吉林省腦死亡判定自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)的實(shí)施率和完成率分析*

——李文臣 孫 奧 鐘鐵鍇 王海峰

我國(guó)腦死亡判定的首個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)由原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心(以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家中心”)于2013年推出，后續(xù)進(jìn)行了更新與完善[1-3]。我國(guó)腦死亡臨床判定標(biāo)準(zhǔn)與全球大多數(shù)國(guó)家一致[4-5]。自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)(Apnea Test，AT)是腦死亡臨床判定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目的在于證實(shí)自主呼吸停止，其對(duì)專業(yè)技術(shù)性和安全性要求較高。美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心對(duì)2008年—2018年的129例腦死亡病例統(tǒng)計(jì)顯示，AT實(shí)施率為89.9%，完成率為88.4%[6]。而我國(guó)44家醫(yī)院2013年—2017年的550例腦死亡病例中，AT實(shí)施率為85.3%，完成率為50.7%[7]。相比之下，我國(guó)的AT實(shí)施率和完成率仍有較大提升空間。本研究分析了吉林省腦損傷質(zhì)控中心的腦死亡質(zhì)控病例，探討改進(jìn)策略，為進(jìn)一步提升我國(guó)AT實(shí)施率和完成率提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2017年—2020年吉林省腦損傷質(zhì)控中心352例腦死亡質(zhì)控病例。病例主要為吉林大學(xué)第一醫(yī)院上傳病例。

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)計(jì)算 按照我國(guó)《腦死亡判定技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》要求，計(jì)算AT的實(shí)施率和完成率(表1)。應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算和整理，并制作統(tǒng)計(jì)圖。

表1 AT的實(shí)施率、完成率計(jì)算公式

1.2.2 AT技術(shù)質(zhì)控 對(duì)所有提交病例均嚴(yán)格按照《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(成人質(zhì)控版)》和《中國(guó)成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范(第二版)》的AT操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控[1-2]。

質(zhì)控要求如下：AT操作前要求核心體溫≥36.5℃，收縮壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，填寫動(dòng)脈氧分壓(PaO2)及動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)數(shù)值。未實(shí)施AT病例應(yīng)填寫原因，如血壓心率不穩(wěn)定、呼吸血氧不穩(wěn)定、核心體溫升溫后仍不達(dá)標(biāo)、其他等。未完成AT病例應(yīng)填寫原因,如血壓心率不穩(wěn)定、呼吸血氧不穩(wěn)定、其他。填寫AT后PaCO2數(shù)值，陽性標(biāo)準(zhǔn)為AT前PaCO2為35 mmHg～45 mmHg時(shí)，試驗(yàn)結(jié)果顯示 PaCO2≥60 mmHg或PaCO2超過原有水平20 mmHg仍無呼吸運(yùn)動(dòng)，即可判定無自主呼吸；AT前PaCO2>45 mmHg，試驗(yàn)結(jié)果顯示 PaCO2超過原有水平20 mmHg仍無呼吸運(yùn)動(dòng)，即可判定無自主呼吸。同時(shí)，需要填寫撤除呼吸機(jī)時(shí)間。2020年，國(guó)家腦死亡判定質(zhì)控信息平臺(tái)中增加上傳AT前后兩次動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果原圖。對(duì)于質(zhì)控系統(tǒng)中未體現(xiàn)的數(shù)據(jù)，質(zhì)控員向AT實(shí)施人員進(jìn)行調(diào)研。

2 結(jié)果

2.1 AT的實(shí)施率和完成率情況

2017年—2020年腦死亡判定病例數(shù)分別為70例、87例、104例、91例。2017年—2020年，AT的實(shí)施率逐年上升，見圖1。與2017年相比，2020年AT實(shí)施率增長(zhǎng)約18.4倍，完成率增長(zhǎng)約44.1%。需說明的是，2017年實(shí)施率偏低，僅4.3%，調(diào)研反饋原因可能是：負(fù)責(zé)腦死亡判定的醫(yī)務(wù)人員從2017年逐漸開展AT。

