中青年維持性血液透析患者肌少癥預測模型的構建與驗證

周起帆, 尹麗霞, 張海林, 鮑鳳香

(南京醫科大學連云港臨床醫學院, 1.血液凈化中心, 2.護理部, 江蘇 連云港, 222000)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病患者的主要治療方式之一[1-2]。肌少癥是一組以骨骼肌質量下降、肌肉力量減弱和(或)功能降低為特點的進行性、全身性的退行性綜合征，可導致跌倒、失能、衰弱等，嚴重影響患者的生活質量[3]。研究[4]顯示，中青年MHD患者因腎臟疾病、透析治療和慢性炎癥等易導致蛋白質負平衡，是發生肌少癥的高危人群。研究[5]表明，早期采取營養、運動、藥物等干預方式可延緩甚至逆轉肌少癥的發展。然而，肌少癥的診斷流程復雜且設備昂貴，部分患者還存在行走困難及認知功能障礙(難以測量手握力)，影響臨床檢測率。本研究擬建立中青年MHD患者肌少癥預測模型，評估中青年MHD患者發生肌少癥的風險，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用便利抽樣法，選取2020年9—12月在連云港市第一人民醫院血液凈化中心治療的中青年MHD患者為研究對象。納入標準: ① 年齡18～60歲者; ② 血液透析時間≥3個月者; ③ 可正常溝通者。排除標準: ① 生物電阻抗分析儀(BIA)檢測禁忌證者; ② 合并獲得性免疫缺陷綜合征、惡性腫瘤等疾病者。本研究通過醫院倫理委員會審查，研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 肌少癥診斷方法

肌少癥的診斷依據亞洲肌少癥工作組制訂的診斷標準，包括骨骼肌質量指數(SMI)、手握力和6m步速[6]。血液透析治療結束后30～60 min, 采用BIA檢測SMI。各指標診斷閾值: ① SMI為男性<7 kg/m2, 女性<5.7 kg/m2; ② 握力為男性<28.0 kg, 女性<18.0 kg; ③ 6 m步速為步行速度<1 m/s。當患者SMI降低合并手握力降低和(或)步速減慢時，即可診斷為肌少癥。

1.3 觀察指標

采用自行設計的調查表收集研究對象的性別、年齡、透析齡等社會學資料; 采用標準的方法測量研究對象的身高、干體質量、上臂圍、三頭肌皮褶厚度和小腿圍，計算體質量指數(BMI)和上臂肌圍; 經透析機管路采集患者透析治療前后的靜脈血，檢測透析前的肌酐、鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)、白蛋白、膽固醇、血紅蛋白，透析前及透析后的尿素氮，計算透析充分性(Kt/V)和腎小球濾過率(GFR)[7]。

1.4 統計學分析

采用Epidata 3.1軟件對數據進行雙錄入, SPSS 26.0軟件進行統計分析。正態計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗; 非正態計量資料采用[M(P25,P75)]表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗; 計數資料采用頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中P<0.05的危險因素納入Logistic回歸分析并構建風險預測模型，采用Hosmer-Lemeshow卡方檢驗評價該模型的擬合程度。采用受試者工作特征(ROC)曲線的曲線下面積(AUC)檢驗模型預測效果，最大約登指數對應的模型值為預測閾值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 中青年MHD患者發生肌少癥的單因素分析

共收集中青年MHD患者344例，其中2例合并惡性腫瘤, 3例有BIA檢測禁忌證，最終納入339例患者。采用簡單隨機法并按7∶3的比例將患者分為建模組(n=237)和驗證組(n=102)。將建模組按是否發生肌少癥分為肌少癥組(n=41)和非肌少癥組(n=196), 肌少癥組的BMI、上臂肌圍、小腿圍、透析前肌酐和血紅蛋白均低于非肌少癥組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表1。

表1 建模組中青年MHD患者臨床資料比較

2.2 中青年MHD患者發生肌少癥的Logistic回歸分析

以患者是否發生肌少癥(賦值: 是=1, 否=0)為因變量，將建模組中單因素分析中有統計學意義的危險因素(BMI、上臂肌圍、小腿圍、透析前肌酐和血紅蛋白)作為自變量，進行Logistic回歸分析，納入方程水準為0.05, 剔除水準為0.10, 自變量均以原值納入。結果顯示, BMI(β=-0.298,OR=0.742,P<0.050)、上臂肌圍(β=-0.265,OR=0.767,P<0.050)和血紅蛋白(β=-0.025,OR=0.975,P<0.050)是MHD患者發生肌少癥的危險因素，見表2。

