廣東省腦死亡質控數(shù)據(jù)回顧分析及策略探討

——張永芳 吳永明 王勝男 王 遙 譚 燕 姜安琪 劉國娥 潘速躍

質控中心是對醫(yī)療機構相關專業(yè)醫(yī)療質量進行管理與控制的機構，旨在規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量[1]。2013年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質控評價中心(以下簡稱“國家中心”)發(fā)表了我國第一版《腦死亡判斷標準與技術規(guī)范(成人質控版)》[2]。2019年，國家中心基于腦死亡判定病例質控分析，對第一版標準和技術規(guī)范進行了修訂與完善，發(fā)表了第二版《中國成人腦死亡判定標準與操作規(guī)范》[3]。為規(guī)范化開展腦死亡判定工作，國家中心在全國范圍內對相關專業(yè)技術人員進行培訓與考核，并推動成立了12個省級腦損傷質控評價中心[4]。

腦損傷質控評價中心的建立為規(guī)范化開展腦死亡判定提供了良好的平臺[5]。隨著腦死亡判定工作和人體器官捐獻工作的相繼展開，各醫(yī)院提交的腦死亡病例不斷增加，質控體量也隨之增大。對腦死亡病例進行有效的質控與管理，可促進腦死亡判定規(guī)范化，保障器官捐獻工作安全、平穩(wěn)開展。廣東省是全國器官移植和腦死亡判定病例數(shù)量較多的省份。本研究回顧性分析了廣東省腦損害評估質量控制中心(以下簡稱“廣東省中心”)2013年—2020年腦死亡判定相關數(shù)據(jù)，探討質控難點，提出質控策略。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于國家中心構建的我國腦死亡判定質量控制信息平臺，包括：(1)2013年—2020年每年廣東省中心質控的腦死亡病例數(shù)量；(2)2017年—2020年腦死亡病例質控指標。包括腦死亡判定先決條件、臨床評估、自主呼吸激發(fā)試驗(Apnea Test,AT)、腦電圖(Electroencephalogram，EEG)、短潛伏期體感誘發(fā)電位(Short Latency Somatosensory Evoked Potentials，SLSEP)、經顱多普勒超聲(Transcranial Doppler，TCD)的實施率/完成率/符合率，共15項指標。根據(jù)2020版《腦損傷質控評價中心工作手冊》，實施率是指腦死亡判定實施該項評估的例數(shù)占同期腦死亡判定總例數(shù)的比例；完成率是指腦死亡判定完成該項評估的例數(shù)占同期腦死亡判定中實施此項評估總例數(shù)的比例；符合率是指此項評估結果符合腦死亡標準的例數(shù)占同期腦死亡判定總例數(shù)的比例。需說明的是，腦死亡病例質控指標是基于腦死亡判定標準先決條件、臨床評估、自主呼吸激發(fā)試驗、確認實驗4個方面制定的[3]。

1.2 數(shù)據(jù)處理方法

從腦死亡判定質量控制信息平臺收集腦死亡病例數(shù)據(jù)，應用Excel軟件進行匯總計算。

2 結果

2.1 腦死亡質控病例體量變化

如圖1所示，2013年—2020年廣東省中心腦死亡質控病例數(shù)量總體呈上升趨勢。2013年廣東省中心腦死亡質控體量0例，2020年質控體量增長至507例，占全國體量的52.05%。

圖1 2013年-2020年廣東省中心腦死亡病例質控例數(shù)變化情況

2.2 腦死亡質控指標情況

2017年—2020年廣東省腦死亡質控指標結果如圖2所示。廣東省中心質控的腦死亡病例中：先決條件符合率為84.85%～100.00%；臨床評估符合率逐年增長，2020年增長至97.18%；自主呼吸激發(fā)試驗符合率從23.08%增長至98.50%，年均增長18.85%；確認試驗評估方面，EEG評估符合率從26.67%提升至99.26%，年均增長18.14%，SLSEP評估符合率從30.77%提升至99.24%，TCD評估符合率為57.14%～61.63%，兩項確認試驗覆蓋率為93.33%～99.58%。

