長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定價(jià)優(yōu)化研究

□文/馬新兵 趙 洋 郭昊坤 姜 宵

（南京審計(jì)大學(xué) 江蘇·南京）

［提要］ 自長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)引入我國(guó)以來(lái)，各地開展各種方式的試點(diǎn)實(shí)踐，實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)解決老年人口的失能問(wèn)題已然成為共識(shí)。基于調(diào)查得出南通市居家和機(jī)構(gòu)護(hù)理需求費(fèi)用，依據(jù)不同性別、護(hù)理方式，利用Markov 模型和年金模型測(cè)算，在滿足失能老年人更高質(zhì)量的護(hù)理需求基礎(chǔ)上進(jìn)行費(fèi)率精算。結(jié)合福利多元主義，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)需多元籌資保費(fèi)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比例，倡導(dǎo)居家護(hù)理方式，社區(qū)提供上門護(hù)理服務(wù)，將照護(hù)服務(wù)和服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，完善制度和法律保障體系，構(gòu)建持續(xù)穩(wěn)定的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

目前，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入嚴(yán)重老齡化時(shí)代。據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020 年，我國(guó)65 歲及以上人口為19，064 萬(wàn)人。老年人的身體機(jī)能衰退，長(zhǎng)期慢性病的發(fā)病幾率大幅增加，行動(dòng)能力下降帶來(lái)的意外事故風(fēng)險(xiǎn)也在增加，生活不能自理的老年人占比越來(lái)越高，目前我國(guó)的失能老年人口已逾4，000 萬(wàn)人。隨著老年人口的日益增加，年老體弱、失智失能老年人的護(hù)理供給不足日益成為突出的社會(huì)問(wèn)題。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是解決失能老年人護(hù)理問(wèn)題的有效之舉，也是完善我國(guó)健康保險(xiǎn)體系的應(yīng)有之策。目前實(shí)施的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，定價(jià)過(guò)程不規(guī)范，費(fèi)用設(shè)置不合理，無(wú)法匹配老年人口的護(hù)理需求。結(jié)合老年人口的護(hù)理需求進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定價(jià)研究是十分必要的。

一、護(hù)理需求對(duì)定價(jià)的傳導(dǎo)機(jī)制及影響因素

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為長(zhǎng)期失能人員日常生活照料護(hù)理提供服務(wù)或資金的保險(xiǎn)形式。護(hù)理過(guò)程中主要是生活必需的食物費(fèi)用、失能狀態(tài)下照料服務(wù)費(fèi)用和疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其中食物費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用可分別由養(yǎng)老保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)彌補(bǔ)的是失能狀態(tài)下的照料服務(wù)費(fèi)用。失能護(hù)理可以發(fā)生在各個(gè)年齡階段，60 歲之前可能由先天性缺陷、重大疾病、意外事故等原因造成，由于其發(fā)生的不確定性，本文只考慮60 歲之后的失能護(hù)理。

（一）護(hù)理需求對(duì)定價(jià)的傳導(dǎo)機(jī)制。保費(fèi)的厘定建立在大數(shù)法則之上，即在大范圍的人群中，發(fā)生失能概率是恒定的。從時(shí)間橫向看，每年參保總?cè)藬?shù)繳納的保費(fèi)補(bǔ)償于少數(shù)失能發(fā)生人口。因此，需要確定少數(shù)人口的保險(xiǎn)護(hù)理成本。學(xué)者們常用的護(hù)理需求成本預(yù)估模型是多狀態(tài)轉(zhuǎn)移模型，基于市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)下不同失能狀態(tài)所需的護(hù)理費(fèi)用，結(jié)合失能人口不同狀態(tài)之間的轉(zhuǎn)移概率矩陣和60 歲時(shí)人口的初始失能狀態(tài)發(fā)生率，預(yù)估失能護(hù)理需求成本。從時(shí)間縱向看，以60 歲開始計(jì)算，根據(jù)健康-失能-死亡轉(zhuǎn)移的概率，推算出60 歲后失能人口的余命，將不同失能狀態(tài)的護(hù)理費(fèi)用積累，折算成現(xiàn)值，即為當(dāng)前繳納純保費(fèi)。