圖1 2017年-2020年腦死亡病例AT實(shí)施率、完成率

2.2 AT質(zhì)控結(jié)果

2.2.1 相關(guān)指標(biāo)情況 352例腦死亡病例中：207例實(shí)施了AT，AT后出現(xiàn)酸中毒(pH<7.20)患者140例(占67.6%)，嚴(yán)重酸中毒(pH<7.00)患者8例(占3.9%)；AT后出現(xiàn)低氧血癥(PaO2<60 mmHg)的患者6例，約占2.9%；AT后出現(xiàn)低血壓(收縮壓<90 mmHg)患者17例，約占8.2%。2020年76例實(shí)施了AT，AT實(shí)施前低鉀血癥(<3.5 mmol/L)病例有36例(占47.4%)，其中嚴(yán)重低血鉀(≤2.5 mmol/L)病例7例(占9.2%)。

2.2.2 未實(shí)施AT和未完成AT的原因 352例腦死亡病例中：未實(shí)施AT的例數(shù)為145例，其中，原因?yàn)檠獕盒穆什环€(wěn)定118例(占81.4%)，呼吸血氧不穩(wěn)定27例(占18.6%)；未完成AT的例數(shù)共10例，其中，原因?yàn)檠獕盒穆什环€(wěn)定6例(占60%)，呼吸血氧不穩(wěn)定4例(占40%)。

3 討論

3.1 原因分析及改進(jìn)

吉林省2017年腦死亡AT實(shí)施率(4.3%)、完成率(66.7%)均較低，經(jīng)過不斷的改進(jìn)得以大幅度提升，2020年AT實(shí)施率達(dá)83.5%，完成率達(dá)96.1%。

AT開始前應(yīng)努力維持呼吸、內(nèi)循環(huán)環(huán)境穩(wěn)定。在無自主呼吸的情況下，脫離呼吸機(jī)8 min～10 min，患者可能會(huì)出現(xiàn)低血氧、低血壓、嚴(yán)重酸中毒、心律失常等并發(fā)癥，最為嚴(yán)重的是心跳驟停[8-12]。本研究實(shí)施AT的352例患者中，AT后出現(xiàn)了嚴(yán)重酸中毒、低氧血癥、低血壓。結(jié)果顯示，未實(shí)施AT主要原因是血壓心率和呼吸血氧不穩(wěn)定，AT未完成主要也是因撤除呼吸機(jī)后血壓心率和呼吸血氧等受到影響而中止。因此，AT存在的不良風(fēng)險(xiǎn)可能是導(dǎo)致AT實(shí)施人員不愿和不敢開展AT的原因。

對(duì)此，吉林省腦損傷質(zhì)控中心通過團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行技術(shù)層面改進(jìn)。一是腦死亡判定醫(yī)生與主管醫(yī)生的合作。AT實(shí)施醫(yī)生和患者主管醫(yī)生緊密配合，主管醫(yī)生充分理解AT操作相關(guān)要求,在腦死亡判定醫(yī)生實(shí)施AT前，主管醫(yī)生盡可能使患者血壓和血氧等關(guān)鍵指標(biāo)維持在較高耐受水平，AT前提高吸氧濃度或調(diào)整呼吸機(jī)呼吸末正壓值等改善血氧水平，同時(shí)積極調(diào)整酸堿失衡和離子紊亂，尤其避免出現(xiàn)低鉀血癥，共同維護(hù)患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，為開展AT創(chuàng)造先決條件。對(duì)特殊呼吸循環(huán)不穩(wěn)定患者，可請(qǐng)心血管科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生等共同參與AT實(shí)施，維護(hù)患者狀態(tài)，應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。二是醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作。在腦死亡判定醫(yī)生實(shí)施AT過程中，護(hù)士主要負(fù)責(zé)動(dòng)脈血?dú)獬槿??？焖俪槿?dòng)脈血?dú)馐潜Ｕ螦T順利完成的重要一環(huán)，需要訓(xùn)練有素的護(hù)士盡量在1 min內(nèi)完成，尤其是對(duì)二次動(dòng)脈血?dú)獾目焖俪槿?，以確?？焖俳Y(jié)束AT。為確保AT順利完成，可增加1名備用護(hù)士，在首位護(hù)士抽取失敗后迅速在其他動(dòng)脈位置繼續(xù)抽取。另外，為患者進(jìn)行動(dòng)脈置管，便于護(hù)士快捷抽取動(dòng)脈血，同時(shí)也能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，使AT更加安全[13]。