表2 建模組中青年MHD患者發生肌少癥的危險因素的Logistic回歸分析

2.3 中青年MHD患者發生肌少癥的預測模型的建立與驗證

根據Logistic回歸分析結果，建立的預測模型為:Z=-0.298×BMI-0.265×上臂肌圍-0.025×血紅蛋白。采用Hosmer-Lemeshow檢驗評估預測模型的擬合優度，結果為(χ2=14.954,P=0.060。采用ROC曲線評估模型的鑒別力，結果為AUC=0.862, 95%CI=0.792～0.932)。選取驗證組患者資料，以預測模型為檢驗變量構建ROC曲線，其AUC=0.866, 95%CI=0.788～0.943, 以約登指數最大值所對應的臨界值為最佳截斷值，約登指數為0.642, 閾值為-15.168, 靈敏度、特異度分別為89.5%、74.7%。見圖1。

A: 建模組的ROC; B: 驗證組的ROC。

3 討 論

肌少癥是中青年MHD患者常見并發癥之一，其可導致中青年MHD患者軀體功能、生活能力降低，增加住院風險和醫療費用，是中青年MHD患者病死率的獨立預測因子[8-11]。既往關于MHD患者肌少癥的研究局限在患病率、病因、影響因素、干預措施和不良結局等方面[4, 12-13], 研究對象多為老年人，對評估中青年MHD患者發生肌少癥的風險關注較少[14]。早期識別中青年MHD肌少癥高風險患者，并采取針對性的干預措施，可延緩肌少癥的進展，使患者重返工作崗位，減輕家庭負擔，提高生活質量。

BMI是預測中青年MHD患者肌少癥的敏感指標，美國腎臟基金會腎臟疾病患者生存治療工作組于2020年更新的CKD營養臨床實踐指南中推薦BMI用于MHD患者的營養評估[15], 肌少癥的發生與營養狀況密切相關。SMI是診斷肌少癥的必要條件，可在一定程度上反映肌肉力量和肌肉功能。研究[8, 16-18]表明BMI與MHD患者的SMI密切相關，能夠預測患者的骨骼肌質量。國內研究[19]表明BMI是MHD患者肌少癥的獨立影響因素，當中青年MHD患者BMI過低時，提示發生肌少癥風險較高，應進一步充分評估肌少癥發生的可能性。

上臂肌圍由上臂圍和三頭肌皮褶厚度計算獲得，是人體營養狀態的重要指標，能夠反映人體的肌肉質量和上肢功能，與中青年MHD患者肌少癥密切相關。既往研究[20-22]中, MHD患者的上臂肌圍與瘦體質量有較強的一致性，上臂肌圍是CKD患者瘦體質量預測模型的重要指標，并且上臂肌圍還與握力密切相關。MHD患者常表現為水腫狀態，而上肢較下肢受影響較小，因而上臂肌圍更加穩定，更利于臨床應用，醫務人員需正確掌握上臂肌圍測量及計算的方法，為高風險患者制訂合適的膳食和運動處方，避免肌少癥的進一步惡化。

血紅蛋白是貧血和營養狀況的生物標志物。既往研究[23-25]表明，肌少癥患者血紅蛋白含量顯著降低，并且血紅蛋白與SMI、步速和握力均呈正相關。分析原因為貧血與肌少癥之間存在雙向聯系，一方面貧血會損害組織的氧合作用，導致局部骨骼肌缺氧，肌肉力量降低，繼而導致肌少癥; 另一方面肌少癥可能引起生長因子和肌因子的減少，導致紅骨髓造血能力減退，血紅蛋白含量降低。在臨床實踐中, MHD患者需每1～3個月復查血紅蛋白水平，以監測是否發生貧血，因而采用血紅蛋白預測中青年MHD肌少癥的發生不會額外增加患者經濟負擔。中青年MHD患者血紅蛋白較低時，除考慮貧血外，還應考慮肌少癥的可能，及時采取藥物治療和飲食指導，避免惡化。

采用Hosmer-Lemeshow卡方檢驗評價模型的擬合程度,P>0.05表明被擬合程度較好，本研究中P=0.060, 說明本研究構建的預測模型具有良好的擬合程度。采用AUC評價模型預測效果,AUC為0.5～0.7時表明預測價值較低;AUC為>0.7～0.9時表明預測價值良好;AUC>0.9表明預測價值極好[26]。本研究中建模組AUC為0.862, 驗證組AUC為0.886, 約登指數為0.642, 靈敏度、特異度分別為89.5%、74.7%, 表明本模型預測中青年MHD患者肌少癥有較高的鑒別力和準確性。但本研究仍存在一些局限性: ① 未完全納入影響中青年MHD患者肌少癥的因素; ② 所有研究對象均來自江蘇省的同一家三甲醫院，結論的外推性還需要進一步驗證。

綜上所述，本研究基于BMI、上臂肌圍和血紅蛋白3個指標構建的中青年MHD患者肌少癥預測模型具有較高的預測價值，所需指標獲取簡單、方便，不會增加患者經濟負擔，可為臨床評估中青年MHD肌少癥的高風險患者提供可靠依據。