糖尿病導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血管閉塞后再通修復(fù)重建對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

黃曉罡 牛東升 閆香果 張克松 何軍民 王曉軍

100093北京市化工職業(yè)病防治院，北京

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2017年最新數(shù)據(jù)顯示，世界范圍內(nèi)20～79 歲的成年人中糖尿病患者約為4.15 億，其中我國(guó)成人糖尿病患者數(shù)1.14 億[1]。糖尿病引起的動(dòng)脈硬化是糖尿病最常見(jiàn)大血管并發(fā)癥之一，其中下肢血管動(dòng)脈硬化所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致糖尿病患者致殘的主要原因。我國(guó)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，20 歲以上人群糖尿病患病率為9.7%，糖尿病早期的外周血管病變患病率則高達(dá)15.5%[2]。早期患者可無(wú)臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血管閉塞、雙下肢潰瘍，最終需截肢治療。有研究報(bào)告指出，85%的糖尿病足導(dǎo)致的截肢可通過(guò)早期預(yù)防而避免，因此早期識(shí)別糖尿病患者血管動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度至關(guān)重要[3]。近幾年，血管閉塞后再通修復(fù)重建逐漸在臨床中應(yīng)用，并展現(xiàn)出了比單獨(dú)的藥物治療更為優(yōu)異的治療效果[4]。本文選取糖尿病導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血管閉塞患者作為研究對(duì)象，探討應(yīng)用經(jīng)皮腔血管成形術(shù)治療的有效性及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)將具體內(nèi)容整理如下。

資料與方法

選取北京市化工職業(yè)病防治院2019年4月-2020年10月治療的86例糖尿病導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血管閉塞患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分組法將患者分成對(duì)照組和研究組，對(duì)照組采取相應(yīng)的綜合治療措施，研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)皮腔血管成形術(shù)治療。研究組43例，男26例，女17例；年齡48～82歲，平均(63.2±2.4)歲；合并高血壓疾病患者17例，合并腦血管疾病患者10 例，合并高血脂患者15 例，合并糖尿病患者8 例。對(duì)照組43 例，男28 例，女15 例；年齡49～80歲，平均(64.5±2.1)歲；合并高血壓疾病患者15 例，合并腦血管疾病患者12 例，合并高血脂患者13例，合并糖尿病患者6 例。兩組患者在男女比例、年齡和合并癥上的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可以進(jìn)行研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為2 型糖尿病；無(wú)手足麻木、灼痛、視物不清、頭痛、間歇性跛行等癥狀；均符合下肢動(dòng)脈硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)下肢動(dòng)脈不同程度粥樣改變，有狹窄和堵塞影像；無(wú)精神疾病，可配合此次研究者；我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1 型糖尿病；存在感染性疾病；嚴(yán)重心腦血管及肝腎功能不全；近3 個(gè)月有手術(shù)史、外傷史者；有手術(shù)禁忌證患者；存在血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。

方法：兩組患者均根據(jù)發(fā)病原因的不同和病情程度不同采取相應(yīng)的綜合治療措施，包括一般治療(限制活動(dòng)、減少體重負(fù)荷、抬高患肢等護(hù)理和治療)、內(nèi)科治療(控制高血糖、高血壓、糾正低蛋白血癥、應(yīng)用動(dòng)脈擴(kuò)血管藥物等)或抗感染治療(應(yīng)用廣譜抗生素和抗霉菌治療)。研究組在上述基礎(chǔ)上采用血管閉塞后再通修復(fù)重建即經(jīng)皮腔血管成形術(shù)治療，術(shù)前48 h口服氯吡格雷和阿司匹林進(jìn)行治療，氯吡格雷每天75 mg，阿司匹林每天100 mg。術(shù)中，經(jīng)影像學(xué)引導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)行治療，指導(dǎo)患者行平臥位，對(duì)照鋪墊消毒鋪巾，給予利多卡因進(jìn)行局麻操作，麻醉起效后，經(jīng)患肢股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)絲，而后沿導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)管，直至狹窄位置，經(jīng)球囊導(dǎo)管置入擴(kuò)張球囊，球囊型號(hào)依據(jù)狹窄情況決定，一般選擇2～4 cm 直徑或6～10 cm 直徑。操作時(shí)，首先注入造影劑，而后擴(kuò)張球囊，壓力設(shè)置為5～6 個(gè)大氣壓，1～2 min/次，重復(fù)進(jìn)行2～3 次。確定擴(kuò)張后，退出球囊導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)壓力差，以＜1.33 kPa為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后給予低分子肝素皮下注射，每次4 000 IU，2 次/d，口服氯吡格雷連續(xù)治療6 個(gè)月，75 mg/d，終身服用阿司匹林治療，100 mg/d。

