基于三級綜合醫院病種特點的臨床路徑管理*

——蔡 慧 胡龍軍 丁明明 張 戟 錢明平

臨床路徑具有提高臨床效率、持續改進醫療質量和控制醫療成本等作用。2020年國家衛生健康委員會等八部委發布《關于印發進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見的通知》，強調在2022年底前，三級醫院50%出院患者要按照臨床路徑進行管理。因此，如何采取有效措施推進臨床路徑管理是目前工作的重點。

上海申康醫院發展中心(以下簡稱“申康”)自2013年起，先后選擇一批具有代表性的病種，對市級三級醫院開展病種績效考核[1]。上海市第十人民醫院作為申康直屬醫療機構，將這些病種納入臨床路徑管理，在實踐中構建了適應三級綜合醫院病種特點的臨床路徑管理模式。

1 臨床路徑管理難點

自2009年國家推行臨床路徑以來，政府出臺了系列政策以推進臨床路徑實施，但在推行中仍存在較多困難。文獻[2]顯示，醫院臨床路徑開展的實際程度并不高，實施率最高的是常見病種。綜合分析臨床路徑管理共性問題，主要原因是傳統臨床路徑管理過于固化，限制了醫療自主權。

隨著分級診療制度建設的推進，三級醫院的功能定位逐漸明確，即為急危重癥和疑難復雜病種提供診療服務，因此三級綜合醫院臨床路徑管理須與之相適應[3]。

2 臨床路徑管理實踐

2.1 明確管理思路

流程再造理論指對業務流程進行根本性再思考和徹底性再設計，以便在成本、質量、服務等重要指標上取得顯著性提升[4]。該院借鑒流程再造理論，改變以往“一個病種、一個路徑”的理念，針對復雜病種，設計多個臨床路徑進行融合、貫通。

權變理論是西方組織管理學中，以應變思想為基礎而形成的一種管理理論。該理論認為，管理的關鍵在于對組織內外狀況充分了解，實施有效應變策略[5]。基于三級綜合醫院病種特點，借鑒權變理論觀點，客觀把握臨床路徑標準，將臨床診療活動掌控在科學適度范圍內。即改變臨床路徑傳統管理做法，探索樹立客觀權變理念。

2.2 建立分支路徑

結合臨床實際建立分支路徑，對于診療方案差異較大的同一疾病，根據疾病特點，制訂并細化各診療方案的分路徑[6]。例如，“膀胱癌手術治療”的臨床路徑文本制定中，設置各層級分支路徑，體現不同手術方式，以凸顯技術特色(圖1)。

圖1 膀胱癌手術治療臨床路徑制定框架

又如，“擇期經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)”的臨床路徑推進前期，入徑率一直不高。原因在于患者入院后在取得心臟血管造影(CT Angiography,CTA)報告前，醫師不能準確判斷是否選擇進入“擇期PCI”路徑而影響入徑率。對此，設計“冠心病擇期冠狀動脈造影及治療”大路徑。先設定CTA檢查總路徑，再根據檢查結果分別設定“擇期PCI”“冠脈內球囊擴張術”“藥物保守治療”或轉心外科行“心臟搭橋手術”等各種治療分路徑(圖2)，使患者從一入院即進入臨床路徑管理范疇，以提升入徑率和完成率。

圖2 擇期PCI分支臨床路徑制定框架

再如，在“剖宮產”基礎上，針對分娩過程中存在的各種不確定因素及不同處置措施，建立臨床分娩大路徑和各種分支路徑，囊括順產和剖宮產等各種分娩情況(圖3)。由于三級醫院收治高危孕產婦的比例相對較高，因此更多采用分支路徑。

圖3 剖宮產病種臨床路徑制定框架

2.3 合理設定備選項

臨床中常見同時患有多種合并癥或并發癥的患者，用藥較為復雜。如果依照傳統臨床路徑操作標準，患者易進入變異范圍甚至導致退徑。例如，“Ⅱ型糖尿病”和“腦梗死”兩個病種，患者常同時兼有，還多伴有冠心病、高血壓等疾病。對此，該院在臨床路徑文本制定過程中，探索設定相關藥品和檢查項目的必選項和備選項[7]。必選項是指進入此路徑的任何患者都必須使用的藥品或必須做的檢查項目。通過動態監控和分析路徑變異情況，對于部分使用頻率較高的變異藥物或檢查項目進行客觀甄別，將之納入臨床路徑文本備選項中。

