乙酰膽堿酯酶和中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值對卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測價值

孫 偉, 謝 娟, 何燕超

[1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院, 上海, 200240;2.復(fù)旦大學(xué)社區(qū)健康研究中心(籌), 上海, 200240]

卒中相關(guān)性肺炎(SAP)是急性腦梗死(ACI)患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為7%～22%(老年患者發(fā)病率更高)，與ACI患者住院時間延長、病死率增高密切相關(guān)[1-2]。有研究[3-4]對ACI患者進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，以期降低SAP發(fā)病率，但結(jié)果并不如意。研究[5]證實(shí)，年齡大、卒中程度嚴(yán)重、合并糖尿病、合并房顫等是SAP的高危因素，但這些因素大多基于臨床表現(xiàn)，而ACI患者的臨床特征往往并不典型。此外，床旁胸片和痰培養(yǎng)的診斷敏感性較低[6], 因此亟需尋找更客觀易得的預(yù)測指標(biāo)。血清膽堿酯酶(SChE)分為乙酰膽堿酯酶(AChE)和丁酰膽堿酯酶(BuChE), 其中AChE主要分布于腦部和外周的神經(jīng)組織，可水解乙酰膽堿，是主要的生理活性物質(zhì)，而BuChE主要分布于肝臟、血清中，對乙酰膽堿的活性較低，主要參與有機(jī)磷中毒過程。AChE已被證實(shí)在膿毒癥患者血清中顯著下降，且與膿毒癥嚴(yán)重程度相關(guān)[7]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)作為一種感染預(yù)測指標(biāo)，相較傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物如白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等有更高的預(yù)測價值[8]。相關(guān)研究[9]顯示, NLR對肺炎具有良好的預(yù)測能力，且與抗生素使用劑量反映指標(biāo)呈正相關(guān)。目前，AChE和NLR對SAP的預(yù)測價值尚不明確。本研究探討外周血中AChE、NLR對ACI患者發(fā)生SAP的預(yù)測價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月—2021年1月上海市第五人民醫(yī)院收治的202例ACI患者作為研究對象，男105例、女97例，年齡(80.00±8.24)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 發(fā)病24 h內(nèi)入院者; ② 符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)者[10]。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 篩查前3個月內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性心肌梗死史、手術(shù)史等患者; ② 合并未治愈的惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病者; ③ 活動性感染性疾病、肝硬化失代償、慢性腎臟/心臟功能不全、慢性呼吸衰竭等患者; ④ 使用免疫調(diào)節(jié)劑治療者(因AChE和NLR均受系統(tǒng)性炎癥影響); ⑤ 臨床資料不全及中途放棄治療者; ⑥ 入院24 h內(nèi)死亡者。將入院48 h后發(fā)生SAP的105例患者納入SAP組，未發(fā)生SAP的97例患者納入對照組。本研究為回顧性研究，未對患者進(jìn)行樣本采集及藥物臨床試驗(yàn)，且經(jīng)上海市第五人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

記錄所有患者的一般資料(含性別、年齡和既往糖尿病、高血壓、心房顫動病史等); 入院24 h內(nèi)采集所有患者靜脈血檢測血常規(guī)指標(biāo)和AChE、CRP等指標(biāo)水平，并記錄美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分; 患者住院期間均接受規(guī)范治療，記錄患者住院時間和轉(zhuǎn)歸結(jié)果。采用單因素分析比較2組間性別、年齡、既往病史、NLR、AChE、CRP、NIHSS評分、住院時間和病死率差異，然后對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，探討ACI患者發(fā)生SAP的危險因素。應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析多因素Logistic回歸分析中的陽性自變量對SAP的預(yù)測價值，并分析陽性自變量與ACI嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 影響ACI患者發(fā)生SAP的單因素分析

SAP組年齡、合并心房顫動者占比、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR、CRP水平、NIHSS評分和病死率均高于對照組，住院時間長于對照組，淋巴細(xì)胞計數(shù)、AChE水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01); 2組性別、血小板計數(shù)和合并糖尿病、高血壓病情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等比較

2.2 影響ACI患者發(fā)生SAP的多因素分析

白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與NLR存在聯(lián)系，本研究選擇其他單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)(年齡、心房顫動、NLR、CRP、AChE、NIHSS評分)作為自變量(各變量賦值情況見表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，其中CRP存在明顯離群點(diǎn)，故予以剔除。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示, AChE、NLR均是SAP的獨(dú)立影響因素(P<0.01), 見表3。

表2 變量賦值說明

表3 ACI患者發(fā)生SAP危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 AChE和NLR對ACI患者發(fā)生SAP的預(yù)測價值

AChE[曲線下面積(AUC)為0.92, 截斷值為5 994.00 U/L]、NLR(AUC為0.93, 截斷值為4.43)對ACI患者發(fā)生SAP均有較高的預(yù)測價值，且AChE聯(lián)合NLR的預(yù)測價值更高(AUC為0.98), 見表4、圖1。

