基于德爾菲法和層次分析法構建城市社區醫生績效考核指標體系

——左 穎 張 泉

員工績效評估是指評價員工在一定時期內績效水平的管理過程，是組織對員工實施獎懲、晉升及薪酬管理的重要依據[1]。目前，績效評估已廣泛應用于企業、政府、慈善機構、醫院等部門[2]。對醫務人員績效進行科學系統的管理，可有效調動其積極性，提高醫療機構運行效率及核心競爭力[3]。《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出，“要完善醫務人員的收入分配制度，建立以服務質量和服務數量為核心、以崗位責任和績效為基礎的考核制度”。為此，許多學者對我國醫務人員的績效考核進行了研究。王珩等[4]構建了一套測量縣級公立醫院醫生工作量的指標體系，以期真實、全面地反映外科醫生的勞動價值。李美坤等[5]通過借鑒RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale，以資源為基礎的相對價值比率)框架構建了針灸醫師工作強度評價指標體系，從而科學地測算中醫醫師的勞動相對價值。鄭基華等[6]介紹了RBRVS評估系統的基本原理，并探討了該系統應用在醫院績效考核分配中的可行性。郝潔等[7]運用德爾菲法和層次分析法構建了針對醫院藥師的工作滿意度指標，嘗試對藥師工作內容進行了全面系統評估。

縱觀已有成果不難發現，現有研究主要集中在綜合醫院醫務人員評估，對于基層醫院尤其是社區衛生服務中心醫務人員的績效評估研究較少。社區衛生服務中心與綜合醫院在醫療服務項目上具有較大差異。它主要為轄區居民常見病、多發病提供基本診療服務，同時承擔健康宣傳、疾病預防與康復、免疫保健、計劃生育指導等任務[8]。因此，對城市社區醫生的績效考核，不能照搬綜合醫院醫務人員的績效考核體系，有必要設計出針對城市社區醫生的績效考核體系。

RBRVS用于支付醫師勞務費的績效評價[9]。RBRVS以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本，客觀地測定其服務價值[10]。本研究以RBRVS體系為基礎，分為時間消耗、體力勞動、技術技能、心理壓力4大要素，構建了城市社區醫生績效考核指標體系。

1 研究方法

1.1 文獻研究法

通過梳理國內外相關文獻，整理、歸納基于RBRVS體系構建的各項醫療行業績效評估指標。通過對這些指標進行深入研究和小組討論，初步擬定城市社區醫生績效考核指標體系。其中，一級指標4個，二級指標32個。指標確立原則如下：(1)指標重點反映城市社區醫生個人的主觀感受；(2)指標嘗試反映城市社區醫生的工作內容和影響其績效的全部主客觀因素；(3)指標力求精練、通俗易懂、符合邏輯，一級指標和二級指標是從屬關系，同級指標之間為并列關系，同一類型的二級指標依據實際進行合并或精簡。

1.2 德爾菲專家咨詢法

1.2.1 專家遴選 所邀請專家主要從事城市社區內科、外科、全科和大病科等領域，共20名。遴選標準如下：(1)從事城市社區醫療服務中心領域工作3 a及以上；(2)具有醫學專業大專及以上學歷；(3)愿意積極配合完成咨詢。

1.2.2 咨詢指標評價 采用專家咨詢法評價專家積極系數。專家積極系數通過咨詢問卷的回收率來計算，專家積極性=有效回收問卷數÷發放問卷數× 100%。積極系數達70%以上表明專家積極性較高[11]。

咨詢結果可靠性用專家權威系數(Cr)表示。依據專家判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)來計算，專家權威系數Cr=(Ca+Cs)/2[12]。一般認為，咨詢結果可靠的標準是專家權威系數 Cr≥0.7[13]。專家對指標的判斷依據分為實踐經驗、理論分析、參考國內外文獻、直觀感受4個維度，每個維度分為大、中、小3種程度，不同維度的大、中、小程度賦值為：實踐經驗(0.5、0.4、0.3)、理論分析(0.3、0.2、0.1)、參考國內外文獻(0.1、0.1、0.1)、直觀感受(0.1、0.1、0.1)。專家對指標的熟悉程度分為5個程度：很熟悉(0.9)、較熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟悉(0.3)、不熟悉(0.1)。

專家協調性通常用肯德爾協調系數(Kendall’sW)和變異系數(CV)表示[14]。專家對指標重要性進行評分從非常不重要～非常重要，分別賦值1分～5分。根據指標的重要性評分計算專家協調系數和指標變異系數。肯德爾協調系數的取值范圍為0～1，其值越大，說明專家協調性越高。變異系數越小，說明專家協調性越高，通常認為變異系數應小于0.25[15]。

1.2.3 咨詢過程 專家咨詢于2020年11月—2021年1月進行。研究小組與咨詢專家約定時間，將編寫好的專家咨詢表送至專家工作單位，由專家本人填寫。專家填寫結束后統一收回，由研究小組對咨詢表進行匯總、整理。

