牛奶蛋白過敏的中醫證型分布探討

★ 郭彬 許增華（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西省兒童醫院 南昌 330006）

牛奶蛋白過敏（CMPA）是由一種或幾種蛋白質刺激機體產生的有害免疫反應［1］。CMPA的發病率有逐年上升趨勢，全球嬰幼兒的發病率為1.9%～4.9%，而我國華南地區的一項關于嬰幼兒牛奶蛋白過敏的研究顯示患病率已達到2.69%［2］。CMPA根據其免疫機制，主要分為IgE介導、非IgE介導以及混合介導3種類型［3］。IgE介導的多為速發型過敏反應，常在食入牛奶蛋白幾分鐘內發作，具有明顯的個體差異和遺傳傾向。IgE介導的臨床癥狀主要表現在呼吸系統及皮膚，在消化系統常表現為腹瀉、嘔吐、反流、惡心及便秘等。而非IgE介導的過敏反應則常在2～72 h發作，屬于遲發反應，臨床癥狀主要表現在消化道，以食管炎、小腸結腸炎、直腸結腸炎多見。西醫治療牛奶蛋白過敏主要為飲食回避、母乳喂養。飲食回避患兒予以配方奶粉替代治療。配方奶粉缺點是口感欠佳，且價格較昂貴，患者依從性較差。目前西醫沒有其他有效的手段和方法，為從中醫尋找有效治療途徑，對CMPA患兒進行中醫證型分布研究，現將CMPA的中醫證型的研究匯報如下。

1 資料與方法

1.1 對象來源 選取2019年7月—2020年7月在某三甲醫院消化科兒科門診及住院部就診的患兒。（1）年齡3～36個月；（2）性別不限；（3）混合喂養或純牛奶喂養，研究前未服用任何藥物；（4）病程1～3個月，就診時具有下列消化道臨床表現：嘔吐、腹瀉、便血、拒食、反流、便秘、腹痛、哭鬧不安、生長發育延遲等胃腸道癥狀；（5）屬剔除標準者除外。全部病例均進行臨床中醫證型分析，剔除標準：（1）不符合西醫診斷標準的患者；（2）混合介導患者；（3）不能完成研究者；（4）牛奶蛋白過敏癥外尚有其他系統疾病及致病因素者。

1.2 方法

1.2.1 納入標準（1）符合2013年中華兒科雜志《中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議》［4］牛奶蛋白過敏癥診斷標準，且牛奶回避、口服激發試驗（OFC）陽性［5］。（2）參照2008年中華中醫藥學會兒科分會發布的《小兒泄瀉中醫診療指南》［6］中診療標準。

1.2.2 實驗方法入選對象診斷前均進行癥狀積分記錄，并進行辨證分析，證型診斷標準參照《小兒泄瀉中醫診療指南》，由三位主任中醫師進行，其中二位為臨床主任中醫師，一位為中醫基礎教研室教授、主任中醫師。辨證分析結果取至少其中二位以上中醫師辨證分析相同證型。辨證結果由專人保存。根據《中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議》［4］牛奶蛋白過敏診斷標準進行診斷，且牛奶回避、口服激發試驗陽性者為CMPA患兒。排除混合介導患兒，符合研究標準者共89例，其中IgE介導3例，其中男2例，女1例，年齡＜12個月者3例，12～36個月者0例；非IgE介導86例，其中男47例，女39例，年齡＜12個月者74例，12～36個月者12例。

1.2.3 統計學方法所有數據均采用SPSS 21.0統計軟件及Microsoft Office Excel運算；對等級分組資料采用秩和檢驗；相關性采用Spearman等級相關檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IgE介導、非IgE介導兩組病例在年齡、性別上比較 等級分組資料采用秩和檢驗，無統計學意義（P＞0.05）。IgE介導組共3例，非IgE介導組共86例，可見本研究中CMPA多由非IgE介導。見表1。

表1 IgE介導、非IgE介導兩組病例構成比較

2.2 IgE介導、非IgE介導兩組消化道癥狀構成比較 由非IgE介導的CMPA的癥狀以腹瀉最常見，其次為腹痛、生長發育延遲、嘔吐、便血及便秘。見表2。

表2 IgE介導、非IgE介導兩組病例消化道癥狀構成比較

2.3 IgE介導和非IgE介導病例與中醫證型的相關性 部分患兒有兼證，取主證作為統計計數。采用Spearman等級相關檢驗分別檢驗兩組與中醫證型的相關性，IgE介導組無統計學意義（P＞0.05）；非IgE介導組有統計學意義（P＜0.05）。本組非IgE介導的CMPA的中醫證型由多到少的排列順序依次為脾虛夾食（30.24%）、傷食（23.26%）、脾虛（16.27%）、濕熱（13.95%）、脾腎陽虛（8.14%）、脾胃虛寒（3.49%）、風寒（3.49%）及肝氣犯胃（1.16%）。見表3。