（二）護(hù)理需求影響因素。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的基礎(chǔ)作用是對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的保障補(bǔ)償，所以從護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)角度，影響因素主要是失能發(fā)生的概率、失能發(fā)生的程度、失能狀態(tài)的轉(zhuǎn)移概率和失能持續(xù)周期。人作為單獨(dú)的個(gè)體，每個(gè)人之間都會(huì)存在差異，所以人口學(xué)角度上性別、年齡、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、受教育程度、健康狀況都會(huì)對(duì)護(hù)理需求產(chǎn)生影響。從社會(huì)學(xué)角度來(lái)看，所在地區(qū)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、收入水平、其他保險(xiǎn)的替代水平等都會(huì)產(chǎn)生一定影響。護(hù)理需求的影響因素多種多樣，本文選取失能發(fā)生概率、失能狀態(tài)轉(zhuǎn)移、失能護(hù)理服務(wù)收費(fèi)水平作為影響因素，測(cè)算護(hù)理需求下費(fèi)用需求。

考慮到南通市在江蘇省內(nèi)最嚴(yán)重的老齡化狀況，且作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)首批試點(diǎn)城市，實(shí)施過(guò)程中取得了一定的成效，擁有相對(duì)完整的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，在試點(diǎn)城市中具有代表性，所以本文以南通市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度為基礎(chǔ)，利用Markov 模型，引入老年失能護(hù)理需求影響因素，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)純保費(fèi)進(jìn)行測(cè)算。

二、南通市失能人口護(hù)理需求分析

（一）南通市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本情況。南通作為全國(guó)有名的“長(zhǎng)壽之鄉(xiāng)”，老年人口尤其是高齡老人所占比重較大。江蘇省第七次人口普數(shù)據(jù)顯示，南通市60 歲以上老年人口占比30.01%，65 歲以上老年人口占比達(dá)到22.67%。日益嚴(yán)重的人口老齡化背景下，南通市在2014 年開始組織相關(guān)部門對(duì)于解決老年人的照護(hù)問(wèn)題進(jìn)行論證研究，2016 年1 月首先在三個(gè)市轄區(qū)實(shí)施基本照護(hù)保險(xiǎn)，2018 年在南通市全面鋪開。（表1）

表1 南通市基本照護(hù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表

（二）護(hù)理需求分析。南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)設(shè)置為獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)，試點(diǎn)五年來(lái)，為失能人員及其家庭減輕了資金負(fù)擔(dān)，同時(shí)也減輕了醫(yī)保基金的支出。總體來(lái)看，基本照護(hù)保險(xiǎn)取得了一定的成效，但在滿足失能人員護(hù)理需求方面存在著一些不足。

在籌資定價(jià)上，現(xiàn)行定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)100 元/人/年，定價(jià)的出發(fā)點(diǎn)是按照社會(huì)互助的形式，以年度全市內(nèi)的參保人員資金收取來(lái)服務(wù)符合條件的失能人員開支。定價(jià)不具有科學(xué)性，一方面將財(cái)政和醫(yī)保基金的比例設(shè)置較高，長(zhǎng)期來(lái)看，基金的運(yùn)行不具有可持續(xù)性；另一方面定價(jià)是進(jìn)行橫向預(yù)估，沒有建立在老年人對(duì)護(hù)理的需求上，造成支付補(bǔ)償較低，只能對(duì)照護(hù)需求起到緩解效果。具體體現(xiàn)在：

1、失能人員保障范圍較小。由于籌資的標(biāo)準(zhǔn)較低，要適度考慮保障范圍，只將6 個(gè)月以上的中度和重度失能納入補(bǔ)助范圍，進(jìn)入門檻較高，截至2018 年僅有6，000 多人享受保障，相對(duì)于大多數(shù)的輕度失能人員和200 多萬(wàn)的老年人，受保障人群遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

2、居家和機(jī)構(gòu)護(hù)理差異明顯。從保障標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，機(jī)構(gòu)護(hù)理的支付標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)高于居家護(hù)理，明顯的差異會(huì)促使市區(qū)失能人口更多地接受機(jī)構(gòu)護(hù)理，而農(nóng)村地區(qū)由于照護(hù)機(jī)構(gòu)的缺少更多地接受居家護(hù)理，會(huì)造成基金的支付壓力加大，違背以“居家照護(hù)為主”的制度設(shè)計(jì)初衷，也會(huì)造成制度的公平缺陷。

3、失能人員的需求不僅局限在基本的護(hù)理需求，更多的還需要照護(hù)陪伴和精神上的慰藉。目前的護(hù)工多為來(lái)自周邊農(nóng)村地區(qū)的女性，且人員數(shù)量不足。資金支付水平的限制，導(dǎo)致護(hù)工的工資水平低于醫(yī)院的護(hù)理人員，無(wú)法滿足失能人口接受專業(yè)護(hù)理的需求和精神需求。