本研究經過三輪專家咨詢。(1)第一輪咨詢內容包括專家基本信息、專家對各指標的重要性評分以及專家判斷依據和熟悉程度，并提出修改意見。(2)第二輪咨詢中，專家對上輪咨詢形成的績效考核指標體系提出增加或刪減建議。(3)第三輪咨詢中，專家使用1～9標度法，對形成的績效考核指標體系中同級別各指標的相對重要程度進行兩兩比較，進一步對指標體系的相對重要性進行評估與賦值。

1.3 層次分析法

層次分析法是Saaty教授提出的一種多準則決策方法[16]。該方法由3個部分組成:目標層、準則層和指標層。將每一層與相關元素進行兩兩比較，并采用綜合求解算法對各層次結果也進行兩兩比較，從而評估指標的相對重要性程度。

具體步驟如下：(1)構建由1個目標層、4個準則層、30個指標層組成的層次模型；(2)邀請專家使用Satty 1～9標度法對最終指標進行兩兩比較并評估，從而構造出判斷矩陣；(3)利用Yaahp軟件分析問卷的一致性比例(CR)和權重。

2 研究結果

2.1 專家基本情況(表1)

表1 專家基本情況(n=20)

2.2 專家可靠性分析

2.2.1 專家積極系數 第一輪咨詢發放問卷20份，回收20份，有14位專家提出了修改意見。第二輪咨詢發放問卷20份，回收20份，有3位專家提出了修改意見。第三輪咨詢發放問卷20份，回收20份，經人工檢驗，剔除無效問卷1份(該問卷所有權重都標記為1)。三輪專家咨詢問卷回收率均為100%，說明專家對本研究的參與度及積極性較高。

2.2.2 專家權威系數 專家權威性通過專家權威系數來衡量。專家判斷依據(Ca)為0.940 3，專家熟悉程度(Cs)為0.882 7，專家權威系數(Cr)為0.911 5>0.7，這說明專家權威性高，研究結果可信。

2.2.3 專家協調系數和指標變異系數 專家咨詢的Kendall’sW值和卡方值如表2所示。可以看出，專家對指標的評價結果一致性較高，指標協調性較好。專家咨詢的變異系數(CV)波動范圍：第一輪為0.111 3～0.254 6；第二輪為0.102 5～0.296 6；第三輪為0.140 1～0.227 9。

表2 專家咨詢肯德爾協調系數

2.3 指標篩選情況

以變異系數≥0.25為指標刪減依據，并結合每輪專家意見進行指標篩選。

經過第一輪專家咨詢，刪除“體力勞動”一級指標中的“疫情防控”，“技術技能”一級指標中的“科研創新能力”。同時，根據專家提出的其他修改意見，將“體力勞動”一級指標中的“家庭醫生簽約服務”和“上門服務”合并為“家庭醫生簽約服務(上門服務)”，“心理壓力”一級指標中的“與上級的關系”和“與同事的交流和人際關系”合并為“人際關系壓力(與上級和同事的關系)”，“心理壓力”一級指標中的“晉升聘任壓力”與“晉升指標過多和繁雜”合并為“晉升壓力(晉升指標過多和繁雜)”。“體力勞動”一級指標中新增“病歷撰寫”和“免費體檢”，“心理壓力”一級指標中新增“生活壓力”。

經過第二輪專家咨詢，刪除“體力勞動”一級指標中的“社區健康宣傳”；同時，根據專家提出的其他修改意見，將二級指標中的“預約管理”與“轉診服務”合并為“預約與轉診服務”。

經過前兩輪專家咨詢，所有指標變異系數均<0.25，無需刪除指標。第三輪專家咨詢中，專家未提出其他修改意見，最終形成包含4個一級指標和30個二級指標的社區醫生績效考核指標體系。

2.4 層次分析結果

運用Yaahp 軟件對第三輪咨詢19 名專家的問卷結果進行一致性檢驗。結果表明，全部問卷的判斷矩陣均滿足一致性比例(CR<0.1)。運用排序向量加權幾何平均法，最終生成判斷矩陣，計算得出各級績效評價指標的權重(表3)。

表3 城市社區醫生績效考核指標體系及權重

3 討論

3.1 城市社區醫生績效考核指標體系特點

第一，“診療能力與知識結構”是社區醫生技術技能的關鍵指標。技術技能是指醫生在提供診療服務時所需要的診療知識與診療能力。指標體系中，“技術技能”在一級指標中所占權重(0.393 8)最大，其中“診療能力與知識結構”又在“技術技能”一級指標中權重(0.065 2)最大。這與公立醫院指標體系形成鮮明對比。例如，在王珩等[4]構建的縣級公立醫院指標體系中，一級指標“腦力勞動”中權重較高的前兩位指標分別是“技術操作難度”和“手術等級”；在李美坤等[5]構建的中醫醫師工作量相對價值指標體系中，一級指標“腦力消耗及臨床判斷”中權重較高的前兩位指標分別是“臨床診斷能力”和“技術技能”。這表明：社區全科診療服務需要社區醫生具備更加多元的診療能力與更加廣泛的知識結構，以便更好地完成多種常見疾病的診療工作。

