。 依據不同手術治療方案分為觀察組（52 例）與對照組（56例）。觀察組年齡25～70 歲， 平均 （51.37±9.44） 歲； 體質指數(body mass index,BMI)：20～28 kg/m2，平均（24.25±3.59）kg/m2；國際婦產科聯盟（FIHO）分期：Ⅰ期46 例，Ⅱ期6 例。 對照組24～70 歲，平均（52.04±9.38）歲；BMI：19～28 kg/m2，平均（23.86±3.71）kg/m2；FIHO 分期：Ⅰ期49 例，Ⅱ期7 例。 兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。 該研究經該院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者術前均開展常規檢查（包括血常規、凝血、輸血、免疫、肝腎功能、腫瘤標記物、胸腹部CT 和泌尿系彩超等檢查）：兩組術前腸道準備、麻醉、圍術期用藥、圍術期護理和術者均一致， 手術醫師具備手術資格和豐富的腔鏡下手術操作經驗。 觀察組行達芬奇機器人手術系統手術：患者取膀胱截石位，安置肩托并經全面氣管插管后，患者取頭高腳低位，給予消毒鋪巾、留置尿管。 選擇氣腹針穿刺點（腹正中線，臍上4 cm 左側2 cm）后建立氣腹，自穿刺點插入機器人12 mm Trocar 作鏡頭孔，直視下觀察腹腔內情況，如無鄰近臟器粘連則于臍兩側（左右平臍旁）10 cm 處置入8 mm 穿刺Trocar 作為機械臂操作孔，后于右側操作孔與鏡孔連線中點朝上 （2～3 cm 處） 置入10 mm Trocar 作為操作輔助孔。將機械臂系統移至左側床旁，待機械臂與穿刺Trocar 對接成功后調整鏡頭位置，1、2 號機械臂分別置入單極電剪與雙極器械。于腹腔鏡下放置舉宮器，以免穿孔。對照組行傳統腹腔鏡手術：以常規4孔法實施手術， 兩組手術步驟及質量控制均依據相關標準實施。

1.3 觀察指標

①記錄兩組手術及相關恢復指標， 主要包括手術時間、術中失血量、清掃淋巴結數量、肛門排氣時間、尿管留置時間和住院時間；②并發癥：統計兩組下肢靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、腸梗阻、淋巴囊腫、發生情況；③復發：隨訪1～2 年統計兩組復發率。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及恢復指標比較

觀察組術中失血量少于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），清掃淋巴結數量多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），肛門排氣時間、尿管留置時間和住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術及恢復指標比較（±s)Table 1 Comparison of surgical and recovery indicators between the two groups （±s)

表1 兩組患者手術及恢復指標比較（±s)Table 1 Comparison of surgical and recovery indicators between the two groups （±s)

組別觀察組（n=52）對照組（n=56）t 值P 值手術時間（min）失血量（mL）淋巴結（枚）肛門排氣（d）尿管留置（d） 住院時間（d）165.79±36.28 172.42±40.52 0.893 0.374 182.51±23.72 226.28±30.20 8.333＜0.001 29.53±8.12 22.67±9.34 4.060＜0.001 2.98±0.85 3.47±0.91 2.886 0.005 4.87±1.56 6.02±1.67 3.691＜0.001 8.23±2.05 9.76±3.11 2.994 0.003

2.2 兩組患者并發癥與復發率比較

術后觀察組與對照組并發癥發生率 （5.77% vs 7.14%）比較，但差異無統計學意義（P＞0.05）。 定期隨訪1～2 年后，觀察組無瘤存活49 例，復發3 例；對照組無瘤存活54 例， 復發2 例， 兩組復發率對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率與復發率比較[n(%)]Table 2 Comparison of complication rates and recurrence rates between the two groups [n(%)]

