2015—2019年江西省出血性腦卒中流行特征及住院費用分析

殷淑娟 ，況杰 ，陳積標 ，張曉林 ，韓夢琦 ，吳一帆 ，賈偉杰 ，易應萍

出血性腦卒中占全部腦卒中的20%～30%［1］，起病急驟、病情兇險，在腦卒中的各類型中死亡率和致殘率最高［2-3］。據報告，大約40%的腦卒中死亡可歸因于出血性腦卒中［4］。2017年我國缺血性腦卒中和出血性腦卒中患者人均住院費用分別為9 607元和18 525元，相比2007年分別增長60%和118%，出血性腦卒中住院費用明顯高于缺血性腦卒中［5-6］，給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔［7］。目前針對缺血性腦卒中的研究較多，出血性腦卒中的研究相對較少，且關于出血性腦卒中研究也大多是關注腦出血或蛛網膜下腔出血某一單個病種［8-10］。我國目前尚缺乏大樣本的出血性腦卒中流行病學調查，只有少數研究分析了出血性腦卒中的分布特征和與醫療支出相關的因素［11-12］。此外，江西省腦血管病流行形勢嚴峻，腦卒中標化患病率、標化發病率均高于全國平均水平［13］。因此，筆者團隊對江西省近5年來228家綜合醫院收治的128 788例出血性腦卒中患者的流行特征及住院費用進行回顧性分析，以期采取針對性的措施，從而有效利用衛生資源，合理控制住院費用，減輕個人和社會負擔，提高醫療衛生的經濟效益。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數據來自江西省衛生健康委員會信息中心疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）管理系統，從中提取2015年1月—2019年12月全省共228家二、三級綜合醫院上傳的病歷，根據國際疾病分類第10版（ICD-10），選擇出院主診斷為I60～I61的出血性腦卒中患者，共計128 788例納入研究。病例納入標準：年齡≥18歲，住院時長＞24 h，住院總費用＞100元。排除標準：住院時長＞180 d，住院總費用＞300 000元，住院總費用信息不全。提取的住院信息包括患者的人口統計學特征、住院費用、住院時間、共病和并發癥情況等。住院總費用包括：綜合醫療服務費、診斷費、治療費、藥費、耗材費、其他費用（本文提及的住院費用均為人均住院費用）。江西省2015—2019年人口自然變動情況、各年齡段人口數占比、江西省消費水平數據來源于江西省統計局［14］。

1.2 數據質量控制 出血性腦卒中住院信息先由江西省11個地級市二、三級綜合醫院上傳至江西省衛生健康委員會信息中心，信息中心對數據進行統一的標準化、邏輯查錯及疾病編碼校對，以確保數據的完整性及準確性。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0及Python 3.6.5軟件對數據進行統計分析，GraphPad Prism 7.00作圖。依據江西省居民消費價格指數（consumer price index，CPI）［14］，以 2015年住院費用為基期，對 2016、2017、2018、2019年的住院費用進行可比性處理。住院率計算公式為：Rij=Nij/（Tij/100 000）。其中Rij代表i地區j年的住院率，Nij代表i地區j年的住院人數，Tij代表i地區j年的年齡≥18歲的總人口數。

使用Python 3.6.5自編算法，根據患者其他診斷所對應的疾病編碼（如高血壓為I10），統計患者每種其他診斷頻次，按頻次高低進行排序，了解出血性腦卒中患者頻繁出現的共病及并發癥。

