鼻內鏡手術圍術期抗血小板藥物的處置研究

王 健, 張建鋼, 黃 鑫

(江蘇省南通市通州區中醫院 耳鼻咽喉科, 江蘇 南通, 226300)

為了預防心腦血管事件，冠心病、缺血性腦卒中患者會長期規律口服抗血小板藥物[1-2]。而鼻內鏡手術患者，由于基礎疾病不同，鼻部病變嚴重程度不一，術前是否應停用抗血小板藥物或停用多長時間目前尚無定論[3]。本研究觀察慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者，探討鼻內鏡手術圍術期抗血小板藥物的不同處置方法對手術治療的影響，分析鼻內鏡手術圍術期抗血小板藥物合理處置方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2021年6月南通市通州區中醫院耳鼻喉科行鼻內鏡手術并長期(1年以上)規律服用抗血小板藥物的患者。納入標準: 符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年)》[4]、《歐洲鼻竇炎和鼻息肉意見2012》[5]中有關慢性鼻竇炎定義和診斷規范; 完善術前輔助檢查，無手術禁忌證者; 1年以上抗血小板藥物服用史者。排除標準: 急診鼻內鏡手術(鼻外傷、鼻出血等)患者; 鼻-鼻竇惡性腫瘤、出血壞死性鼻息肉、鼻竇乳頭狀瘤; 術中操作不良導致大量出血者; 未按要求服用或停用抗血小板藥物者; 長期口服抗血小板藥物用于冠心病一級預防的患者。所有入組患者經過充分溝通，均知情并簽字同意。本研究經過醫院倫理委員會充分論證并審核通過(院內備案號2016-011)。

1.2 分組方法

根據慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者Lund-Mackay[6](LM)評分分類。1類: LM評分≤12分，共14例，隨機分為A1組和B1組，各7例。2類: LM評分>12分，共26例，隨機分為A2組和B2組，各13例。A1組男3例，女4例，年齡(58.00±5.23)歲; 服藥時間(4.57±1.27)年，服用阿司匹林5例，服用氯吡格雷2例; 高血壓6例，糖尿病5例，血栓史3例; 凝血酶原時間(13.17±0.64)s, 國際標準化比值(INR)(1.28±0.67), LM評分(9.29±1.11)分，靜脈血栓栓塞癥風險評估(Caprini)評分(2.71±0.84)分。B1組男3例，女4例，年齡(59.29±4.35)歲; 服藥時間(5.00±1.15)年，服用阿司匹林4例，服用氯吡格雷3例; 高血壓7例，糖尿病4例，血栓史3例; 凝血酶原時間(12.99±0.81)s, INR(1.26±0.53), LM評分(9.43±0.98)分, Caprini評分(2.57±0.79)分。A2組男5例，女8例，年齡(58.62±5.78)歲; 服藥時間(4.92±1.80)年，服用阿司匹林7例，服用氯吡格雷6例; 高血壓8例，糖尿病6例，血栓史6例；凝血酶原時間(13.40±0.80)s, INR(1.23±0.89), LM評分(18.54±1.94)分, Caprini評分(2.46±0.78)分。B2組男5例，女8例，年齡(59.08±5.50)歲; 服藥時間(4.84±1.14)年，服用阿司匹林6例，服用氯吡格雷7例; 高血壓8例，糖尿病7例，血栓史5例; 凝血酶原時間(13.67±0.72)s, INR(1.25±0.88), LM評分(18.69±1.80)分, Caprini評分(2.54±0.66)分。A1組與B1組, A2組與B2組各項基線資料相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

A組: A1組、A2組共20例，為不間斷服藥組。鼻內鏡手術圍術期繼續按原方案服用抗血小板藥物。B組: B1組、B2組共20例，為按計劃停藥組，鼻內鏡手術術前7 d停用抗血小板藥物，術后3 d恢復原方案繼續使用。慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者均在全麻下施行鼻內鏡手術，術前常規給予克拉霉素緩釋片(0.5 g一次性服用)、甲潑尼龍(24 mg/d, 清晨一次性服用)、布地奈德鼻噴劑、鼻腔沖洗，持續2周。術中患者保持30 °頭高位，采取全靜脈麻醉、脈率控制60次/min左右，平均動脈壓維持65 mmHg左右，雙極電凝處理活動性出血，術后均予膨脹海綿填塞, 48 h后取出。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術時間: 記錄所有患者從麻醉成功、醫生放置收斂棉片開始到鼻腔填塞完畢的時間。為了保證有可比性，所有入組患者手術均由同一位術者施行。

1.4.2 術中術野出血: 使用Wormald內鏡鼻竇手術術野出血評分系統對所有入組患者術中出血情況進行評分[7-8]。0分，無出血; 1分, 1～2個滲血點; 2分, 3～4個滲血點; 3分, 5～6個滲血點，蝶竇內少量積血; 4分, 7～8個滲血點，蝶竇內中等量積血90 s后充滿; 5分, 9～10個滲血點，蝶竇內60 s后充滿; 6分, 10個以上滲血點，表面模糊，蝶竇內40～60 s后充滿; 7分，全術野輕度出血或滲血，鼻后部較慢的血液積聚，蝶竇內40 s后充滿; 8分，全術野中度出血或滲血，鼻后部中度的血液匯聚，蝶竇內30 s后灌滿; 9分，中重度出血，鼻后部迅速的血液匯聚，蝶竇內20 s后灌滿; 10分，重度出血，血液迅速灌滿鼻腔，蝶竇內10 s后灌滿。

