新生兒重癥監護室患兒出院31 d內非計劃再入院現狀及影響因素分析

鄭喬木 花文哲 周菁鑫 姜麗萍

（1.上海交通大學護理學院，上海 200025；2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院新生兒重癥監護室，上海 200092；3.上海交通大學醫學院附屬新華醫院護理部，上海 200092）

新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）是對病情不穩定需要生命支持和搶救的危重癥新生兒進行監護、護理和治療干預的場所［1］。在當前提倡縮短住院時間的大環境下，縮短患兒住院時間、鼓勵他們在身體狀況基本穩定的情況下盡早出院，雖然可以提前結束親子隔離狀態、減少院內感染風險、縮短住院時間和降低治療成本，但是也增加了出院后發病率和再入院率［2-3］。國外有研究表明，與健康足月嬰兒相比，任何從NICU出院的嬰兒都是高危人群，其再次住院率更高［4］。若出院后短期內又再次入院，不僅再次造成母嬰分離，既不利于母乳喂養，也增加患兒痛苦，影響患兒生長發育，對家庭來說又是一次應激事件，增加家庭負擔。而目前國內關于新生兒再入院的關注和研究相對較少。僅部分研究對新生兒再入院原因做了一定分析［5-6］，而對影響新生兒再入院的危險因素未行深入研究，并且缺乏相關研究聚焦于NICU這一特殊臨床環境。因此，本研究回顧性收集2019年7月至2020年7月NICU出院后再入院患兒的臨床資料，對NICU出院患兒再入院的原因及影響因素進行分析，找出可預防控制的環節，減少再入院，為提高醫療服務質量提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2019年7月至2020年7月于上海交通大學醫學院附屬新華醫院NICU住院患兒為研究對象。納入標準：（1）生后即入住本院NICU；（2）離院方式為醫囑出院。排除標準：（1）出院當天轉本院其他科室或出院后于其他醫院再入院的患兒；（2）非本院再入院病例；（3）病歷資料無法檢索或不完整。將發生再入院的52例患兒作為病例組，采用1∶2病例對照的方法納入同期出院未發生再入院的104例患兒為對照組。本研究已取得醫院倫理委員會批準（XHEC-C-2018-092）及患兒家屬知情同意。

1.2 研究工具

在查閱相關文獻的基礎上，自行設計《NICU出院患兒再入院資料收集表》，內容包括：（1）患兒一般資料（性別、胎齡、出生體重、出生方式、胎次、生后1 min Apgar評分、疾病診斷、住院時間）；（2）患兒父母一般資料（父母年齡、籍貫、職業，母親孕產史、保胎史）；（3）再入院情況（再入院間隔天數、再入院原因）。

1.3 資料收集

數據來源于醫院信息系統的病歷庫中，（1）確定病例組病例：為了避免遺漏或重復，通過姓名、出生年月日、家長信息、家庭住址、既往史等確認再次入院患兒。（2）確定對照組病例：按1∶2比例選取與病例組同期住院未發生再次入院的患兒為對照組，并電話確認未在其他醫院入院治療。通過醫院病案系統對兩組患兒進行資料收集。

1.4 指標定義

目前國際上尚無統一的再入院時間定義，本研究參考相關文獻［7］，將再入院時間定義為初次住院出院后31 d內的再入院，排除特定“計劃性再入院”。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；計數資料采用頻數及構成比（%）描述，兩組間比較采用χ2檢驗；采用logistic回歸分析NICU出院患兒再入院的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NICU出院患兒31 d內非計劃再入院現狀

1 561例NICU住院患兒中，52例在出院31 d內發生再入院63次，再入院率為3.33%。其中男28例（54%），女24例（46%），早產兒42例（81%），足月兒10例（19%），胎齡24+4～41周，平均胎齡（32±4）周，出生體重640～4 250 g，平均出生體重（1 999±896）g。再入院間隔時間以7 d內為主，占48%（30/63）。再入院原因以新生兒高膽紅素血癥占首位，有18例次（29%，18/63），其次為肺炎15例次（24%，15/63），喂養困難12例次（19%，12/63），感染性疾病8例次（13%，8/63），早產兒視網膜病變5例次（8%，5/63），其他5例次（8%，5/63）。

2.2 NICU出院患兒再入院影響因素的單因素分析

再入院組與非再入院組在胎齡、出生體重、出生方式、NICU住院時間、多胎妊娠比例、機械通氣比例、醫療保險比例之間差異有統計學意義（P＜0.05），其余因素差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 NICU出院患兒再入院影響因素的單因素分析

2.3 NICU出院患兒再入院影響因素的多因素分析

以是否發生再入院為因變量（非再入院=0，再入院=1），以單因素分析差異有統計學意義的因素為自變量，進行logistic回歸分析。自變量賦值情況見表2。最終得到的logistic模型具有統計學意義，χ2（7）=29.549（P＜0.001）。該模型能解釋患兒是否發生再入院的34.1%變異，并能夠正確分類74.4%的研究對象。結果表明，胎齡＜28周、出生體重＜1 500 g、多胎妊娠、機械通氣、住院時間≤7 d是NICU住院患兒再入院的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 logistic回歸變量賦值情況

