信息化對醫生轉診意向及行為影響的定性模型研究

張越，黃菊，代濤

2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）提出，要建設有序、高效、互聯互通的全民健康信息平臺，促進醫生進行雙向轉診，促進分級診療的進一步落實。2017年《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）提出，開展醫療聯合體（簡稱醫聯體）建設，有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。2021年《國家衛生健康委辦公廳關于推廣三明市分級診療和醫療聯合體建設經驗的通知》（國衛辦醫函〔2021〕547號）也提出了要實現醫聯體內部信息系統的統一管理、互聯互通，加強慢性病患者規范化診療和管理，暢通醫聯體內慢性病患者雙向轉診渠道等內容。盡管目前我國雙向轉診發展勢頭良好，轉診量和基層醫療服務量不斷提升，但“上轉容易、下轉難”、無序轉診、信息缺乏互聯互通的問題仍然存在［1］。既往研究也認為，信息系統功能有待進一步完善、醫療信息溝通不暢、轉診標準不清晰等阻礙了信息化轉診［2-3］。醫生是雙向轉診中的關鍵角色，直接影響著雙向轉診的執行，但當前針對轉診信息系統的研究多為功能設計、應用現狀與成效分析等，針對信息系統對醫生雙向轉診意向影響的研究相對缺乏。計劃行為理論是社會心理學領域的重要態度行為關系理論，已經被廣泛應用于多個研究領域。該理論適用于經過深思熟慮行為的解釋和預測，醫生進行雙向轉診正是考慮多種因素才決定的行為。因此，本研究基于計劃行為理論構建信息化對醫生雙向轉診意向及行為影響的定性模型，探究信息化對醫生雙向轉診的影響機制，以期為下一步深入開展定量模型奠定基礎，并為我國雙向轉診評價體系的構建和相關政策文件的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2021年4—10月，在中國知網、萬方數據知識服務平臺、PubMed、Web of Science中進行檢索，以獲取信息化建設對轉診的影響、調研案例、轉診制度及實施情況、計劃行為理論應用方法等相關文獻材料。中文檢索詞包括分級診療、雙向轉診、醫生行為、醫生意向、信息化、全民健康平臺、互聯網+、轉診、計劃行為理論、現狀等。英文檢索詞包括general practitioner、referral、theory of planned behavior、referral behavior、emergency physician、downward referral、information system、factor、referral system、patient、criterion等。檢索時間設定為1980-01-01至2021-10-15。同時，以“分級診療”“雙向轉診”“醫聯體”為關鍵詞在國家衛生健康委員會官網檢索相關政策文件，并查閱報告、書籍、網絡媒體等資源，以全面梳理調研案例中醫生雙向轉診情況，分析信息化建設對雙向轉診的影響。

1.2 基于計劃行為理論構建信息化對醫生雙向轉診意向及行為影響的理論模型 計劃行為理論由AJZEN［4］于1985年提出，由理性行為理論發展而來［5-6］，是研究行為意向的重要理論框架。該理論涉及態度、主觀規范、知覺行為控制、行為意向、行為5個潛變量，認為態度、主觀規范、知覺行為控制影響個體行為意向，而行為意向是影響個體行為的重要因素。多年來，計劃行為理論不斷地發展和完善，作為一種成功預測和解釋態度與行為之間關系的社會心理學理論模型，被廣泛應用于多個行為領域［7］，激發了大量實證研究，且絕大多數研究證實其能更好地了解和預測個體行為意圖，明顯提高態度對行為的解釋力［8］。計劃行為理論在健康相關行為研究中的應用較為廣泛［9-10］。醫生的轉診意向與行為產生于理性思考，受多方面因素影響，故適用于計劃行為理論，運用計劃行為理論分析信息化建設對醫生雙向轉診行為的影響具有可行性。

本研究基于計劃行為理論，結合文獻檢索情況，對模型涉及的5個潛變量進行內涵界定和觀察變量選取。同時，結合文獻檢索情況對計劃行為理論進行擴展，增加潛變量——信息化控制因素，進而構建信息化對醫生轉診意向及行為影響的理論模型。

