慢性腦缺血證候分布和辨證用藥規律的文獻研究?

王巖玲， 任 明， 張翔宇， 趙慧怡， 侯曉鳳， 徐宗佩△

(1.天津中醫藥大學， 天津 300193； 2.天津中醫藥大學附屬保康醫院， 天津 300110)

慢性腦缺血(chronic cerebral hypoperfusion)是我國近年來發病率迅速增長的慢性疾病之一，2015年該疾病被納入腦血管疾病分類中，作為一個獨立的疾病實體而存在。本病起病隱匿，病程較長，且目前的診斷標準、辨證分型、臨床用藥方面均未完善，使大多數患者及醫護人員對此類疾病不能進行很好的預防和干預。中醫學雖然沒有與之相對應的概念，但根據其頭重目眩、頭痛、脹悶感、反應遲鈍、記憶力減退、情緒不穩定、睡眠及行動障礙等常見癥狀，將其屬于中醫學“眩暈”“頭痛”“癡呆”“不寐”“郁病”等范疇。本文通過文獻研究的方法，對慢性腦缺血的證候類型、證候要素分布、方證用藥規律等進行統計分析，以期為慢性腦缺血的臨床辨治提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索國家知識基礎設施中國知網cnki。1999年至2020年7月1日全文數據庫以主題詞“慢性腦缺血”“慢性腦供血不足”“腦動脈硬化癥”為關鍵詞進行檢索。

1.2 文獻納入標準

參照2000年日本腦卒中會議確定的慢性腦供血不足的診斷標準，以及2017年北京中西醫結合學會卒中專業委員會提出的慢性腦缺血的診斷標準[1-3]，符合診斷標準的中醫或中西醫結合辨證治療的文獻；辨證分型需有明確的樣本數據；單一分型治療需有明確的樣本數及治療方藥。

1.3 文獻排除標準

不符合診斷標準的文獻；一稿多投或內容雷同或同一課題組發表內容類似的文章給予分析整合，收錄其中資料最全的1篇；資料來源不明，無明確證候分型的文獻；動物實驗研究、綜述類報道、個案報道和經驗總結類文獻；中醫治療部分為非內服方法(如理療、針灸、艾灸等)等文獻；所收病例合并腦梗死、腦出血等腦部器質性病變的文獻。

1.4 文獻篩選

對檢索得到的文獻進行篩查，閱讀每篇文章的題目、摘要，排除不相關文獻；對符合標準和不確定文獻進行全文閱讀，最終確定納入文獻。文獻篩選工作由兩人分別進行整理，再進行交叉核對。

1.5 證候名稱規范

參照《中醫臨床診療術語·證候部分》[4]和《中醫診斷學》[5]對文獻中名稱不同但含義相同的證候進行規范統一。規范中未收錄的復雜證型則按照原文獻保留。

1.6 證候要素提取

按照《中醫診斷學》[5]和《中醫證候鑒別診斷學》[6]以及相關文獻中的敘述，將證候分解成單個因素。如痰瘀阻絡分解為痰濁、瘀血、腦絡。如證型較為復雜且難以區分，則參考相關文獻并在專家指導下進行分解。

1.7 數據錄入

將收集文獻的作者、發表年份、證型、樣本數錄入Excel表中，將篩選的方劑錄入中醫傳承輔助系統(v2.0)。由雙人審核，以確保數據的準確性。

1.8 統計學方法

采用Excel軟件對證候、證素樣本數進行頻數、頻率統計分析，通過中醫傳承輔助平臺進行用藥頻次統計和組方規律分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過篩選共納入80篇文獻，涉及病例7134例(如圖1)。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 證候分布情況

將80篇文獻的證型進行規范整理得到32種證型，以痰瘀阻絡、瘀血阻絡、氣虛血瘀、腎精虧虛、腦髓失養、肝陽上亢、腎虛血瘀、肝腎陰虛等證型較為常見(詳見表1)。

表1 慢性腦缺血文獻中證型頻次分布情況比較

2.3 證候要素分布

對文獻中的證型進行提取后共得到16個證候要素，其中病性要素12個，病位要素4個。病性要素以瘀血、氣虛、痰濁、腎虛為主，病位要素為腦絡、腎、肝、脾(詳見表2、3)。