第二，晉升壓力和生活壓力成為社區醫生的壓力來源。心理壓力指醫務人員在提供診療服務時所承擔的壓力。指標體系中，“心理壓力”一級指標中“職業風險”(0.045 0)、“患者風險”(0.041 8)、“晉升壓力”(0.042 7)、“生活壓力”(0.038 6)均占較高權重。這與公立醫院指標體系相比形成差異。例如，王珩等[4]構建的縣級公立醫院指標體系中，一級指標“生活壓力”中權重占比較大的指標分別為“職業風險”和“患者風險”。

第三，長時間、全天候工作成為社區醫生的工作時間特征。時間消耗是指提供診療服務所付出的時間。指標體系中，“時間消耗”一級指標中“基礎工作時間”(0.102 3)、“值班工作時間”(0.061 2)、“額外工作時間”(0.047 8)為主要構成指標。這與公立醫院指標體系存在較大不同。例如，王珩等[4]構建的縣級公立醫院指標體系中，一級指標“時間消耗”中權重占比較高的為“服務操作前”“服務操作中”“服務操作后”“操作發生時間點”。因此，社區醫生除提供基礎醫療服務外，還需承擔值班等本職工作以及公益服務等額外工作。

第四，類型繁雜、事務性工作占比高成為社區醫生的勞動特征。體力勞動指提供診療服務所付出的體力。指標體系中，“體力勞動”一級指標中“病歷撰寫”(0.021 4)、“醫保業務”(0.018 8)、“考核信息準備與填報”(0.017 9)、“診療服務”(0.015 5)權重較大。這與公立醫院的指標體系差異顯著。例如，在王珩等[4]構建的縣級公立醫院指標體系中，一級指標“體力勞動”中權重占比較高的為“臨床實踐經驗”和“工作強度”。因此，社區醫生工作雖強度不高，但任務種類繁雜，事務性工作(病歷撰寫、信息準備、信息填報等)占比過高。

3.2 建議

第一，多途徑培養城市社區醫生技術技能。目前，我國在提高社區醫生診療能力方面已經做了許多工作。三甲醫院研究生導師與社區醫生的結對培養模式，可提升社區醫生診療能力與臨床技能[2.7]。未來，可通過對口支援、醫療聯合體等進一步提高社區醫生診療能力培訓效率。與此同時，優化社區醫生績效考核體系，提高診療能力在績效評估中的占比，可激勵社區醫生自覺提升業務技能。

第二，降低風險，緩解壓力。社區醫生由于提供初診服務，存在職業暴露等危險因素，面臨著較高的職業風險[17]。同時，在產生醫療糾紛時，又面臨患者帶來的風險[18]。因此，政府有必要完善相關法律法規，來保護社區醫生合法權益。同時，優化社區醫生晉升指標，刪減外語、論文、科研等非必要指標，使晉升指標充分發揮壓力消減和導向引領作用；還應適當降低社區醫生工作強度，提高其工作收入。

第三，優化工作流程。社區醫生“長時間、全天候”工作，不利于體力和精神恢復，甚至可能降低工作效率[19]。因此，建議優化工作流程，合理縮減工作時間，為社區醫生科學減負。

第四，優化任務結構。近年來，國家推行電子病歷制度，需進一步探索與基層診療體系相適應的電子病歷模式[20]。另外，考核信息準備與填報也占據一定工作時間，將社區醫生從繁雜事務工作中解放出來，可更好地發揮其在家庭醫生簽約服務、健康咨詢、公共衛生服務、免費體檢等方面的公益職能，有利于實現社區基層診療資源的公共價值。

4 不足與展望

本研究通過德爾菲法和層次分析法構建城市社區醫生績效考核指標體系，具有一定科學性和可靠性，能夠為真實、全面地反映社區醫生勞動價值提供理論依據，對形成科學的績效考核機制提供新的思路。

但本研究仍存在一定局限性。首先，本研究選取城市社區作為研究樣本，考慮到農村社區和城市社區在地理環境、服務結構、服務需求等多方面的差異性，本研究結論可能無法適用于農村社區。未來需構建適合農村社區醫生的績效考核指標體系。其次，本研究咨詢專家分布范圍較小，未來應選取更大范圍的專家進行德爾菲咨詢，從而提高指標體系的可操作性。再次，德爾菲法進行指標篩選具有一定主觀性，指標體系的應用價值有待在實踐中驗證。