倫理視角下國際疫苗猶豫研究進展及啟示*

戴振威 陳 旭 黃依漫 王 浩 肖偉軍 蘇小游

預防接種是預防、控制乃至消滅傳染病的最主要手段，但是仍有許多人對接種疫苗的安全性和必要性產生質疑，推遲或拒絕接種疫苗，由此產生的現象被稱為“疫苗猶豫”[1-2]。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)給疫苗猶豫的定義為在可獲得免疫服務的條件下拒絕或延遲接種疫苗[3]。WHO已將疫苗猶豫列為“2019年全球衛生面臨的十項威脅”之一，其造成的嚴重后果和社會影響也受到越來越多學者的關注。疫苗猶豫會影響疫苗的接種率，從而損害全世界的免疫規劃成果，對全人類的健康構成威脅[4]。隨著2019年新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)在全球范圍內暴發，人類的健康和生活受到了嚴重的影響，新型冠狀病毒疫苗(以下簡稱“新冠病毒疫苗”)的陸續研發和上市也給降低公眾的疫苗猶豫，提高新冠病毒疫苗接種率帶來了新的挑戰，同時在倫理上也會引發一系列值得探討的問題[5-6]。然而，目前疫苗猶豫在國內尚未引起足夠重視，在倫理視角下的研究也較少，本研究旨在對1994年～2021年收錄于Web of Science中疫苗猶豫相關文獻進行定量分析，以在國際視角下了解疫苗猶豫的研究進展，并探討與疫苗猶豫相關的倫理問題及應對措施，為我國后續的疫苗猶豫研究和政策制定提供參考依據。

1 方法和數據

本文在Web of Science核心合集數據庫中正式發表的文獻中進行數據收集，具體檢索策略為主題(“Vaccine hesitancy” OR “Vaccine hesitation” OR “Vaccination hesitancy” OR “Vaccination hesitation”)；時間跨度：所有年份；語言類型：英文。檢索時間為2021年6月6日，共檢索出文獻1 454篇，排除重復文獻及其他與主題無關的文獻，最終得到1 239篇以疫苗猶豫為主題的分析樣本，借助CiteSpace 5.7信息可視化軟件[7]進行分析，軟件參數設置如下：起止時間設為1994年～2021年，時間分區設置為1年，術語來源默認全選，節點閾值選擇標準為Top 50，圖譜裁剪修正算法選取尋徑網絡法。

2 結果與分析

2.1 文獻影響力分析

以參考文獻(reference)為網絡節點進行分析，根據文獻的中介中心性對節點文獻進行排序，中心性越大說明該節點文獻影響力越大，本研究中心性較高的前5篇文獻信息見表1。疫苗猶豫研究文獻中，中心性最高、影響力最大的節點文獻是Leask等[8]于2012年發表在BMCPediatrics的文章Communicatingwithparentsaboutvaccination:Aframeworkforhealthprofessionals。

表1 疫苗猶豫研究重要節點文獻

2.2 關鍵詞共現分析

以關鍵詞(key word)為網絡節點進行分析，發現除疫苗猶豫(vaccine hesitancy)外，出現頻次較多的關鍵詞有“免疫接種”(immunization)、“態度”(attitude)、“兒童”(children)、“父母”(parent)等。根據關鍵詞的中心性進行排序，中心性前10的關鍵詞見表2。表2可見“兒童”(children)、“免疫接種”(immunization)、“態度”(attitude)、“人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗”(HPV vaccine)是較為重要的節點，與疫苗猶豫的相關性較高。