2.4 動態調整考核標準

相關文件規定，對于符合臨床路徑入徑標準的病例，其入徑率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%[8]。近年來，該院在臨床路徑管理中，將上述各項指標納入科室臨床路徑考核指標中。

借鑒關鍵績效指標(Key Performance Indicator,KPI)考核理念，對于臨床路徑考核的關鍵評價指標，根據各階段工作進展予以動態調整。初期階段，入徑率和完成率是考核的核心指標，促使臨床科室主動開展和完成臨床路徑。后期階段，當各科病種入徑率和完成率顯著提升，超過50%和70%的目標時，則進入臨床路徑廣覆蓋、同質化管理階段，考核的核心指標轉為“臨床路徑實施和完成例數是否達到或超過同期出院病例數的50%”[9]。

3 實踐成效

在2016年推進臨床路徑管理的基礎上，2017年起該院啟動全院臨床路徑同質化管理，覆蓋申康后續新推出的重點病種、各學科優勢病種、國家試點DRGs付費病種等。

截至2020年底，全院納入臨床路徑管理病種達274個，涵蓋24個專業。同時臨床路徑的入組率和完成率均達90%以上，超過國家要求水平。全院完成臨床路徑病例數占同期出院人數比例(完成占比)持續上升。自2018年第二季度至2020年底，全院臨床路徑完成占比達到并持續超過50%以上(圖4)。

圖4 2018年-2020年每季度臨床路徑完成占比情況

另外，2021年上海市醫院協會發布的《臨床路徑簡訊》顯示，2020年該院納入臨床路徑管理的病種平均住院日為4.74 d，低于同期上海市三級綜合醫院臨床路徑病種平均住院日(6.38 d)；同時，平均住院費用(17 438.56元)也低于上海市三級綜合醫院同期平均水平(19 476.21元)。

4 討論

本研究基于流程再造思路，建立并細化同一病種不同診療方案的分支路徑。即在某個病種的主干路徑基礎上，衍生分支路徑，從而提高入徑率。另外，本研究借鑒權變理論，創新臨床路徑制定原則，具體體現在以下兩方面：(1)適度原則。將臨床路徑納入科學、合理、適度的彈性范圍，避免僵化。(2)囊括原則。針對復雜病種，設計藥品及檢查檢驗等診療要素的必選、備選項，盡可能將各種診療行為囊括進臨床路徑管理范疇。

需說明的是，本研究提出的彈性、囊括原則并非無限包容所有診療行為。相反，它對臨床路徑管理工作提出了更高要求。在遵照各項診療規范和操作指南基礎上，要充分關注病種復雜性和診療方式多樣性。臨床路徑開展一段時間后，需檢驗其文本內容的合理性，可通過對比同一病種入組與未入組產生的醫療指標進行評價、校準[10]。

本研究的不足在于，提出的臨床路徑管理模式與實現精細化管理尚有一定距離。例如，制定分支路徑的同時，還應根據病種復雜性，針對合并癥或并發癥，推進實施相應并行路徑，并對并行路徑中的重復用藥或檢查項目進行科學整合；對于變異率高的臨床路徑，需借助大數據分析方法進一步優化。另外，未對路徑的質量和成本管控效果進一步分析，尚不能充分體現臨床路徑的內涵，后續需分析已完成臨床路徑的過程指標和結果指標，優化對臨床路徑的考核[11]。

該院經過基于三級綜合醫院病種特點的臨床路徑管理模式的實踐，實現了臨床路徑的廣覆蓋，有助于推進DRGs/DIP雙試點工作。未來可將DRGs/DIP下疾病相關分組和臨床路徑相結合，制定更為適應醫保支付方式改革的臨床路徑，進一步拓寬臨床路徑制定思路。