2 結果

2.1 2015—2019年江西省出血性腦卒中流行特征

2.1.1 總體情況 2015—2019年江西省出血性腦卒中住院患者總計128 788例，平均年齡為（63.3±15.6）歲；其中腦出血115 254例（89.49%），蛛網膜下腔出血13 534例（10.51%）；女47 682例（37.02%），平均年齡（64.0±15.6）歲，男81 106例（62.98%），平均年齡（62.9±15.5）歲。2015—2019年，江西省出血性腦卒中患者總住院率由64.36/10萬升高至86.05/10萬，呈上升趨勢（χ2趨勢=1 144.969，P＜0.001）；男、女性年均住院率分別為96.45/10萬、56.78/10萬；19～44、45～64、≥65歲年均住院率分別為10.12/10萬、96.85/10萬、278.92/10萬?！?5歲年齡組患者住院率在2018年住院率達最高，為309.68/10萬。2015—2019年，不同性別患者住院率呈上升趨勢（χ2趨勢=577.561、592.100，P＜0.001）；不同年齡組結果顯示，19～44歲年齡組患者住院率呈下降趨勢（χ2趨勢=82.526，P＜0.001），45～64、≥65歲年齡組患者住院率呈上升趨勢（χ2趨勢=116.202、759.591，P＜0.001），見圖 1。

2.1.2 不同亞型分析 腦出血住院患者平均年齡為（63.9±15.4）歲；其中女40 105例（34.80%），平均年齡（64.6±15.6）歲；男75 149例（65.20%），平均年齡（63.6±15.3）歲。2015—2019年腦出血總住院率由58.95/10萬升高至75.22/10萬，呈上升趨勢（χ2趨勢=727.089，P＜0.001）；男、女性年均住院率分別為89.37/10萬、47.75/10萬；19～44、45～64、≥65歲年均住院率分別為8.42/10萬、84.59/10萬、257.64/10萬?！?5歲年齡組患者住院率在2018年達最高，為285.46/10萬。2015—2019年，不同性別患者住院率呈上升趨勢（χ2趨勢=452.471、277.875，P＜0.001）；不同年齡組結果顯示，19～44歲年齡組患者住院率呈下降趨勢（χ2趨勢=130.867，P＜0.001），45～64、≥65歲年齡組患者住院率呈上升趨勢（χ2趨勢=18.571、594.192，P＜0.001），見圖 1。

蛛網膜下腔出血住院患者平均年齡為（58.2±16.3）歲；其中女7 577例（55.98%），平均年齡（60.8±15.2）歲；男5 957例（44.02%），平均年齡（55.0±17.1）歲。2015—2019年蛛網膜下腔出血總住院率由5.41/10萬升高至10.83/10萬，呈上升趨勢（χ2趨勢=659.513，P＜0.001）；男、女性年均住院率分別為7.08/10萬、9.02/10萬，19～44、45～64、≥65歲年均住院率分別為1.70/10萬、12.26/10萬、21.27/10萬?！?5歲年齡組患者住院率在2019年達最高，為27.75/10萬。2015—2019年，不同性別（χ2趨勢=172.057、514.547，P＜0.001）、年齡組（χ2趨勢=10.867、359.858、223.075，P＜0.05）患者住院率均呈上升趨勢，見圖1。

圖1 2015—2019年江西省出血性腦卒中及其亞型住院率變化趨勢Figure 1 Trends in the rates of hospitalization attributed to hemorrhagic stroke and its subtypes in Jiangxi from 2015 to 2019

2.1.3 不同地區分析 省會南昌市2015—2019年出血性腦卒中患者住院率最低為112.95/10萬，最高為131.38/10萬。本文僅將各地市與省會南昌市出血性腦卒中患者住院率進行比較，結果顯示2015—2019年各地市出血性腦卒中患者住院率均低于南昌市，差異有統計學意義（P＜0.005）。贛州市和吉安市出血性腦卒中患者5年住院增長率較高，分別由64.82/10萬升高至109.98/10萬、45.31/10萬升高至65.79/10萬，變化量分別為70%、45%。除鷹潭市外，其余地市2015—2019年出血性腦卒中患者住院率呈升高趨勢（P＜0.05），見表1。

表1 2015—2019年江西省各地區出血性腦卒中患者住院率變化情況（/10萬人年）Table 1 Rates of hospitalization attributed to hemorrhagic stroke in various regions of Jiangxi from 2015 to 2019