1.3 基于技術接受模型構建信息化對雙向轉診影響的業務模型 技術接受模型由DAVIS［11］基于理性行為理論提出，該模型作為技術采納領域的普適模型，被廣泛應用于信息技術領域。技術接受模型提出了感知有用性和感知易用性兩個主要決定因素，感知有用性受外部條件和感知易用性影響，感知易用性受外部條件影響［12］。在本研究中，感知有用性表現為使用信息系統可以提高轉診效率、促進轉診行為，感知易用性指使用信息系統進行轉診的難易程度，外部條件為信息化支撐。本研究基于技術接受模型，綜合有關分級診療文件、文獻資料及地方實踐案例，運用思維導圖對信息化支撐轉診業務進行分析。將外部條件-信息化支撐分為3個層級、3類主題，共9項內容。其中，第3級代表信息化發展程度較低，能夠互聯互通（但未實現信息共享）、有轉診系統（但功能不完善）、通過信息系統可以查到轉診標準（但轉診標準不明確，未與信息系統融合）；第2級代表信化發展為中度水平，可以實現信息共享、系統功能基本完善、通過信息系統可以查到明確的轉診標準；第1級為最優級，信息系統在聯通和共享的基礎上可以實現業務協同，轉診系統功能完善，轉診標準與系統有效融合［13-14］。

2 結果

2.1 潛變量的內涵界定與觀察變量選取 在本研究的理論模型中：（1）意向，指醫生對患者實施轉診行為的意愿，包括近一個月的轉診計劃和轉診可能。（2）行為，是對轉診行為的實施，即進行“上轉”或“下轉”。（3）態度，是在醫生分析轉診行為發生可能性的基礎上對轉診行為產生的結果的評估，進而形成對轉診的立場和看法。即對轉診結果正面和負面的評價，如轉診后醫生工作負荷、醫院病床周轉率的變化，以及轉診對患者疾病恢復的影響等。（4）主觀規范，指醫生執行轉診行為感受到的社會壓力，反映了同事、科室主任、醫院院長、患者及其家屬等對醫生轉診行為決策的影響［15］。（5）知覺行為控制，指醫生進行雙向轉診過程中感受到的轉診的難易程度，包括是否具備判斷患者能否轉診的能力，以及是否具有決定患者轉診的權力。（6）信息化控制因素，指信息化支撐情況，即醫生感知到的在信息化角度有可能促進或阻礙轉診行為的因素，包括各級醫院之間信息系統的聯通程度、轉診標準的建立情況、目前實施轉診的難易程度，這也是本研究的核心內容。

2.2 信息化對醫生雙向轉診意向及行為影響的定性模型

2.2.1 信息化對醫生雙向轉診意向及行為的影響分析基于文獻分析，信息化可以通過多種環節影響醫生雙向轉診行為，如可以影響轉診的難易程度、轉診立場和看法等。其中，對轉診難易程度的影響是最明確且最直接的，即知覺行為控制。如信息化可以影響各級醫院醫生及醫患之間的交流，能夠促進醫療機構間信息的共享，進而提高醫療服務效率［16］。同時，信息化的發展程度也可以影響主觀規范，即影響到同事期望、科室主任要求、院長傾向、患者或家屬轉診意愿，完善的信息化程度、便捷的轉診過程會提高上述人員對轉診的接受度，進而從側面影響醫生的轉診行為。

2.2.2 信息化對醫生雙向轉診意向及行為影響的理論模型 信息化對醫生雙向轉診意向及行為影響的理論模型見圖1。該模型從轉診規范/標準、信息系統聯通情況/強度等方面，研究信息化對醫生雙向轉診態度、主觀規范、知覺行為控制的影響，進而探究信息化對醫生雙向轉診意向和行為的影響機制。

圖1 信息化對醫生雙向轉診意向及行為影響的理論模型Figure 1 Theoretical model of influence of informatization on clinicians'intention and behavior related to bi-directional referrals

