上尿路結(jié)石感染的病原學(xué)特征及即刻引流效果分析

楊海東, 周文博, 羅 景, 段南均

(1.云南省保山市人民醫(yī)院 泌尿外科, 云南 保山, 678000;2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科, 云南 昆明, 650031)

上尿路結(jié)石(UUC)是泌尿外科常見(jiàn)疾病, 主要是因機(jī)體攝入纖維素減少而精制糖、動(dòng)物蛋白等攝入增多導(dǎo)致[1]。UUC患者早期通常表現(xiàn)為嘔吐、惡心、血尿、尿急、尿頻和腰腹部疼痛等癥狀，隨著病情的惡化，可合并腎周圍膿腫、腎積膿、腎盂腎炎，甚至引發(fā)尿毒癥，威脅患者生命安全[2]。目前, UUC的治療方法以手術(shù)為主，其可在安全、微創(chuàng)的前提下清除結(jié)石，但大部分UUC患者術(shù)前即存在感染跡象，不僅影響手術(shù)效果，還影響預(yù)后情況[3]。相關(guān)研究[4]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻引流對(duì)感染的預(yù)防與控制有一定作用，但其整體應(yīng)用效果尚存爭(zhēng)議。本研究深入分析UUC感染的病原學(xué)特征和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并觀察術(shù)后即刻引流的效果，旨在為預(yù)防及控制感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月—2021年7月保山市人民醫(yī)院收治的100例UUC感染患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)體征評(píng)估，患側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，耳溫>37.3 ℃, 處于發(fā)熱狀態(tài)者; ② 經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>9.2×109/L或<4.0×109/L者; ③ 臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并重度高血壓、糖尿病者; ② 無(wú)法耐受手術(shù)治療者; ③ 存在嚴(yán)重心臟疾病者; ④ 對(duì)抗菌藥過(guò)敏者; ⑤存在全身性出血疾病者。100例患者中，男69例、女31例，平均病程(3.26±1.15)個(gè)月，平均年齡(51.13±4.46)歲，結(jié)石直徑(5.29±1.11)cm, 結(jié)石位置左側(cè)63例、右側(cè)37例，手術(shù)類型為輸尿管雙J管植入術(shù)59例、經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)41例。

1.2 治療方法

100例患者均接受手術(shù)治療，并接受電子計(jì)算機(jī)斷層平掃檢查。無(wú)腎積水或輕度腎積水患者采用患側(cè)輸尿管雙J管植入術(shù)治療，中度及以上腎積水患者采用經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)治療。① 輸尿管雙J管植入術(shù): 囑患者保持截石位，將丁卡因膠漿涂抹于患者尿道內(nèi)部，并在膀胱鏡(F18)或輸尿管鏡(F9.5)直視下進(jìn)入膀胱，確定尿管開(kāi)口后，直視下將斑馬導(dǎo)絲置入，沿著導(dǎo)絲再放置1根雙J管，退鏡，留置導(dǎo)尿管。② 穿刺微造瘺術(shù): 囑患者取仰臥截石位，局部麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾，在影像引導(dǎo)下定位患側(cè)腎臟中盞，行微穿刺，經(jīng)皮腎穿刺(使用F14擴(kuò)張通道)，留置引流管并外接。2種術(shù)式患者術(shù)后均接受即刻引流，引流前需檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平和體溫。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者病原菌分布情況，并針對(duì)大腸埃希菌、糞腸球菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)分析。于患者發(fā)熱時(shí)選取其血標(biāo)本、尿標(biāo)本進(jìn)行菌種鑒定、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物。觀察即刻引流的治療效果，分別于治療前(術(shù)后引流前即刻)和治療后1、2、3 d抽取肘靜脈血3 mL, 分離血清(離心10 min, 1 500轉(zhuǎn)/min, 離心半徑10 cm), 使用貝克曼庫(kù)爾特LH755型號(hào)全自動(dòng)分析儀，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)檢測(cè)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、PCT和IL-6水平，并檢測(cè)患者體溫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布情況

100例UUC感染患者中, 58.00%為革蘭陰性菌感染, 31.00%為革蘭陽(yáng)性菌感染, 11.00%為真菌感染，病原菌分布情況見(jiàn)表1。

表1 100例上尿路結(jié)石感染患者病原菌分布情況

2.2 大腸埃希菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松和諾氟沙星耐藥性較高，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星和哌拉西林他唑巴坦敏感性較高，見(jiàn)表2。

表2 大腸埃希菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果(n=29)[n(%)]

2.3 糞腸球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，糞腸球菌對(duì)慶大霉素、青霉素G和紅霉素耐藥性較高，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和氨芐西林敏感性較高，見(jiàn)表3。

表3 糞腸球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果(n=21)[n(%)]