2.2 共病或并發癥情況 2015—2019年，江西省出血性腦卒中患者共病及并發癥前5順位排序為高血壓、肺部感染、腦梗死、其他腦血管病、糖尿?。徊煌詣e出血性腦卒中患者前5順位共病及并發癥均包括高血壓、肺部感染、腦梗死、糖尿?。?9～44、≥65歲出血性腦卒中患者前5順位共病或并發癥中出現腦疝、顱骨和面骨骨折、腦卒中后遺癥，見表2。

表2 2015—2019年江西省不同性別、年齡組出血性腦卒中患者前5順位共病及并發癥情況Table 2 Top five comorbidities and complications in hemorrhagic stroke inpatients in Jiangxi from 2015 to 2019 by sex and age group

2.3 住院費用情況 2015—2019年，江西省出血性腦卒中住院患者住院時長中位數為14（14）d，38 158例（29.63%）患者住院天數為8～14 d。2015—2019年，江西省出血性腦卒中住院患者住院總費用由14 300.61元升高至15 982.47元；不同年份出血性腦卒中住院患者住院總費用比較，差異有統計學意義（H=834.590，P＜0.001）。二、三級綜合醫院住院總費用中位數分別為11 219.75（13 704.81）、19 483.92（35 487.15）元；三級醫院出血性腦卒中住院患者住院總費用高于二級醫院，差異有統計學意義（Z=-101.863，P＜0.001），見表3。

表3 2015—2019年江西省出血性腦卒中住院患者住院費用情況Table 3 Hospitalization costs for hemorrhagic stroke in Jiangxi Province from 2015 to 2019

2.4 住院費用構成情況 2015、2016年江西省出血性腦卒中患者住院總費用中的各項費用明細缺失，因此本研究僅分析2017—2019年住院費用構成情況。結果顯示，3年間出血性腦卒中患者綜合醫療服務費、診斷費、治療費、耗材費、其他費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；藥費在住院總費中占比最大，近3年均達35%以上，但3年間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 2017—2019年出血性腦卒中住院患者住院費用構成情況Table 4 Composition of hospitalization costs for hemorrhagic stroke in Jiangxi from 2017 to 2019

3 討論

本研究納入的出血性腦卒中患者平均年齡為（63.3±15.6）歲，與南通［8］、安徽［9］、杭州［10］等地的研究結果一致。2015—2019年，出血性腦卒中患者總住院率呈上升趨勢；不同年齡組顯示，19～44歲年齡組患者住院率呈下降趨勢，45～64、≥65歲年齡組均呈現上升趨勢。這一結果與《中國腦卒中防治報告2019》［5］、美國 2002—2017 年的研究結果一致［15］。亞型分析結果中腦出血、蛛網膜下腔出血住院率與針對中國60萬人群腦血管病流行病學抽樣調查報告顯示的結果差別不大［16］。腦出血住院率時間趨勢和蛛網膜下腔出血結果一致，都呈上升趨勢。19～44歲年齡組患者腦出血住院率呈下降趨勢，說明江西省腦出血青年人群防治措施已有一定成效。45～64、≥65歲年齡組患者腦出血、蛛網膜下腔出血住院率均呈上升趨勢，提示針對45～64、≥65歲年齡組患者的出血性腦卒中防治仍應引起重視。

總體而言，出血性腦卒中男、女總住院率之比為1.7∶1，與2018年醫院質量監測系統（1.74∶1）報告結果［17］、中國南京12個月前瞻性卒中登記（1.8∶1）結果［18］、針對成都市的調查結果（1.79∶1）［19］相似?？赡茉驗槟行灾形鼰煛嬀?、超重者占比更高。提示需特別注意老年男性人群的出血性腦卒中預防，注重培養其形成良好的生活習慣、飲食習慣、運動習慣。亞型分析結果顯示，腦出血分性別住院率趨勢與總體出血性腦卒中分性別住院率一致，但女性蛛網膜下腔出血患者住院率高于男性。以前的研究中也有報道過類似的差異［20］。出血性腦卒中不同亞型的研究通常包括更多的腦出血病例，蛛網膜下腔出血在女性中更為常見，但其對出血性腦卒中病例總數的影響較?。?3，21］。