1.4.3 術后24 h鼻腔滲血: 患者對術后24 h內鼻腔滲血情況進行視覺模擬評分法(VAS)評估[9]。VAS評分中0分表示沒有滲出，從低到高，表示嚴重程度的遞加, 10分表示鼻部滲血最嚴重。

1.4.4 術后7 d再出血: 記錄術后7 d鼻部再出血，嚴重程度達到需要處理的次數。

1.4.5 術后7 d心腦血管事件: 記錄術后7 d發生心腦血管事件，嚴重程度達到需要處理的次數。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 術中情況

A2組手術時間長于B2組，術中術野出血評分高于B2組，差異有統計學意義(P<0.05); A1組與B1組手術時間及術中術野出血評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組術中手術時間、術中術野出血評分比較

2.2 術后情況

A1組術后24 h鼻部滲血VAS評分高于B1組，差異有統計學意義(P<0.05), A2組與B2組比較可獲得相同結論。A組與B組術后7 d再出血情況、術后7 d心腦血管事件發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組術后觀察指標比較

3 討 論

長期服用抗血小板藥物的鼻內鏡手術患者圍術期能否停用抗血小板藥物尚無定論。一般認為抗血小板藥物是外科手術的潛在危險因素[11]。圍術期抗血小板藥物會干擾正常凝血，增加手術出血量，可能導致消化道出血、心腦血管等并發癥。史劍波等[12]認為鼻內鏡手術前期需停用可能導致術中出血的藥物，如抗凝藥阿司匹林。閆素英等[13]認為持續不間斷應用抗血小板藥物對術中術野出血無影響。本研究發現LM>12分的慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者中, A2組手術時間長于B2組，術中術野出血評分高于B2組，表明此類患者圍術期是否停用抗血小板藥物，對術中術野出血有顯著影響，而出血量差異直接決定手術時間的長短。因此，此類患者圍術期應按計劃停用抗血小板藥物。

規律服用抗血小板藥物是預防和治療缺血性血管病的主要方法，阿司匹林、氯吡格雷是基礎性抗血小板藥物[14]。阿司匹林是缺血性腦卒中和冠狀動脈粥樣硬化(ASCVD)的一、二級預防藥物[15]。氯吡格雷則通過抑制二磷酸腺苷(ADP)受體從而抑制活化血小板釋放ADP誘導的血小板聚集[16]。指南[16-17]提出，針對使用阿司匹林作為心腦血管病二級預防藥物的患者，除進行高出血風險手術外，建議繼續使用; 若術前僅用氯吡格雷進行治療的患者，行低危出血風險手術，建議圍術期繼續使用。鼻內鏡手術對術中術野的要求較高，清晰術野不僅能縮短手術時間，更能提高手術安全性，所以有必要對鼻內鏡手術圍術期抗血小板藥物的處置方法進行研究[18]。

本研究采用統一的改善鼻內鏡手術術野方法，入組患者手術均順利完成。術后24 h鼻腔滲血VAS評分, A組均高于B組，表明不間斷使用抗血小板藥物對鼻內鏡患者術后鼻腔創面滲血有影響，這不僅體現抗血小板藥物對凝血機制的作用，還可能與鼻內鏡手術創面裸露、壓迫止血、膨脹海綿壓力較小有關。術后7 d再出血情況發生后，醫護人員給予鼻內鏡下止血材料壓迫處理, 48 h后取出，未再發生出血; 術后7 d心腦血管事件發生情況主要以頭痛、心前區悶脹感為主訴，經影像學、心電圖、心酶譜檢查，均未及異常，予對癥處理后緩解。分析可能與患者情緒緊張，術中腎上腺素使用，全麻手術中血壓、心率控制藥物的應用，術后鼻腔脹痛、滲血引起的恐懼情緒等因素有關。本研究建議在處理此類患者時，需要有完善的術前病情評估、醫患溝通以及手術技巧，并且有完備的術后鼻腔滲血、術后再出血及術后心腦血管事件發生的處置預案。

研究[19]認為LM評分可以預測鼻內鏡手術中出血量, LM評分與術中出血呈正相關。同時，文獻[20]認為LM評分>12分時，鼻竇黏膜病變嚴重。因此本研究將慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者依據LM評分是否大于12分分類，最終兩類患者的結果不一致。本研究不足之處在于: 病例數較少，結果有偏差; 未將阿司匹林、氯吡格雷分開研究，雖然都屬于抗血小板藥物，但作用機制不盡相同，停藥方案也有區別; 研究只納入單獨使用阿司匹林、氯吡格雷的患者，服用其他種類或組合的抗血小板藥物患者將納入后續研究中; 未將患者的術后恢復情況納入研究。

綜上所述，長期(1年以上)服用抗血小板藥物患者在鼻內鏡手術前需綜合評估出血和血栓風險，建議 LM評分>12分的慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者可按照鼻內鏡手術術前7 d停用抗血小板藥物，術后3 d恢復原方法繼續使用的方案處置抗血小板藥物。而LM評分≤12分的相關患者圍術期可不間斷應用抗血小板藥物，但需特別關注鼻部術后滲血、術后再出血及心腦血管事件發生情況。