表2 疫苗猶豫研究重要節點關鍵詞

2.3 疫苗猶豫研究演化路徑分析

本研究1 239篇文獻共形成#0～#10共11個聚類，按大小排序分別為HPV疫苗接種(human papillomavirus vaccination)、積極手段(positive approach)、疫苗豁免(vaccine exemption)、新冠病毒疫苗(COVID-19 vaccine)、研究協議(study protocol)、社會結構(social structure)、疫苗猶豫(vaccine hesitancy)、中等收入國家(middle-income countries)、實用分類學(practical taxonomy)、推薦免疫計劃(recommended vaccine schedule)、父母經歷(parental experience)等。其中疫苗猶豫(vaccine hesitancy)聚類出現兩次，通過對聚類中的關鍵詞進行分析及追蹤相關文獻，兩類疫苗猶豫所代表的內容有所差異，其中一類主要包括疫苗信心對疫苗接受程度的影響及相關疫苗猶豫心理學量表的測評，第二類主要包括與疫苗猶豫相關的政策研究。為顯示關鍵詞隨時間變化而出現頻率變化的情況，繪制疫苗猶豫研究前沿時序圖譜見表3。時序圖譜將疫苗猶豫研究分為4個時段，2010年～2013年為疫苗猶豫研究的奠基時期，研究重點在于疫苗覆蓋率、疫苗安全、兒童疫苗等；2013年～2016年為起步期，內容包括對特定疫苗的信心及猶豫現狀研究(如HPV疫苗、破傷風疫苗、百白咳疫苗)、社會媒體在疫苗猶豫干預中的作用、群體免疫、青少年兒童及家長的疫苗猶豫情況及關系等；2016年～2019年為發展期，研究核心已涉及疫苗猶豫中的相關倫理問題等；2019年至今，隨著新冠肺炎疫情的暴發，疫苗猶豫研究進一步發展，研究內容涉及(新冠病毒)疫苗接種意愿、人群對(新冠病毒)疫苗的風險感知、HPV疫苗猶豫、基于健康信念模型(health belief model)的疫苗接種率干預等。

表3 疫苗猶豫研究關鍵詞時序

2.4 疫苗猶豫研究前沿熱點突變詞圖譜

通過設置突發性節點(burstness)，提取出短時間內頻次突增的關鍵詞，從而檢測研究前沿領域。圖1為疫苗猶豫研究前沿熱點突變詞圖譜。圖譜反映了疫苗猶豫研究在一段較長時間內較為重視對相關決策制定的研究。近兩年較多的研究集中在新冠肺炎疫情暴發(outbreak)后群眾的新冠病毒疫苗猶豫及HPV疫苗猶豫上。

圖1 疫苗猶豫研究前沿熱點突變詞圖譜

3 討論

3.1 新冠病毒疫苗猶豫的研究進展及倫理問題

隨著新冠肺炎疫情的暴發及2020年新冠病毒疫苗的陸續上市，疫苗猶豫現象給有效控制疫情、實現群體免疫造成了阻礙[9]。時序圖譜和突變詞圖譜提示2020年～2021年對新冠病毒疫苗猶豫的研究較多。有研究顯示，在加拿大、美國、英國等發達國家，對新冠病毒疫苗產生猶豫的人群占18%～25%[10-12]。國內一項針對新冠病毒疫苗的多中心的大樣本調查結果也顯示，我國18歲～59歲居民中對新冠病毒疫苗表現出猶豫的占44.3%[6]。針對疫苗猶豫現象，WHO在2021年4月發布的政策簡訊指出，為了有效控制疫情，部分國家可能在考慮是否強制新冠病毒疫苗的接種，但是這一做法很可能造成一些倫理上的問題[13]。盡管政府及機構為了保護全人類的福祉而強制采取某些行動的情況很普遍，且這些政策并未違背倫理，但是強制接種的政策仍然干涉了個人的自由和選擇的權利，因此這種政策的實行與否仍需在倫理層面進行考慮、分析和論證[14]。一方面，盡管新冠病毒疫苗可以有效降低新冠病毒感染率及重癥轉化率，但是政策制定者在考慮強制接種疫苗之前應采取措施鼓勵民眾自愿接種新冠病毒疫苗，如向猶豫是否接種的人群證明疫苗的益處和安全性，只有當這些手段不成功時，才應考慮采取更嚴格的監管措施，如旅行限制等[13,15]。另一方面，在考慮強制接種新冠病毒疫苗是否是一個符合倫理的政策時，應通過倫理分析明確討論和解決政策實行過程中可能產生的倫理問題，并與其他公共衛生政策類似，應得到現有最佳證據的支持，并由權威的公共衛生機構以透明、公平、非歧視的方式做出決策[13]。我國在新冠病毒疫苗接種方面一直秉持自愿原則，截至2021年9月6日，我國累計報告接種新冠病毒疫苗21億1 308萬劑次，疫苗接種總人數達到10億9 500萬，覆蓋全國總人口的77.6%，完成全程接種的有9億6 972萬人[16]。