3.2 下一步改進(jìn)策略

為了規(guī)范AT行為，進(jìn)一步提升AT實(shí)施率和完成率，下一步改進(jìn)策略如下：

一是制定出現(xiàn)AT相關(guān)心跳驟停情況的不苛責(zé)機(jī)制。調(diào)研反饋發(fā)現(xiàn)，由于AT自身存在不良風(fēng)險(xiǎn)，AT實(shí)施過程中容易導(dǎo)致心跳驟停，這是腦死亡判定醫(yī)生不積極主動(dòng)開展AT的主要顧慮。由于目前腦死亡判定主要群體是醫(yī)院內(nèi)計(jì)劃行器官捐獻(xiàn)者，因此建議醫(yī)院在管理層面上協(xié)調(diào)計(jì)劃行器官捐獻(xiàn)者、移植科室、患者主管科室、腦死亡判定醫(yī)生之間的關(guān)系，制定AT心跳驟停應(yīng)急管理方案和措施，在腦死亡判定專家團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估可以實(shí)施AT的患者中，如出現(xiàn)不可預(yù)知的突發(fā)心跳驟停情況時(shí)，不予以苛責(zé)，消除AT實(shí)施人員的顧慮。

二是建立健全AT相關(guān)培訓(xùn)及考核制度。(1)AT實(shí)施人員持續(xù)培訓(xùn)制度。由于腦死亡判定病例數(shù)量有限，AT實(shí)施人員實(shí)際操作機(jī)會(huì)較少。建議建立后續(xù)培訓(xùn)制度，對(duì)每位有資質(zhì)開展AT的實(shí)施人員開展持續(xù)培訓(xùn)。通過反復(fù)播放AT操作視頻，強(qiáng)化理論和操作知識(shí)，通過模擬訓(xùn)練增加實(shí)踐機(jī)會(huì)。同時(shí)，注重骨干力量培養(yǎng)，加強(qiáng)相互交流學(xué)習(xí)，提升AT操作技術(shù)水平。(2)AT實(shí)施人員考核監(jiān)督機(jī)制。腦死亡判定的時(shí)間具有不固定性，且AT存在不良風(fēng)險(xiǎn)，使腦死亡判定人員開展AT積極性不高。通過建立績(jī)效考核監(jiān)督機(jī)制，可調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性[14]。因此，建議建立腦死亡判定人員績(jī)效考核監(jiān)督機(jī)制，給予腦死亡判定人員績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)其積極性，同時(shí)對(duì)開展的AT進(jìn)行質(zhì)量控制和監(jiān)督考核。

3.3 不足與展望

本研究尚處于初步階段，數(shù)據(jù)來源于質(zhì)控系統(tǒng)和質(zhì)控員反饋，數(shù)據(jù)完整性不夠，調(diào)研方法也有待進(jìn)一步規(guī)范。后續(xù)將不斷更新和完善質(zhì)控系統(tǒng)，以獲取更完整的AT相關(guān)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。同時(shí)，將通過參考行業(yè)規(guī)范并系統(tǒng)調(diào)研文獻(xiàn)設(shè)計(jì)問卷開展調(diào)查，獲取AT實(shí)施者在實(shí)施過程中遇到的影響AT的主客觀因素，針對(duì)性制定相關(guān)策略。

AT是腦死亡臨床判定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了腦死亡判定的規(guī)范化程度。國(guó)家中心重視提高我國(guó)腦死亡AT的實(shí)施率和完成率。吉林省腦損傷質(zhì)控中心在國(guó)家中心的指導(dǎo)下，將持續(xù)改進(jìn)AT技術(shù)，進(jìn)一步規(guī)范化開展腦死亡判定。