此外，南通市制度實(shí)施基于指導(dǎo)意見和實(shí)施細(xì)則，法律的位階不夠，政策的引導(dǎo)力不足；統(tǒng)一的失能認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)亟待建立。綜上，護(hù)理的供需矛盾在實(shí)施過(guò)程中較為突出，需要在時(shí)間縱向上，基于個(gè)體護(hù)理需求進(jìn)行保險(xiǎn)定價(jià)測(cè)算。所以，以下分別從居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理兩個(gè)模式，基于正常的護(hù)理發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行保險(xiǎn)純保費(fèi)的測(cè)算。

三、兩種模式下護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)優(yōu)化測(cè)算

（一）護(hù)理費(fèi)用調(diào)查

1、機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用測(cè)算。機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用選取南通市14 家定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)，通過(guò)網(wǎng)上資料查詢、電話訪談詢問(wèn)、實(shí)地訪談等方式獲取。由于公開資料和本文參考的護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有差異，根據(jù)測(cè)算的需要，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了局部調(diào)整。本文主要選取了14 家定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)作為機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用測(cè)算的基礎(chǔ)，根據(jù)14 家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的平均值，得出年均護(hù)理費(fèi)用，如表2 所示。（表2）

表2 南通市機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)年均費(fèi)用一覽表（單位：元）

2、居家護(hù)理測(cè)算。居家護(hù)理費(fèi)用測(cè)算參考汪連杰（2021）的研究，并考慮失能人員的不同狀態(tài)以及生活習(xí)慣的需要，對(duì)于不同的服務(wù)等級(jí)進(jìn)行了細(xì)微調(diào)整，對(duì)重度失能人員居家上門照護(hù)服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算；一般失能采用套餐模式，以南通市照護(hù)服務(wù)套餐最大價(jià)格500 元計(jì)算。居家護(hù)理年均費(fèi)用如表3 所示。（表3）

表3 南通市居家上門照護(hù)服務(wù)年均費(fèi)用一覽表（單位：元）

（二）實(shí)證分析過(guò)程

1、老年人口狀態(tài)初始比例。根據(jù)《江蘇省2018 年老年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告》，南通失能老年人口占到總老年人口的3.44%，其中男性失能率為2.02%，女性失能率為1.42%。根據(jù)我國(guó)2011 年發(fā)布的報(bào)告《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》顯示，失能老年人群輕度、重度比例分別為89.4%、10.6%。因此，可得南通市60 歲人口各生理狀況所占比例情況，如表4、表5 所示。（表4、表5）

表4 南通市60 歲人口初始狀態(tài)比例（女性）一覽表

表5 南通市60 歲人口初始狀態(tài)比例（男性）一覽表

其中，V 中通貨膨脹f 采用近年的均值0.02，貼現(xiàn)率根據(jù)近三年央行給出的利率向下取整定為0.03；B 分為兩種取值方法，居家護(hù)理B=（0，31971.42，61156.29，0），機(jī)構(gòu)護(hù)理B=（0，17988，50400，0）；轉(zhuǎn)移矩陣A 根據(jù)四個(gè)階段分為四種不同矩陣：

初始狀態(tài)E 分為男性和女性兩種情況：

男性為ET＝ （97.98% 0.96% 0.35% 0.71%）

女性為ET＝ （98.58% 0.76% 0.15% 0.52%）

運(yùn)用Matlab 計(jì)算，得到結(jié)果如下：女性采用居家護(hù)理方式時(shí)S=101406.27，采用機(jī)構(gòu)護(hù)理時(shí)S=324497.64；男性采用居家護(hù)理方式時(shí)S=93242.56，采用機(jī)構(gòu)護(hù)理時(shí)S=297408.40。

3、年繳純保費(fèi)計(jì)算。保費(fèi)測(cè)算采用年金模型進(jìn)行測(cè)算，結(jié)合黃楓、吳純杰（2018）的統(tǒng)計(jì)研究，最終得到躉繳和每期分繳的金額。（表6）

表6 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)純保費(fèi)一覽表

四、結(jié)論及政策建議

（一）結(jié)論

1、在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)中，女性的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于男性。由于工作環(huán)境、工作強(qiáng)度、生活習(xí)慣以及其他因素的差異，對(duì)于人們的健康狀況會(huì)造成不同的影響，平均來(lái)看，男性的工作環(huán)境、工作強(qiáng)度和生活習(xí)慣等方面處于劣勢(shì)。