3 討論

手術是治療子宮內膜癌的主要手段， 其中開腹手術作為傳統術式創傷性較大，圍術期并發癥較多，術后恢復較慢[8]；常規腹腔鏡手術具有微創、并發癥少等優勢，但也存在學習曲線長、無法消除手震顫和二維圖像等局限[9-10]。手術機器人的出現為臨床治療該病提供了一種新的思路，具有技術較易掌握、切口小、失血量少和術后恢復較快等特點[11]，可彌補以上術式的不足，其中DVSS 的優勢主要體現在以下幾方面： ①可實現高分辨率的三維立體成像， 因而能顯著提升精度與辨別能力； ②圖像可放大10~15 倍，可保證視野清晰，提高操作準確性；③該系統所采用的EndoWrist 腹腔鏡器械活動范圍更大（擁有7 個自由度），靈活性也更高；④可經軟件有效濾除人手震顫，保證操作穩定性，最大程度降低手術操作風險；⑤采用該系統手術便于術者操作， 減輕疲勞感， 進而提高手術安全性；⑥與傳統腹腔鏡手術相比，DVSS 學習曲線較短，臨床醫生可快速學習并掌握；⑦該系統擁有多重檢查功能，術者可直接控制所有操作， 防止手術器械與機械臂自行移動，因而能提高手術安全性；⑧機械臂具有記憶功能，如需調整或更換器械時能及時復位，進而節約手術時間。 可見DVSS 具有成像及視野清晰、活動范圍大、能提高操作穩定性和手術安全性等多種特點， 與傳統腹腔鏡手術相比有明顯優勢。

該研究發現，觀察組術中失血量少于對照組，清掃淋巴結數量多于對照組，肛門排氣時間、尿管留置時間和住院時間均短于對照組， 這表明達芬奇手術系統能減少術中出血，更徹底清掃淋巴結，促進術后恢復，整體療效優于腹腔鏡。 這與既往研究結論基本一致[12-13]。 但該研究發現兩組手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），這與黃宇[14]研究結論不符，其原因可能與所納入研究對象的FIGO 分期以及術者的手術熟練程度存在差異等因素有關。 受肥胖、腹腔空間小、腸管堆積等因素影響，如何有效清掃盆腔及腹主動脈淋巴結成為子宮內膜癌全面分期手術的難點[15]。腹腔鏡在器械靈活性和人手穩定性方面存在局限性，清掃淋巴結時可能存在暴露困難、損傷血管等問題[16]。 而達芬奇機器人手術系統能克服以上缺陷，達到精準切除、避免或減少損傷的目的。 同時該系統具備多重安全檢查功能，可防止機械臂和手術器械自行移動，減少切口損傷，此外配備的穩定器能濾過微小震顫，降低手術風險[17]。 術者手術時可取坐位，這能減輕疲勞，避免出現差錯。 機器人手術系統術野可放大10 倍以上，能更有效分離組織及小血管，減少出血量，降低損傷風險，因而更利于術后恢復。 與傳統腹腔鏡手術相比，機器人手術僅需助手1～2 人， 能降低術者對助手的依賴程度， 減少人員使用，利于快速精準地實施手術治療[18]。此外，達芬奇機器人手術系統適用于盆腔重度粘連者、 肥胖或高齡子宮內膜癌患者、術中可通過采用熒光顯影技術清晰顯示淋巴結、靜脈、動脈、輸尿管等，解剖暴露更徹底、更清晰，因而能降低術中并發癥發生風險，確保手術安全進行。 但需要注意的是，機器人操作系統目前無法實現觸覺反饋，因而術者無法感知凝切、鉗夾與縫合力度，會在一定程度上增加縫線斷裂、止血不徹底等風險。 機器人手術系統對準備工作要求較多較繁瑣，且手術費用偏高，占地面積角度大[14]。該研究還發現，觀察組與對照組并發癥發生率（5.77% vs 7.14%）差異無統計學意義（P＞0.05），與黃路遙等[6]報道一致（0.00% vs 2.00%），但該研究發現觀察組與對照組均有少量復發病例（5.77% vs 3.57%），差異無統計學意義（P＞0.05），可能與該研究隨訪時間更長有關。

綜上所述， 達芬奇機器人手術系統治療子宮內膜癌具有損傷小、術后恢復快和并發癥相對較少等優勢，整體療效優于腹腔鏡手術， 且該手術系統能被具有一定基礎的臨床醫師掌握，具有推廣應用價值。 該研究的不足之處在于樣本量較小，且屬于回顧性研究，日后仍需進一步擴大樣本量、 通過開展前瞻性隨機對照研究以證實達芬奇機器人手術系統在子宮內膜癌治療中的應用效果。