圖2 2017年-2020年廣東省中心腦死亡病例質控指標

3 討論

本研究結果顯示，廣東省中心腦死亡質控病例體量呈逐年上升趨勢。其中，2020年廣東省中心質控體量約占全國的50%。臨床評估及自主呼吸激發(fā)試驗符合腦死亡判定標準的比例均呈逐年增長趨勢。這提示：廣東省臨床醫(yī)師對于腦死亡判定操作逐漸成熟，且腦死亡判定流程逐步規(guī)范化。為進一步提高腦死亡病例質控工作效率與質量，在分析大體量腦死亡病例質控難點基礎上，結合既往腦死亡病例質控經驗，提出了針對性策略。

3.1 大體量腦死亡病例質控難點

一是醫(yī)院上報腦死亡病例不及時。醫(yī)院提交腦死亡病例的工作，大多由臨床醫(yī)務人員兼職完成。一旦醫(yī)院質控病例不能及時提交，廣東省中心質控人員對病例的質控工作也將延遲。若醫(yī)院未能及時收到質控反饋意見，會導致同一質控問題重復出現(xiàn)，從而影響腦死亡判定規(guī)范化。此外，由于不及時而導致的大量病例集中提交，增加了廣東省中心質控人員工作負擔，影響質控效率和質量。

二是腦死亡質控病例與器官捐獻病例未對接。本研究顯示，2013年—2020年我國腦死亡病例數(shù)不斷增長。但腦死亡判定質控信息平臺中的病例未完全與器官捐獻分配系統(tǒng)中的腦死亡病例數(shù)對應。這提示：可能存在部分腦死亡病例漏報情況。

三是質控體量與質控人員體量不對等。隨著腦死亡判定標準與規(guī)范的不斷修訂，醫(yī)學界對腦死亡認識不斷深入，腦死亡判定病例體量隨之增加。然而，廣東省中心質控隊伍以兼職為主，不能滿足大體量腦死亡病例質控需求。

四是腦死亡病例質控反饋效果不理想。廣東省中心將腦死亡病例的質控意見反饋給醫(yī)院后，部分醫(yī)院未能及時查看并修改后再次提交，導致同一問題反復出現(xiàn)。這不僅增加了廣東省中心質控人員工作量，而且不利于臨床醫(yī)生提高腦死亡判定技術水平。

3.2 質控策略

一是專職質控，明確工作流程。(1)各醫(yī)院指定專職質控人員，建立質控人員工作交流群，定時督促質控人員在規(guī)定時間內上報病例。(2)大體量的病例質控，要求質控工作小組組織架構完整，明晰定位及職責[6]。(3)定期召開質控人員工作會議，反饋質控意見。(4)總結質控經驗，優(yōu)化質控上報流程。

二是多形式質控，加強質控信息化建設。首先，積極爭取相關衛(wèi)生主管部門支持，不斷健全質控管理體系，將腦死亡病例質控作為器官移植工作檢查中的重要指標。其次，通過網絡和現(xiàn)場質控等多種形式，督促各醫(yī)院規(guī)范質控流程，強化質控意識。第三，借助信息平臺，通過大數(shù)據(jù)分析，掌握本專業(yè)技術水平與醫(yī)療質量控制情況[7-9]。建議盡早實現(xiàn)腦死亡病例質控系統(tǒng)與器官移植系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和漏報病例查尋。

三是指定聯(lián)絡員，及時反饋質控問題。第一，通過網絡或現(xiàn)場質控工作會議，探討質控中發(fā)現(xiàn)的問題。第二，要求各醫(yī)院指定專項工作聯(lián)絡員(可由質控人員兼任)，監(jiān)管廣東省中心反饋的問題病例。第三，建立相關規(guī)章制度，對存在嚴重錯誤或明顯缺陷的病例，由醫(yī)院給出說明，必要時對醫(yī)院相關專業(yè)技術人員和質控人員進行強化培訓。

四是健全質控管理體系，定期總結。成立省級質控小組，由具有腦死亡判定資質和經驗豐富的人員組成。質控小組人員明確分工，依托國家中心，開展相應的質控培訓。實施“專人專項”負責制，即不同判定項目由對應專業(yè)判定人員負責質控，后續(xù)由專人負責匯總意見并反饋。各專項質控負責人在年度總結中匯總質控問題，并提出整改辦法，以不斷提高腦死亡病例質控效率，促進腦死亡判定技術的規(guī)范化。

說明：張永芳、吳永明為共同第一作者。