表2 慢性腦缺血文獻中病性要素頻次分布情況

表3 慢性腦缺血文獻中病位要素頻次分布比較

2.4 藥物頻次分析

對篩選文獻中包含具體用藥的57首方劑進行分析，共得到102種藥物。通過頻次統計后發現，川芎、天麻、當歸、丹參、白術、葛根、茯苓、黃芪等使用頻次較高(如表4)。

表4 慢性腦缺血文獻中藥物頻次統計比較

2.5 關聯規則分析

將支持度設為15、置信度>0.75進行組方規律分析發現，“川芎，當歸”“川芎，天麻”“川芎，白術”“葛根，川芎”“川芎，黃芪”等藥物組合出現頻次較高(如表5)，再對常用藥物組合進行網絡展示(如圖2)。

表5 慢性腦缺血文獻中藥物組合頻次比較

圖2 慢性腦缺血常用藥物組合網絡展示

3 討論

在腦血管疾病中，慢性腦缺血已明確作為一個獨立疾病存在，是老年人群的常見病，長期可發展為進行性認知神經功能障礙，導致血管性癡呆、阿爾茲海默病等[7]。中醫藥治療慢性腦缺血，在減輕或消除癥狀、增效減毒、提高患者生存質量方面有一定的優勢。

慢性腦缺血疾病病情復雜，多數醫家從不同角度對該疾病進行辨證分型，因此需要進一步規范診斷標準。本研究通過挖掘80篇文獻的數據進行整理分析，結果顯示痰瘀阻絡、瘀血阻絡、氣虛血瘀、腎精虧虛、腦髓失養、肝陽上亢、肝腎陰虛等為本病的常見證候。老年患者腎氣逐漸衰弱，由于致病因素影響導致肝陰、腎陰不足，出現陰虛陽亢、陽亢化風或氣郁化火等，因此在滋補肝腎的同時應注意平肝潛陽；脾胃為氣機升降的樞紐，若脾胃運化功能減弱，氣血不足、清陽不升、腦髓失養、竅路阻塞則發生眩暈、耳鳴、頭痛、健忘等。嗜食肥甘厚味亦會影響脾胃運化，升清降濁功能失調則內生痰濕，氣血運行不暢則易形成瘀血和痰瘀互結，治療時應注意調理氣血，燥濕化痰。

其病性多以瘀血、氣虛、痰濁、腎虛、陽亢為主，病位多在腦、肝、腎、脾。諸多學者通過臨床研究亦證實，慢性腦缺血患者多見于中老年人[8]，其臟腑功能日漸虛衰，因此虛是導致本病發生的根本原因；氣血陰陽虧虛，腦髓失養，精髓虧虛，痰瘀互結，陰虛陽亢，陽亢化風化火，虛實夾雜，本虛標實是本病的病機[9-12]。古有“無痰不做眩”“無虛不做眩”“血瘀致眩”“體虛受風、風邪入腦”理論，《醫學衷中參西錄》中亦提及“腦貧血者，其腦中血液不足……其人常覺頭重目眩，精神昏憒，或面黃唇白，或呼吸短氣，或心中怔忡”。《靈樞·經脈》中記載：“人始生，先成精，精成而腦髓生”“腎藏精生髓通于腦”，而“腦為髓之海”，髓海充足與否與腎精密切相關，故腎與腦密不可分。《素問·上古天真論篇》提出：“男子五八，腎氣衰，發墮齒槁……七八，肝氣衰，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，指出人到老年肝腎功能減退，氣血運行不暢則影響腦髓功能，因此治療慢性腦缺血性疾病重在調補肝腎，益精添髓。脾為后天之本，氣血生化乏源，在調補肝腎的同時應注意調理脾胃、化生氣血，增加腦血流量。文獻分析結果符合各醫家對該病的論述，可基本反映本病的證候及證候要素分布規律。

本研究對藥物進行頻次分析后發現，高頻次藥物如川芎、天麻、當歸、丹參、白術、葛根、茯苓、黃芪等多為補氣養血、活血化瘀、化痰息風類，常根據兼證加減配伍，以達到標本兼治的目的。實驗研究證實，此類藥物可改善腦部血液循環，減輕腦缺血損傷，對缺血再灌注損傷腦組織有保護作用[13-18]。通過對關聯規則進行分析發現，常用藥物為四物湯、補陽還五湯、當歸補血湯、芎藭湯等經典方的核心藥物，《醫略六書》也詳細記載，川芎、當歸可以滋養血脈、活血行氣，使清陽之氣上行，為血不配氣頭痛之專用方。臨床可以此類方為基礎辨證治療慢性腦缺血。

本研究通過分析文獻總結了慢性腦缺血證型和證素的分布規律及其用藥規律，但因診斷標準和辨證標準并未統一，導致文獻的數量和質量有一定局限性并存在不足，仍需要后期不斷開展多中心、大樣本的調查研究，為形成統一的證候診斷標準提供參考。