觀察指標(biāo)：(1)對(duì)比兩組患者的治療效果，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：①顯效：臨床癥狀消失，動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)正常，踝肱指數(shù)(ABI)在0.9 以上；②有效：臨床癥狀改善，動(dòng)脈波動(dòng)加強(qiáng)，ABI 在0.1 以上；③無(wú)效：與上述描述不符合。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組患者治療后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括血容量(BV)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、血流量(BF)。對(duì)患者進(jìn)行為期半年的隨訪，對(duì)比兩組患者治療前、后的ABI。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者的治療效果分析：研究組治療有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療效果對(duì)比[n(%)]

兩組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分析：研究組患者治療后BV、TTP、MMT、BF 各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別 n BV(mL/100 g) TTP(s) MTT(s) BF(mL/100 g·min-1)研究組 43 2.67±0.48 15.14±1.24 2.16±0.32 34.56±6.35對(duì)照組 43 1.77±0.65 20.36±1.36 3.76±0.54 21.25±5.47 t 7.634 16.854 10.234 24.365 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者的ABI 比較：研究組患者治療前ABI與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后研究組患者ABI 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的ABI比較(±s)

表3 兩組患者的ABI比較(±s)

組別 n 治療前 治療后研究組 43 0.59±0.34 0.84±0.42對(duì)照組 43 0.62±0.36 0.62±0.34 t 0.397 2.670 P 0.692 0.009

討 論

對(duì)于下肢動(dòng)脈缺血患者的血管閉塞后再通修復(fù)重建的手術(shù)治療方法主要有經(jīng)皮腔血管成形術(shù)、血管旁路移植術(shù)、動(dòng)脈血管切開(kāi)取栓和大網(wǎng)膜移植等，經(jīng)皮腔血管成形術(shù)有創(chuàng)傷小、對(duì)全身影響小和患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為臨床治療下肢動(dòng)脈缺血疾病的重要方法之一[5]。既往研究顯示，經(jīng)皮腔血管成形術(shù)治療對(duì)下肢動(dòng)脈硬化患者進(jìn)行治療能有效改善臨床癥狀，治療過(guò)程具有較高的可靠性和安全性，在臨床的使用及推廣中具有一定的價(jià)值[6]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的治療有效率高于對(duì)照組。結(jié)果提示，在藥物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用經(jīng)皮腔血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化效果更為顯著。研究組患者治療后BV、TTP、MMT、BF 各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)皮腔血管成形術(shù)后，患者下肢血流循環(huán)得以恢復(fù)，其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得到了改善，加速了患者的患肢恢復(fù)過(guò)程，其效果優(yōu)于單獨(dú)用藥。通過(guò)機(jī)械擴(kuò)張血管腔，遠(yuǎn)比使用擴(kuò)張血管類藥物的效果更為直接，同時(shí)，經(jīng)皮腔血管成形術(shù)還能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞及粥樣斑塊的脫落排出，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生積極影響，具有極佳的治療效果[7]。經(jīng)皮腔血管成形術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者損傷較小，此外術(shù)后的恢復(fù)速度是比較快的，對(duì)于動(dòng)脈的阻塞和狹窄問(wèn)題能進(jìn)行直接快速的消除[8]。

ABI主要反映下肢動(dòng)脈狹窄的程度，具有診斷簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。ABI可判斷下肢動(dòng)脈疾病缺血的性質(zhì)及程度。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者ABI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示機(jī)械疏通下肢動(dòng)脈之后，下肢動(dòng)脈血流循環(huán)恢復(fù)，并且擴(kuò)張球囊可以長(zhǎng)期留置在血管當(dāng)中，持續(xù)擴(kuò)張和支撐血管，減少再次狹窄的發(fā)生率[9]。

綜上所述，相比其他的研究，本研究綜合探討了治療的有效率、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及ABI水平，從多個(gè)角度出發(fā)對(duì)經(jīng)皮腔血管成形術(shù)的臨床療效進(jìn)行分析，得出的結(jié)論更加全面。因此，下肢動(dòng)脈硬化患者應(yīng)用經(jīng)皮腔血管成形術(shù)治療，臨床療效顯著，可以有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并糾正下肢動(dòng)脈硬化、狹窄和堵塞癥狀，緩解其臨床病癥，促進(jìn)下肢血流循環(huán)。本研究仍存在樣本量較小、隨訪時(shí)間短等不足，進(jìn)一步研究還需擴(kuò)大樣本量及長(zhǎng)期隨訪研究。