模型中的研究變量包括潛變量、觀察變量，變量間的關系分為相關/共變關系、因果關系。（1）行為、意向、態度、主觀規范、知覺行為控制、信息化控制因素均無法通過直接觀察得到，為潛變量。其中，行為、態度、主觀規范、信息化控制因素為外生潛變量，知覺行為控制、意向為內生潛變量。外生變量不受其他變量的影響，但可以影響其他變量；內生變量會受到其他變量的影響。（2）觀察變量指研究者可以通過直接觀察或直接測量得到的變量，可以通過問卷調查獲得，獲得的數據可以轉化為量化數據。如：態度可通過行為強度和結果評估兩方面進行測量，行為強度和結果評估可通過問卷中“您認為將治療后病情處于慢性期、恢復期患者轉到下級醫療機構是否應該”“您認為將治療后病情處于慢性期、恢復期患者轉到下級醫療機構對患者疾病的影響如何”等問題進行測量。

2.2.3 信息化對醫生雙向轉診意向及行為影響的業務模型 構建的信息化對臨床醫生雙向轉診意向及行為影響的業務模型見圖2。該模型可以清晰反映信息化的不同發展階段和程度對醫生轉診意向和行為的影響。具體可分析為：（1）當信息化支撐處于初步實現聯通、有轉診系統和轉診標準階段，由于系統功能不完善，信息系統的易用性不高，使用系統對轉診的促進作用不大。（2）當信息化處于中度水平時，信息可以共享、功能和轉診標準基本完善，信息系統的使用難易程度降低，在一定程度上可降低轉診難度。目前，多數轉診平臺處于該階段，信息化平臺對轉診的促進作用一般［16-21］。（3）當信息化在聯通與共享的基礎上支撐業務協同，且轉診系統功能完善且轉診標準與平臺深度融合時，信息化支撐能真正降低轉診的難度，并促進雙向轉診。

圖2 信息化對醫生雙向轉診意向及行為影響的業務模型Figure 2 Business model of influence of informatization on clinicians'intention and behavior related to bi-directional referrals

3 討論

3.1 信息化是影響醫生轉診行為的重要外部因素 雙向轉診的發展受多方面因素的制約，其中信息化建設不足是雙向轉診困難的根源問題之一［17-19］。多項研究認為，當前我國各級醫療機構之間醫療信息共享機制不健全、缺乏統一的轉診標準和健全的信息共享平臺，導致患者病歷及檔案信息難以高效傳遞，檢測結果難以共享，各級醫療機構的醫生之間不能有效溝通，使得患者在轉診后面臨重復檢查等問題，不僅加重了患者負擔，也影響了醫務人員對患者的及時救治［20-21］。因此，建立統一高效的區域衛生信息平臺，加強三級醫療機構和基層醫療衛生機構之間的信息互聯互通十分必要。

知覺行為控制是計劃行為理論中被研究者討論最多的因素，有學者認為知覺行為控制分為內部控制因素和外部控制因素［22-23］。隨著對理論研究的不斷深入，FISHBEIN等［24］強調自我效能和知覺行為控制在實質上是相同的，自我效能是個體對自身可支配內在要素的感知程度。知覺行為控制受控制信念的影響，控制信念指對可支配客觀條件的感知程度。醫生轉診行為的發生不僅受到態度、主觀規范等因素的影響，還取決于醫生對轉診行為難易程度的認知，即知覺行為控制。本研究重點分析信息化對雙向轉診的影響，其他因素的影響有相關并行研究開展。外在的信息化客觀條件，如轉診標準的建立程度、信息系統的聯通程度是形成醫生對轉診難易程度認知的一部分。轉診標準越明晰，醫生在轉診時的依據越明確，越有利于轉診的有序進行。同樣，信息系統的聯通程度越高，獲取患者相關信息越便捷。同時，信息系統的使用也有利于簡化轉診流程，提高轉診效率，增加醫生進行轉診的概率。這些因素會影響醫生對轉診的把握程度，形成醫生對轉診行為的知覺行為控制強度，并通過知覺行為控制來間接影響行為意向。因此，運用計劃行為理論分析信息化對醫生雙向轉診行為的影響是可行的。