表3 NICU出院患兒再入院影響因素的logistic回歸分析

3 討論

本研究結果顯示，NICU出院患兒31 d內再入院率為3.33%，低于國外新生兒再入院率（9.8%～56%）［8］。分析不同研究得出再入院率結果不同的原因，可能是由于研究設計的納入標準不同、樣本量的差異，以及患兒人群的差異。本研究聚焦于NICU出院患兒，部分研究納入所有新生兒或只聚焦于早產兒。63次再入院中發生在出院后7 d內的有30次，占48%，是第1次再入院率最高的時間段，與國外Aykanat Girgin等［9］研究結果一致。因此，提示醫務人員應重視患兒出院后1周內的疾病恢復情況，加強患兒出院后1周內的隨訪，增加電話隨訪頻率，幫助家長早期發現家庭照護問題，提供相應的指導。此外，高膽紅素血癥是再入院的主要原因，構成比為29%。Escobar等［10］的研究也表明高膽紅素血癥是新生兒再入院的最常見原因。新生兒高膽紅素血癥是新生兒時期的一種常見疾病，大多數具有暫時性和自限性，但因新生兒肝臟發育不成熟，膽紅素代謝能力差，病情容易反復，造成再入院［11］。因此，建議提高家屬對新生兒高膽紅素血癥的認知程度，加強對新生兒父母疾病相關知識的宣教；加強出院后對膽紅素水平的監測并及時干預等可能有助于減少再入院的發生。

胎齡＜28周、出生體重＜1 500 g是NICU出院患兒發生再入院的影響因素。Ray等［12］的研究指出，與足月嬰兒相比，早產兒出院后再入院的風險增加3～4倍。Ambalavanan等［13］和Lamarche-Vadel等［14］的研究也顯示，在需要長時間NICU住院的早產兒中，近50%的嬰兒在出生后2年內再次住院。另有研究發現早產兒在出院后30 d內的再入院率隨著胎齡的降低而增加［15］。患兒胎齡和出生體重越低，各器官系統發育越不成熟，生理功能發育尚未完全，導致疾病易感性及再入院率增加。

多胎妊娠是NICU出院患兒發生再入院的影響因素，多胎妊娠再次入院的風險大概為單胎妊娠的3倍。國外也有研究顯示，多胎新生兒再次入院的風險大約為單胎的4倍［16］。有研究表明，多胎妊娠是導致早產發生的重要因素［17］，劉麗麗［18］關于早產危險因素的Meta分析也支持這一論點。可以認為多胎妊娠使早產更易發生，從而導致高再入院率的發生。此外，多胎對父母照顧孩子的時間和精力也提出了更多的挑戰，父母因此承擔著較大的照顧負擔，也可能導致患兒再入院的發生。因此，針對多胎家庭，著重培養父母的護理技能，提高父母出院準備，出院后加強隨訪和居家護理，對防止這類再入院的發生，具有積極的臨床意義。

機械通氣治療史是NICU出院患兒發生再入院的影響因素，與相關研究結果一致［19］。一方面可能由于此類患兒本身健康情況不佳，另一方面可能與機械通氣并發癥有關。常見的機械通氣并發癥包括呼吸機相關肺炎、肺出血、顱內出血、氣胸、支氣管肺發育不良等，在本研究中機械通氣患兒大多合并有支氣管肺發育不良及肺炎病史，而有研究顯示，近50%的患有支氣管肺發育不良的嬰兒在出生后的第1年需要再次入院，而在沒有支氣管肺發育不良的胎齡相似的嬰兒中，只有23%需要再次入院［20］。此外，患有支氣管肺發育不良的嬰兒不僅更有可能再次入院，而且住院的頻率也更高，在出生后第1年平均有2.2次再次入院，這種再入院風險的增加會持續到整個青春期［21］。提示醫務人員需關注機械通氣患兒發生相關并發癥的危險因素，及時予以有效護理干預減少相關并發癥的發生，改善機械通氣患兒預后從而降低再入院率。

住院時間≤7 d是NICU出院患兒發生再入院的影響因素。加拿大的一項全國性研究也表明，住院時間的縮短與新生兒再入院率的增加和再入院時間的提前有關［22］。早期出院經常被認為是新生兒期再入院的危險因素，可能是由于這部分患兒的產后護理不足。此外，國外一項其他研究表明，住院時間與再次入院風險之間的關系呈U形：與住院時間＞35 d相比，住院時間為10～35 d時，再次入院的風險較低；住院時間＜10 d與住院時間＞35 d的再入院率相似［23］。分析不同研究得出結果不同的原因，可能是由于研究設計的納入標準不同、樣本量的差異等。有研究表明，對于早期出院患兒，提高父母照顧能力可以降低再入院風險［24］。因此在出院前不僅要全面評估患兒情況，適當推遲出院，還要評估父母的照顧能力，給予針對性的指導并加強出院隨訪。

綜上所述，NICU出院患兒再入院受多因素共同影響，而胎齡＜28周、出生體重＜1 500 g、多胎妊娠、機械通氣、住院時間≤7 d是發生再入院的影響因素。因此，以后的研究應關注NICU患兒再入院的發生現狀及影響因素，建立再入院風險篩查和評估工具，早期識別再入院高風險的患兒，及時采取針對性措施，從而降低再入院風險，減少醫療資源浪費，減輕患兒的家庭負擔。此外，醫務人員要加強對NICU患兒家庭的出院指導，幫助父母提高出院準備，以改善從NICU到家庭的過渡。本研究的不足之處為本研究為單中心研究，研究對象不能代表研究群體的特質，所得結論有待進一步多中心、大樣本的研究證明。此外，回顧性研究設計也使得數據存在一定局限性，今后研究可以采用隊列研究的前瞻性研究設計，得到代表性和解釋性更強的結果。