2、在居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理兩種方式中，居家護(hù)理的費(fèi)用具有優(yōu)勢(shì)。費(fèi)用測(cè)算結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)護(hù)理的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)約是居家護(hù)理的3 倍。在南通市的實(shí)踐中亦是如此，居家護(hù)理在護(hù)理方式中占絕大比重。實(shí)際情況來(lái)看，居家護(hù)理在前期的繳費(fèi)過(guò)程中所需費(fèi)用更低，個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)更小，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推行有利。居家護(hù)理方式在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐中更具實(shí)際意義。

（二）政策建議。測(cè)算結(jié)果顯示，居家護(hù)理更加適合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的推廣實(shí)施，在滿足失能人員的護(hù)理需求情況下，需要繳納的純保費(fèi)依然較高。在此前提下，需要拓展籌資渠道，同時(shí)也要在充足的保險(xiǎn)基金支付下，完善護(hù)理服務(wù)保障。在當(dāng)前的政策指引下，結(jié)合南通市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出以下長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)構(gòu)建建議：

1、實(shí)行多元的籌資方式。在籌資方式上，倡導(dǎo)推行多元主體參與籌資模式，吸納政府、社會(huì)組織、市場(chǎng)、個(gè)人多方共同繳納出資，組成“個(gè)人籌資+醫(yī)保統(tǒng)籌基金+財(cái)政補(bǔ)貼+社會(huì)捐助+福利基金”的多元籌資模式。為減輕醫(yī)保基金和財(cái)政補(bǔ)貼壓力，應(yīng)根據(jù)收入水平，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比例，保證保險(xiǎn)基金資金的充盈，提高保險(xiǎn)運(yùn)行的可持續(xù)性。在財(cái)政補(bǔ)貼中，要明晰中央財(cái)政和地方財(cái)政的補(bǔ)貼邊界，中央財(cái)政資金更多地向經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)和農(nóng)村地區(qū)傾斜，地方財(cái)政補(bǔ)貼要結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平量入而出，形成多元資金貢獻(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金運(yùn)行模式。

2、提供標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)供給。在服務(wù)供給上，倡導(dǎo)由政府結(jié)合市場(chǎng)主體，采取政府舉辦和市場(chǎng)參與的合作模式。積極引導(dǎo)失能人員進(jìn)行居家護(hù)理或者社區(qū)護(hù)理，在此基礎(chǔ)上，由社區(qū)統(tǒng)一提供服務(wù)，并負(fù)責(zé)服務(wù)人員的培訓(xùn)與管理，保險(xiǎn)基金根據(jù)服務(wù)數(shù)量予以給付，降低服務(wù)購(gòu)買的成本，提高保險(xiǎn)基金的使用效率。在滿足失能人員的基本護(hù)理的需求上，合理提供更多服務(wù)，生存權(quán)之上，提升失能人員的生活質(zhì)量。彌補(bǔ)專業(yè)化的護(hù)理人員的缺失，適當(dāng)提高護(hù)理人員的工資水平和福利待遇，讓服務(wù)參與者更有獲得感和工作信心。鑒于人的不同健康狀態(tài)，制定差異化的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，在健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移過(guò)程中，及時(shí)跟進(jìn)失能評(píng)定，明確服務(wù)轉(zhuǎn)換細(xì)則，讓服務(wù)轉(zhuǎn)換有效銜接。

3、制定權(quán)責(zé)明晰的規(guī)范構(gòu)造。在規(guī)范構(gòu)造上，目前的政策意見法律基礎(chǔ)執(zhí)行力較弱，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的推行，需要提高其法律位階，完善相關(guān)的法律制度保障，在法律框架下明確保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、服務(wù)提供者之間的權(quán)利及義務(wù)。在規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)方面，由人社部牽頭制定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化。將定價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)下放至市、縣政府一級(jí)，讓地方結(jié)合本地的人口老齡化程度、財(cái)政收入水平、工資水平，劃定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而讓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)更好落地，更好推行。中央對(duì)地方長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的舉辦、運(yùn)行經(jīng)辦提供指導(dǎo)并進(jìn)行監(jiān)督。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度推行的目標(biāo)，不僅是讓老年人口“老有所養(yǎng)”，更要做到“老有善養(yǎng)”，讓每個(gè)老年人擁有幸福美好的晚年生活。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自引入起，需要不斷地摸索與實(shí)踐，各地要因地制宜，推動(dòng)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的落地與實(shí)行，讓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)守護(hù)好“夕陽(yáng)紅”，成為社會(huì)和諧發(fā)展的助力。