表3 IgE介導、非IgE介導兩組病例與中醫證型的相關性例（%）

3 討論

牛奶蛋白過敏是機體對牛奶蛋白產生的免疫反應，西醫認為CMPA的發病機制是過敏體質在牛奶蛋白的刺激下產生抗體，再次接觸抗原，引發的超敏反應［7］。由于免疫系統還未發育完善，腸道黏膜功能還未完全建立，嬰幼兒容易造成消化液分泌紊亂、腸道菌群失調，所以牛奶蛋白刺激胃腸道引起的過敏反應常表現為腹瀉及嘔吐［8］。本研究中非IgE介導組患兒多表現腹瀉，與相關報道一致［9-10］。長久的腹瀉及嘔吐多由非IgE介導，可能與其不同的免疫機制有關。IgE介導的I型超敏反應是由肥大細胞（MC）、嗜酸性粒細胞（EOS）釋放組胺、前列腺素等生物活性物質引發的速發型超敏反應，多在數分鐘及數小時內發作，表現為毛細血管擴張、血管通透性增強、平滑肌收縮以及腺體分泌，以口腔綜合征、皮膚及呼吸道癥狀多見［11-12］。非IgE介導的過敏往往表現為消化系統病變，它在胃腸道的發病機制主要是T細胞介導的超敏反應，過敏原通過胃腸道刺激T細胞活化，致敏的T細胞分泌腫瘤壞死因子α等致炎因子，這些炎性細胞因子增加胃腸道黏膜通透性，使大量過敏原和液體進入胃腸道黏膜下層和管腔，激活特異性淋巴細胞，加劇破壞胃腸道黏膜［13-14］，引起腹瀉及嘔吐等消化道病變。

牛奶蛋白過敏可歸屬為中醫“小兒泄瀉”的范疇。“小兒泄瀉”以脾臟虛損為內因，復感外邪引發而成，這與西醫認為CMPA的發病機制的理論相符。由于小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，脾為氣血運化之源，主運化水谷精微，中焦不能腐熟水谷、泌糟粕，合污而下成泄瀉。小兒脾胃薄弱，喂養不當，過飲過食，易傷及胃氣，胃失和降，可致泄瀉及嘔吐。所以脾虛夾食及傷食多見，與本研究相吻合。中醫認為小兒泄瀉的病位主在脾胃，泄瀉日久可傷及腎；“風、寒、暑、濕”是其主要外在病因，內在病因責之脾胃運化無力及內傷乳食。本研究顯示IgE介導的CMPA檢出率較低，以非IgE介導為主，與國內外研究吻合［7，15］。據臨床統計，CMPA的中醫證型主要可分為以下六型：脾虛型：本研究中較為多見，小兒胃腸薄弱，脾常不足，易傷及脾胃引起脾虛嘔、瀉，以大便稀溏、時輕時重、機體消瘦、乏力、舌淡苔白為特點。傷食型：在臨床也較常見，多伴有嘔吐，嘔吐以嘔吐酸臭不化物為特征，泄瀉則具有大便含乳凝塊為乳積、含食物殘渣為食積的特點。濕熱型：主要表現為泄瀉急迫，量多次頻，氣味臭穢。風寒型：由于感受風寒之邪，束于機表，損傷脾胃之氣，而致風寒瀉，主要以大便清稀伴泡沫，臭味不甚為特征。脾腎陽虛型：主要以泄瀉不止，大便及嘔吐物清冷，四肢不溫，精神疲軟，面色蒼白為特點。在牛奶蛋白過敏導致的泄瀉疾病中，如表3所示，只有7例，患兒改換奶粉后病情未見明顯緩解，現仍為中西醫治療之重證、難證。變證：多為急癥、重癥中之危證，包括氣陰兩虛和陰竭陽脫；以精神疲萎、皮膚干燥、小便短少、面色蒼白或青灰、表情淡漠、四肢逆冷、脈微欲絕為特點。西醫認為牛奶蛋白過敏可導致惡性循環，一個組織器官可累及多個組織器官，故早期阻斷過敏歷程防止過敏癥狀從皮膚及胃腸道發展至呼吸系統具有重要的意義［16］。

本研究結果顯示CMPA多由非IgE介導，癥狀以腹瀉最為常見；非IgE介導的CMPA與中醫證型密切相關，該組中醫證型由多到少的排列順序依次為脾虛夾食、傷食、脾虛、濕熱、脾腎陽虛、脾胃虛寒、風寒及肝氣犯胃。其中脾虛夾食證和傷食證較為常見，脾腎陽虛型為CMPA治療的重證及難證，本病可發展為變證而危及生命。但由于本次收集的病例相對過少，不可避免有證型的遺漏和誤差。綜上所述，非IgE介導的CMPA與中醫證型密切相關，中醫辨證分型隨著患兒病程、癥狀表現或病情變化而不斷改變，明確CMPA的中醫證型可為探究CMPA的中醫治療途徑提供理論依據并指導制定個體化治療方案，值得進一步研究及推廣。