除鷹潭市外，其余各地級市出血性腦卒中住院率呈上升趨勢，贛州市和吉安市5年增長較快。南昌市出血性腦卒中住院率最高，可能原因是南昌為省會城市，醫療水平、衛生條件較好，下級地市醫院轉診到南昌市的患者較多。

本研究中不同性別、年齡組出血性腦卒中患者最常見的共病及并發癥均為高血壓，除19～44歲年齡段的患者外，其他組別患者高血壓共病率均達到60%以上。其次是肺部感染，除19～44歲年齡段的患者外，其他組別患者肺部感染共病率均達20%以上，與針對杭州市調查的結果一致（肺部感染共病率為21.8%）［10］。高血壓是出血性腦卒中最常見且最重要的危險因素［22-23］，肺部感染是其主要的并發癥之一［24-25］。提示針對中老年人群，要注意控制高血壓，防治肺部感染，加強對出血性腦卒中病因的篩查，重點篩查高血壓，并進行針對性的健康教育。

本研究結果顯示，出血性腦卒中患者中位住院總費用為15 110.74（24 144.67）元，2015—2019年，江西省出血性腦卒中住院患者住院總費用由14 300.61元升高至15 982.47元，與天津［26］、廣西［27］等地區一致，表明醫療系統中出血性腦卒中的經濟負擔在不斷增加。本研究納入的出血性腦卒中患者住院時長中位數為14（14）d，且2015—2019年住院時長較穩定，與其他研究一致［11-12，28］。各年住院時長穩定，意味著住院時長并不是導致住院費用上升的主要因素。本研究結果中的住院總費用低于《2018中國衛生健康統計年鑒》（出血性卒中患者人均住院費用為18 525元）［5］，提示江西省實施的出血性腦卒中患者住院規范診療、臨床路徑建設等措施已取得一定成效。本研究結果顯示，三級醫院住院總費用高于二級醫院，這與針對北京市進行的調查結果一致［11-12］?？赡茉驗椋喝夅t院擁有更復雜、更先進的醫療設備，而這些醫療設備收費相對較高；三級醫院有更多的進口藥物和新藥，進口藥物和新藥通常更昂貴。

本研究結果顯示，藥費在住院費中占比較大，每年藥費占比均達35%以上，這與《中國卒中報告2019》［29］及針對北京市的研究結果［6］相符。提示江西省出血性腦卒中防治工作還有進一步的提升空間，需進一步規范藥物治療，合理調整成本結構。提高醫療保險對出血性腦卒中的報銷率、合理降低藥品費用和縮短住院時長、預防并發癥、提高治療能力，很可能是未來降低出血性腦卒中住院費用和減輕經濟負擔的有效策略。

本研究的局限性：隨著DRGs在我國逐步試點和推廣應用，DRGs編碼率也得到提高，但也存在一定漏編、錯編，特別是縣級以下醫院信息化還相對滯后，編碼質量可能還需進一步提升。本文研究了江西省共228家二、三級綜合醫院上傳至江西省衛生健康委員會信息中心DRGs管理系統的病歷資料，研究結果受到一定的地域限制，但可為江西地區出血性卒中疾病防治工作提供一些參考。

作者貢獻：易應萍提出研究思路，設計研究方案，對文章整體負責、監督管理；張曉林負責研究的實施與可行性分析；陳積標、吳一帆收集數據；賈偉杰整理數據；韓夢琦負責統計分析；殷淑娟撰寫論文，進行結果的分析與解釋；況杰進行論文的修訂。

本文無利益沖突。