3.2 父母對兒童接種疫苗猶豫的現況及倫理問題

關鍵詞共現分析結果顯示，“兒童”(children)、“父母”(parent)均為重要節點關鍵詞，中心性分別為0.91和0.40，提示父母對兒童接種疫苗猶豫的研究占有重要地位。兒童作為疫苗接種的主要目標人群，應按時接種國家免疫規劃疫苗[17]。但是兒童的父母往往會由于疫苗猶豫而推遲或拒絕兒童的疫苗接種，因此也是疫苗猶豫的主要研究對象之一[18]。研究顯示，國內有46.2%的父母對兒童疫苗接種發生過延遲，有19.2%的家長曾拒絕兒童接種疫苗，兩者比例均高于美國[19-20]。中國父母對與兒童有關的選擇相較于國外都更為慎重，特別是與藥物有關的決定，而近年頻發的疫苗事件導致父母對疫苗的信任度降低，產生疫苗猶豫[19]。除此之外，我國政府對一類疫苗實施免費接種，且該類疫苗更為成熟，父母對此類疫苗的猶豫程度往往較低，而二類疫苗費用需要自己支付，在此情況下，家庭收入低的父母相比于家庭收入高的父母更容易產生疫苗猶豫[19]。國內相關研究也大多報告父母對二類疫苗的猶豫情況[21-22]。國外已有研究報告父母對兒童接種新冠病毒疫苗的意愿較低[23]。父母對兒童接種疫苗的猶豫傾向也會引發一些倫理問題，在文獻影響力分析中，中心性最高的文獻探討了衛生專業人員在維護兒童父母對疫苗接種的信任方面發揮的核心作用，但是父母對疫苗猶豫不決或拒絕為兒童接種疫苗也給衛生專業人員帶來了道德困境，使他們難以在尊重父母自主權和給兒童帶來益處之間抉擇[8,24]。此外，父母拒絕兒童接種疫苗的猶豫不僅違背了兒童的最大利益并可能導致其傷害，還可能使同一居住地中未受保護的易感人群增加，從而使群體免疫力降低，進而發生災難性的疾病暴發[25]。因此，相關部門應加強對猶豫或拒絕兒童接種疫苗的家長的健康教育，在最大程度上提高兒童免疫規劃疫苗的接種率，從而提高家庭以及整個人群的生活質量。

3.3 HPV疫苗猶豫研究的意義及相關倫理考量

關鍵詞共現分析結果顯示，HPV疫苗為疫苗猶豫領域的重要節點關鍵詞；聚類分析結果顯示HPV疫苗接種是最大的聚類；時序圖譜及突變詞圖譜顯示近兩年除新冠病毒疫苗外，針對HPV疫苗猶豫的研究較多，提示學者對HPV疫苗猶豫的研究有較高的關注程度，該領域的研究具有較高發展潛力。與國外相比，國內的HPV疫苗猶豫研究較少，研究對象主要涉及大學生，且目前尚無多中心的大樣本調查[26-27]。2020年11月，WHO發布的《加速消除宮頸癌全球戰略》提出到2030年將使所有國家走上消除宮頸癌的道路[28]。HPV疫苗能夠有效阻斷高危型HPV的持續感染，從而降低宮頸癌及癌前病變的發生率[29]。因此，接種HPV疫苗是加速消除宮頸癌的重要手段之一[28]。但是目前國內外人群對HPV疫苗的猶豫程度均較高，主要原因為擔心不良反應、花費高等[27,30]。對HPV疫苗的高猶豫狀態不利于宮頸癌的防治，也給加速消除宮頸癌帶來了嚴峻挑戰。因此，對HPV疫苗猶豫的影響因素及干預措施的研究也愈加受到重視，如有研究者提出可基于健康信念模型對HPV疫苗的接種行為進行干預[31]。在倫理方面，國內已有研究證實HPV疫苗“強制接種”計劃符合倫理學的基本原則，相關部門可考慮將HPV疫苗納入免疫規劃，使更多的適齡女性在政策上受益，同時應考慮加強HPV疫苗的公眾教育, 促進其在我國的順利推廣[32]。

4 結語

整體而言，國際疫苗猶豫研究起步較早、發展較快，我國學者可以結合國情借鑒國際疫苗猶豫研究成果，加大針對新冠病毒疫苗、HPV疫苗及父母對兒童疫苗的猶豫現狀及干預的多中心、大樣本研究。此外，相關政策制定者應考慮與疫苗猶豫相關的倫理問題，堅持“不傷害”“有利”“尊重”和“公正”的倫理原則，制定出符合國情和廣大人民群眾根本利益的提高疫苗接種率的方案。