2.4 治療效果

100例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為(39.58±3.36)min, 術(shù)中出血量為(175.23±33.11)mL。對(duì)于術(shù)后發(fā)熱患者，給予物理降溫、消炎等對(duì)癥治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。100例患者均未發(fā)生感染性休克、敗血癥和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5 血常規(guī)指標(biāo)變化情況

治療后1、2、3 d, 患者白細(xì)胞、NEU%、CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后3 d, 患者白細(xì)胞、NEU%、CRP水平均低于治療后1、2 d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 100例患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)水平變化

2.6 體溫、PCT和IL-6水平變化情況

治療后1、2、3 d, 患者體溫、PCT和IL-6水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后3 d, 患者體溫、PCT和IL-6水平均低于治療后1、2 d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 100例患者治療前后體溫、PCT和IL-6水平變化

3 討 論

感染性UUC是一種尿道病變，患者有腰痛、尿急和尿頻等癥狀，手術(shù)治療可緩解病癥，但病原菌感染會(huì)影響手術(shù)效果與預(yù)后，臨床應(yīng)積極分析UUC感染的病原學(xué)特點(diǎn)，從而為疾病的診斷與后期治療方案的制訂提供依據(jù)[5-6]。本研究100例UUC感染患者中，最常見(jiàn)的病原菌是革蘭陰性菌(占58.00%), 其次是革蘭陽(yáng)性菌(31.00%); 革蘭陰性菌中，大腸埃希菌最常見(jiàn); 革蘭陽(yáng)性菌中，糞腸球菌最常見(jiàn)。大腸埃希菌是目前院內(nèi)感染最常見(jiàn)的一類致病菌，分布廣泛，常存在于動(dòng)物和人的腸道內(nèi)，作為條件致病菌，其可誘發(fā)呼吸道感染和泌尿道感染，尤其好發(fā)于接受侵襲性操作、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、患嚴(yán)重疾病、長(zhǎng)期住院的人群，臨床醫(yī)生需綜合分析條件致病菌的多重耐藥情況，有針對(duì)性地制訂相應(yīng)預(yù)防措施，降低院內(nèi)細(xì)菌性肺炎的發(fā)生率[7-8]。大腸埃希菌可產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，該成分對(duì)青霉素、第1～3代頭孢菌素、單環(huán)酰胺類抗生素均具有較高耐受性，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素。本研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星敏感性較高，對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松和諾氟沙星耐藥性較高，表明大腸埃希菌對(duì)頭孢菌素類、喹諾酮類藥物耐藥性較高，故提議將頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星作為治療用藥(根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件、過(guò)敏情況和病情合理選用)[9-11]。本研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果還顯示，糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氨芐西林敏感性較高，對(duì)青霉素G、慶大霉素、紅霉素耐藥性較高。由此提示，不同病原菌的耐藥情況不同，為了減少耐藥菌株的產(chǎn)生，臨床需慎重使用超廣譜抗生素，嚴(yán)格根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理用藥，避免單一抗生素長(zhǎng)療程治療，還應(yīng)密切關(guān)注耐藥菌株的流行趨勢(shì)，做好感染防控措施[12-13]。

UUC感染患者多伴有高熱、寒戰(zhàn)、腰痛表現(xiàn)，可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)還可誘發(fā)化膿、敗血癥，危及生命，故需盡早診治[14]。目前, UUC感染的治療原則為恢復(fù)腎功能，解除梗阻，引流膿液。本研究結(jié)果顯示，患者治療后1、2、3 d的體溫、PCT、IL-6、白細(xì)胞、NEU%、CRP水平均低于治療前，且以治療后3 d時(shí)狀態(tài)最佳，與莊劍秋等[15]研究結(jié)果相似，說(shuō)明即刻引流對(duì)感染具有良好的控制作用。推測(cè)原因，借助通道充分引流膿液，可避免化膿、敗血癥的發(fā)生，還可促進(jìn)機(jī)體免疫狀態(tài)的穩(wěn)定，從而盡快控制感染，降低體溫[16-17]。但相關(guān)研究[18]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間留置管道會(huì)為細(xì)菌繁殖提供有利機(jī)會(huì)，造成反復(fù)感染，因此在條件允許的情況下應(yīng)盡可能縮短引流管留置時(shí)間(氣候炎熱時(shí)尤其需加強(qiáng)管道護(hù)理)，并時(shí)刻秉持無(wú)菌操作理念，從而降低術(shù)后感染率。本研究尚存在不足之處，例如樣本量較少，且未對(duì)不同時(shí)點(diǎn)的引流效果進(jìn)行對(duì)比評(píng)估，未來(lái)可開(kāi)展更深入的研究進(jìn)一步探討。

綜上所述, UUC感染患者的病原菌以大腸埃希菌為主，但其他菌屬的感染率也較高，因此不可依據(jù)經(jīng)驗(yàn)給藥，而應(yīng)嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。術(shù)后即刻引流可更好地控制感染，預(yù)防敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，建議在臨床推廣應(yīng)用。