3.2 完善的醫療信息化是提高醫患對分級診療認知的對策之一 完善的醫療信息化建設有利于上下級醫療機構之間的資源共享，促進基層醫療衛生機構與上級醫療衛生機構轉診工作的落實，提高醫療系統的整體工作效率；同時，也可以降低患者的醫療費用支出，使患者獲得連續性醫療服務。合理有序的雙向轉診是各級醫療服務供給方分工合作及資源得到合理利用的體現［25］。有研究表明，臨床醫務人員使用信息系統進行轉診與遠程會診的意愿較高，多數醫務人員認可云平臺的建設可以提高基層醫療衛生機構服務水平、促進優質資源合理利用、緩解牽頭醫院就醫壓力、提高患者治療效果［26］。有轉診經歷的患者親身體驗了轉診帶來的益處，認為有轉診經歷會增加患者對轉診工作的支持力度，更進一步加深患者對分級診療模式的認知［27］。信息化的發展程度也可以通過影響同事期望、科室主任要求、院長傾向、患者及家屬意愿等，給醫生的主觀規范帶來影響。信息平臺初步建成并實現聯通，可以對醫生的轉診態度和主觀規范因素起正向影響。但轉診對信息系統的完善程度要求較高，如果平臺功能不完善、轉診標準也未與系統融合，那么信息化平臺不僅不能減輕醫生的轉診難度，而且還會給轉診帶來很多煩瑣工作，反而給知覺行為控制（本研究指轉診難易程度）帶來負向影響。可見，只有信息化支撐實現聯通與共享，轉診標準與平臺深度融合，平臺功能完善，才能真正有助于雙向轉診的開展。

3.3 本研究擴展了計劃行為理論用于解釋理性行為的適用范疇 醫生擁有專業的醫學知識，并且對雙向轉診有更高的認知度，是轉診行為中非常重要的一環［28-31］。計劃行為理論適用于經過深思熟慮行為的解釋和預測，醫生進行雙向轉診正是考慮多種因素才決定的行為。因此，通過計劃行為理論分析信息化對醫生雙向轉診意向和行為的影響不僅據實可靠，而且擴展了計劃行為理論用于解釋理性行為的范疇。

綜上，行為意向和行為結果受多種因素的影響，本文基于計劃行為理論和技術接受模型構建的信息化對醫生雙向轉診意向和行為影響的定性模型，為下一步構建定量模型和模型擬合奠定了良好的基礎。模型構建過程主要基于信息化支撐角度，有利于了解信息系統對醫生雙向轉診意向的影響機制。近年來，國家十分重視信息化的建設，在《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）、《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》（國衛醫發〔2018〕28號）等文件中均有提到加強信息化建設，促進信息互通共享，暢通轉診渠道。定性模型的構建不僅有利于后續定量模型的構建及后續研究的開展，也為我國雙向轉診評價體系的構建和相關政策文件的制定提供了參考。

作者貢獻：張越進行文獻檢索和資料分析，完成信息化對雙向轉診影響的業務分析，構建信息化對醫生雙向轉診意向及行為影響的理論模型和業務模型；黃菊分析計劃行為理論對該研究的適用性，對關鍵指標進行界定；代濤對論文進行整體設計，指導理論模型和業務模型的構建，對論文進行審核。

本文無利益沖突。

課題組研究計劃：

本研究為基于理論和文獻分析的定性模型構建，下一步，課題組將基于理論模型進行實證研究，利用AMOS 22.0軟件對樣本數據的分布情況進行檢驗，符合正態性后進行參數估計，求解模型得到分別連接觀察變量和潛變量的參數，以及反映潛變量之間關系的指標——通徑系數，得到初步擬合模型，并對模型進行評價和修正。

如果幾種主要的擬合指數不在取值范圍內，需要依據AMOS軟件中的修正指標值對模型不斷修正，使得模型符合要求。在得到修正后的模型，得出各變量對醫生雙向轉診意向影響的通徑指數后，依據顯著性水平進行分析，進一步探究信息化對態度、主觀規范和知覺行為控制的綜合影響，從而驗證實現聯通與共享、轉診標準與平臺深度融合、功能完善的信息化建設是否有助于雙向轉診的開展。