圖1 AChE、NLR預(yù)測ACI患者發(fā)生SAP的ROC曲線

表4 AChE和NLR對ACI患者發(fā)生SAP的預(yù)測價值

2.4 不同 AChE、NLR水平患者病情嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸結(jié)局比較

根據(jù)AChE預(yù)測SAP發(fā)生的截斷值5 994.00 U/L, 將患者分為低AChE組(AChE≤5 994.00 U/L)和高AChE組(AChE>5 994.00 U/L), 低AChE組NIHSS評分、病死率高于高AChE組，住院時間長于高AChE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5; 根據(jù)NLR預(yù)測SAP發(fā)生的截斷值4.43, 將患者分為低NLR組(NLR<4.43)和高 NLR組(NLR≥4.43), 高NLR組NIHSS評分高于低NLR組，住院時間長于低NLR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 2組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表6。

表5 不同AChE水平ACI患者病情嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸情況比較

表6 不同 NLR水平ACI患者病情嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討 論

SAP是ACI住院患者最常見的并發(fā)癥和致死原因之一，但目前臨床尚缺乏可有效評價SAP發(fā)病風(fēng)險的指標(biāo)[1-2]。近年來，臨床對AChE、NLR指標(biāo)的研究逐漸增多, AChE已被證實(shí)是評估ACI嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)[11], 另有研究[12]發(fā)現(xiàn)NLR在SAP的預(yù)測和診斷中具有較高的敏感性，但關(guān)于AChE與SAP發(fā)病風(fēng)險的研究尚較少見。本研究探討了AChE、NLR對SAP發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測價值，結(jié)果顯示, AChE降低、NLR升高與ACI患者SAP發(fā)病密切相關(guān); ROC曲線顯示, AChE、NLR對ACI患者發(fā)生SAP的預(yù)測價值較高，且二者聯(lián)合的預(yù)測價值進(jìn)一步提高。本研究還發(fā)現(xiàn)，與高AChE組ACI患者相比，低AChE組患者神經(jīng)缺損功能嚴(yán)重，住院時間延長，病死率升高; 與低NLR組ACI患者相比，高NLR組患者神經(jīng)缺損功能嚴(yán)重，住院時間延長。

陳華[11]報道，腦卒中患者AChE活性越低，預(yù)后越差。相關(guān)研究[13]發(fā)現(xiàn), AChE與腦梗死患者整體炎癥狀態(tài)有關(guān), AChE可能在其中起著保護(hù)作用。黃帆等[14]發(fā)現(xiàn)，大面積腦梗死患者AChE與神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度及預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)論基本一致。目前，關(guān)于AChE在SAP中作用的研究較少，但其已被證實(shí)是膿毒癥等感染性疾病的保護(hù)性因素, FENG W M等[15]選取359例膿毒癥病例作為研究對象，發(fā)現(xiàn)死亡組AChE水平顯著下降，且AChE下降幅度與病情危重程度和死亡密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn), AChE是SAP發(fā)生的保護(hù)性因素, ROC曲線顯示AChE對SAP發(fā)生有較高的預(yù)測價值，且低水平AChE患者的神經(jīng)功能缺損程度更重，住院時間更長，病死率更高。

ACI可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，一方面是通過分泌生長因子刺激中性粒細(xì)胞增多，另一方面是通過下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡[15-16]。ACI患者發(fā)生SAP會進(jìn)一步使中性粒細(xì)胞增多，因此NLR可能是評價SAP的潛在敏感指標(biāo)。郭志良等[17]發(fā)現(xiàn), NLR是SAP發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測因素，且高NLR與肺炎嚴(yán)重程度、NIHSS評分相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與未發(fā)生SAP的對照組比較, SAP組患者年齡更大，合并心房顫動者更多，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞減少, CRP水平、NIHSS評分更高; 多因素Logistic回歸分析顯示, NLR升高是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素; ROC曲線顯示, NLR對SAP發(fā)生有較高的預(yù)測價值，且NLR聯(lián)合AChE對SAP發(fā)生的預(yù)測價值更高; 依據(jù)NLR截斷值分組后發(fā)現(xiàn)，與低NLR組比較，高NLR組患者神經(jīng)功能缺損程度更重，住院時間更長，病死率則無顯著差異。本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏少，導(dǎo)致CRP存在明顯的離群點(diǎn)，未能納入多因素分析，且可能存在選擇偏倚，故未來還需進(jìn)一步開展大樣本量前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，血清AChE、NLR均與ACI患者SAP發(fā)病密切相關(guān)，其中AChE是SAP的保護(hù)性因素, NLR是SAP的危險性因素。AChE聯(lián)合NLR對SAP發(fā)生風(fēng)險具有重要的預(yù)測價值，且AChE、NLR水平可影響ACI患者病情嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸。