鼻內鏡下低溫等離子切除術對扁桃體及腺樣體肥大患兒創傷應激、CC類趨化因子的影響

郝中平, 顧懷宇, 李 雯, 田春輝

(安徽醫科大學附屬宿州醫院/安徽省宿州市立醫院 耳鼻咽喉頭頸外科, 安徽 宿州, 234000)

扁桃體/腺樣體肥大是兒童常見疾病之一。扁桃體/腺樣體是位于鼻咽部頂部與咽后壁處的一組淋巴組織，參與上呼吸道的自然免疫防御過程。若受到炎癥反復刺激，扁桃體/腺樣體會出現病理性增生[1]。兒童鼻咽腔狹小，腺樣體肥大會堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，扁桃體肥大會導致患兒呼吸道梗阻，對患兒的呼吸及睡眠產生影響，不利于患兒的身體發育[2]。手術切除術是臨床上治療扁桃體/腺樣體肥大的有效手段，能夠解除呼吸道梗阻，改善患兒癥狀。常規扁桃體剝離術及腺樣體吸切術雖取得了一定的效果，但創傷較大，術后并發癥較多[3]。近年來，低溫等離子技術在扁桃體/腺樣體手術中體現出較好的優勢，但有學者[4]提出低溫等離子切除術存在熱損傷、繼發性出血等問題，在臨床上存在爭議性。既往研究[5]證實, CC類趨化因子在扁桃體慢性炎癥的發生發展中具有重要作用，但低溫等離子扁桃體切除術影響CC類趨化因子的研究較少?；诖?，本文探討鼻內鏡下低溫等離子切除術對扁桃體及腺樣體肥大患兒創傷應激、CC類趨化因子的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2020年6月—2021年5月收治的120例扁桃體/腺樣體肥大患兒，按照隨機數字表法將患兒分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組中男35例，女25例; 年齡5～12歲，平均(8.26±1.47)歲; 病程6個月～3年，平均(1.52±0.38)年; 扁桃體Ⅱ度肥大36例、Ⅲ度肥大24例; 腺樣體Ⅲ度肥大32例、Ⅳ度肥大28例; 33例合并慢性扁桃體炎, 18例合并慢性鼻竇炎, 9例合并慢性中耳炎。對照組中男31例，女29例; 年齡5～12歲，平均(8.53±1.26)歲; 病程8個月～3年，平均(1.34±0.20)年; 扁桃體Ⅱ度肥大40例、Ⅲ度肥大20例; 腺樣體Ⅲ度肥大35例、Ⅳ度肥大25例; 30例合并慢性扁桃體炎, 20例合并慢性鼻竇炎, 10例合并慢性中耳炎。2組患者的基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經過醫學倫理審查，患兒家屬均知情同意。

納入標準: ① 均以睡眠打鼾、呼吸發音障礙為主要臨床癥狀，經鼻內鏡證實為扁桃體/腺樣體肥大者; ② 患兒年齡5～12歲; ③ 扁桃體肥大Ⅱ～Ⅲ度，腺樣體肥大Ⅲ～Ⅳ度者[6]; ④ 具備手術切除指證者; ⑤ 依從性較好者。排除標準: ① 先天性咽喉部解剖結構異常者; ② 具有咽喉部手術史患者; ③ 伴有嚴重心、腦、肺、肝腎功能不全、凝血功能異常等全身性疾病者; ④ 存在手術與麻醉禁忌證者; ⑤ 精神異?；蛞庾R障礙者。

1.2 方法

觀察組: 實施鼻內鏡下低溫等離子扁桃體/腺樣體切除術。采用低溫等離子耳鼻喉手術系統(成都美創醫療科技股份有限公司，型號MC-GZ130), 7檔能量用于切割，3檔能量用于止血?；純盒腥砺樽?，使用Davis開口器牽開患兒的口腔，將口咽部進行暴露，沿著腭舌弓將黏膜切開，逐層切割至扁桃體外側背膜處，然后將扁桃體周圍間隙進行充分暴露，沿扁桃體被膜及肌層切割，切除扁桃體。經口腔插入70°鼻內鏡，使用低溫等離子刀對腺樣體進行逐步切割，消融至筋膜層，然后進行止血。

對照組: 實施常規扁桃體剝離術聯合鼻內鏡下腺樣體吸切術。患兒行全身麻醉，沿著腭舌弓及腭咽弓進行黏膜切開，使用剝離子分離扁桃體被膜，直至扁桃體下極，用圈套器將扁桃體進行圈住然后切除，棉球壓迫止血或電凝止血。在70 °鼻內鏡輔助下，使用吸切鉆對腺樣體進行吸切，止血。

術后預防性抗感染48 h, 使用西帕依固齦液進行漱口3 d, 囑半流質飲食。2組均由同一醫生團隊進行手術操作。

1.3 觀察指標

手術相關指標: 手術時間、術中出血量、恢復正常飲食時間、白膜完全消退時間。于術后1、3、5 d, 采用視覺模擬評分法(VAS)評估患兒的咽喉部疼痛情況, VAS疼痛評分范圍為0～10分，評分越高提示疼痛程度越高。創傷應激指標: 取外周靜脈血3 mL, 3 000轉/min離心15 min后獲取血清，采用化學發光法檢測術前及術后1、3 d的血清降鈣素原(PCT)水平，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清皮質醇(Cor)、前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)水平。CC類趨化因子: 采用酶聯免疫吸附試驗檢測術前及術后1、3 d的血清CCL2、CCL21水平。記錄術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組手術相關指標比較

觀察組的手術時間、恢復正常飲食時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 2組白膜完全消退時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術相關指標比較

2.2 2組VAS疼痛評分比較

術后1、3、5 d, 觀察組VAS疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時點2組VAS疼痛評分比較 分

2.3 2組創傷應激指標比較

術前, 2組血清PCT、Cor、PGE2、PGF2α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 d, 觀察組血清PCT、Cor水平高于術前，差異有統計學意義(P<0.05); 術后3 d, 觀察組血清PCT、Cor水平與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1、3 d, 對照組血清PCT、Cor水平高于術前, 2組血清PGE2、PGF2α水平均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組血清PCT、Cor、PGE2、PGF2α水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術前后2組創傷應激指標比較

2.4 2組CC類趨化因子比較

術前, 2組血清CCL2、CCL21水平比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后1、3 d, 2組血清CCL2水平高于術前，血清CCL21水平低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。術后，觀察組血清CCL2水平高于對照組，血清CCL21水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組CC類趨化因子比較

2.5 2組術后并發癥比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后并發癥比較[n(%)]

3 討 論

兒童的免疫功能比較活躍，扁桃體及腺樣體作為重要的免疫器官，能夠有效抵御外界病原微生物的侵入。若扁桃體及腺樣體受到感染等因素的反復刺激，容易形成扁桃體及腺樣體肥大，進而會產生嚴重并發癥，嚴重影響患兒的身心健康。由于扁桃體及腺樣體的病灶比較隱蔽，局部用藥比較困難，手術切除是治療兒童扁桃體及腺樣體肥大最有效的手段。傳統手術方法在對扁桃體進行剝離及對腺樣體進行刮除時，容易導致周圍組織、咽縮肌及深部血管發生損傷，有時也會遺留殘留體，引起復發，對患兒預后非常不利[7]。近年來，低溫等離子刀技術在臨床得到廣泛應用，在耳鼻喉疾病的治療中效果較好，但其對熱損傷、炎癥方面的影響還存在一定的爭議。

低溫等離子刀技術是利用雙極低溫射頻產生能量，將細胞之間的分子結合鍵進行破壞，將靶組織中的細胞進行水解，起到組織凝固壞死的作用，切除效果較好[8]。李陽等[9]動物實驗顯示，低溫等離子手術電極在皮下組織1 mm處的溫度，低于表面溫度約10 ℃, 提示低溫等離子刀對手術區域外圍組織的熱損傷會比較輕。本研究中，低溫等離子切除術患兒的手術時間、恢復正常飲食時間顯著縮短，術中出血量顯著減少, VAS疼痛評分顯著降低，與趙龍珠等[10]研究結果基本相符，原因可能是低溫等離子刀頭具備切割、止血等多種功能于一體，在手術過程中不需要頻繁更換器械，且在手術過程能夠進行點狀止血，創傷小，手術時間得到縮短，止血效果好，疼痛程度降低，術后恢復快。鄭躍彬等[11]研究顯示，低溫等離子扁桃體切除術患者的白膜完全消退時間顯著延長，分析原因是等離子對創面及周圍組織造成熱損傷，產生結締組織及膠原壞死; 但本研究發現, 2組患兒白膜完全消退時間無顯著差異，考慮這種熱損傷與手術操作方法有關，手術應逐層進行，刀頭在肌肉組織與被膜之間，刀頭面朝被膜，保持準接觸狀態，若刀頭離組織過近或直接進入組織則會導致熱損傷。同時，本研究還發現，觀察組術后并發癥總發生率顯著低于對照組，在原發性出血、繼發性出血方面無顯著差異，分析原因是傳統手術對組織創傷比較大，局部黏膜屏障被破壞，病原體容易入侵導致感染，導致術后并發癥增多; 而本研究在手術操作過程中，降低了低溫等離子刀的熱損傷。

手術創傷作為一種特殊的應激源，會導致機體產生應激反應。PCT、Cor、PGE2、PGF2α是創傷應激損傷比較敏感的指標。PCT可抑制炎癥介質的合成，參與機體炎癥反應的調控; Cor在應激狀態下水平會增高[12]; PGE2、PGF2α具有雙重作用，既能擴張小血管，增加血管通透性，也能與其他細胞因子協同作用，趨化白細胞，增加炎癥反應[13]。本研究中，術后1、3 d, 觀察組血清PCT、Cor、PGE2、PGF2α水平均顯著低于對照組，提示低溫等離子切除術的創傷應激反應更小，更加利于患兒康復。CC類趨化因子是趨化因子的一種亞型, CCL2、CCL21屬于CC類趨化因子，與趨化因子受體結合后，在免疫炎癥反應的淋巴細胞定向遷移中起到重要作用[14-15]; 張園等[16]研究表明, CCL2在扁桃體疾病的免疫炎癥過程中起抑制作用，而CCL21起促進作用。本研究中，術后1、3 d, 觀察組血清CCL2水平顯著高于對照組，血清CCL21水平顯著低于對照組，提示低溫等離子切除術有效抑制扁桃體/腺樣體肥大患兒術后的免疫炎癥反應，分析原因可能與低溫等離子技術的微創、疼痛程度降低等因素有關。本研究還發現，小部分患者出現術后發熱、血象增高，可能是術后創面導致; 研究[17]顯示, PCT檢測有助于小兒急性扁桃體炎的早期診斷、病情評估和臨床指導。前列腺素與CC類趨化因子參與了多種應激或炎癥反應過程。創傷應激、炎癥可能是術后發熱、血象增高的原因之一，但具體相關性還需進一步研究。

綜上所述，鼻內鏡下低溫等離子切除術治療扁桃體/腺樣體肥大患兒效果較好，創傷小，并發癥少，能有效緩解術后疼痛，并減輕創傷應激反應及CC類趨化因子介導的免疫炎癥反應。