感染相關急性腎損傷的臨床特點及預后分析

陳穎聰 劉妍妍 孫華潔 趙煜成 丁越越 馬紅珍

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是指各種原因導致的以短時間內腎功能快速下降為特征的一種臨床綜合征，是目前臨床常見的急危重癥之一。研究表明，我國AKI 發病率約為11.6%[1]。臨床引起AKI 的病因較為復雜。嚴重感染是導致AKI 的主要原因之一，其中以腹腔感染及肺部感染較為常見[2]。本研究通過住院病歷系統收集2018 年12 月至2020年12 月期間于浙江中醫藥大學附屬第一醫院住院治療的AKI 患者，通過回顧其病歷資料，篩選出其中符合感染相關的病例，分析并研究感染相關AKI 患者的主要臨床特點及預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2018 年12 月至2020年12 月期間于浙江中醫藥大學附屬第一醫院住院治療的AKI 患者，通過回顧病史，篩選出感染相關AKI 病例共71 例。收集患者的臨床資料，包括一般情況（姓名、性別、年齡），腎功能情況（肌酐基線值、峰值），基礎疾病，預后情況（患者預后及腎功能恢復情況）等。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合AKI 診斷[參照2012 年KDIGO（改善全球腎臟病預后組織）指南[3]]：①48h 內血肌酐（Scr）升高超過26.5μmol/L（0.3mg/dL）；②確認或推測7d 內Scr 升高超過基線的1.5 倍。（2）有感染證據，并且AKI 的發生與感染之間存在明顯的時間聯系。排除標準：（1）存在其他可能誘發AKI 的相關因素，包括循環血容量不足（如大出血、腹瀉、嘔吐、大量出汗、過度利尿等），心臟疾?。ㄈ绯溲孕牧λソ?、心肌病、心律失常等），腎中毒（如腎毒性藥物、生物毒素、重金屬等），尿路梗阻（如尿路結石、血塊、前列腺疾病、腫瘤等）；（2）已進行透析治療的CKD 5 期患者；（3）臨床資料不完整或缺乏真實性。

1.3 AKI 分期 根據AKI 分期標準（參照2012 年KDIGO 指南[3]）分為三期：1 期：Scr 升高超過基線的1.5～1.9 倍，或Scr 升高超過26.5μmol/L；2 期：Scr 升高超過基線的2.0～2.9 倍；3 期：Scr 升高超過基線的3 倍，或Scr＞353.6μmol/L，或已進行RRT，或腎小球濾過率（GFR）＜35mL/（min·1.73m2）且年齡＜18 歲。基線值定義為患者入院時或出現臨床表現1 周內的Scr 值（若1 周內未檢測Scr，可參考1 年內Scr 指標）[4]，或經治療后腎功能恢復且穩定時Scr 的最高值。

1.4 預后分析 根據出院情況將患者預后主要分為好轉出院、死亡及自動出院三類；對其中好轉出院患者的腎功能恢復情況進行評估，分為完全恢復（出院時Scr 恢復至發病前正常水平或基線水平）、部分恢復（出院時Scr 較峰值降低超過25%，但仍高于基線水平）、未恢復（出院時Scr 高于基線水平且較峰值降低小于25%，或依賴腎臟替代治療）[5]。

1.5 統計學方法 應用SPSS 25.0 軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t 檢驗；非正態分布資料用中位數表示，采用秩和檢驗；分類資料采用χ2檢驗；采用Lgistic 多因素回歸分析影響感染相關AKI 患者預后的主要危險因素，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共觀察AKI 患者323 例，其中納入的感染相關AKI 患者71 例，年齡22～95 歲，中位年齡68 歲。20～40 歲6 例，41～60 歲15 例，61～80歲32 例，＞80 歲18 例。男52 例（73.24%），女19 例（26.76%），男女比例為2.74∶1；感染部位包括肺部感染31 例（43.66%）、泌尿道感染18 例（25.35%）、腹腔感染15 例（21.13%）、皮膚軟組織感染1 例（1.41%）、牙周感染1 例（1.41%），導管相關感染3 例（4.23%），不明原因血流感染2 例（12.82%）。合并膿毒癥者共38 例；AKI 1 期10 例，2 期26 例，3 期35 例。

2.2 基礎疾病情況 71 例患者中，合并高血壓29例，糖尿病11 例，冠心病4 例，慢性肝病3 例，惡性腫瘤24 例。

2.3 科室分布 71 例來源于10 個科室，其中以重癥醫學科（31/87）、腎內科（18/87）及血液內科（10/87）三個科室為主。而在納入的重癥醫學科病例中，有15 例是以膿毒血癥或感染性休克作為主要診斷從其他科室轉入，轉出科室分別為肝膽外科（3 例）、骨傷科（2 例）、呼吸內科（1 例）、神經內科（1 例）、胃腸外科（4 例）、血液內科（2 例）、腫瘤科（2 例）。

2.4 預后情況 71 例患者中，好轉出院32 例，其中腎內科16 例，重癥醫學科6 例，血液內科4 例，其余六個科室各1 例；死亡病例20 例（28.16%），19 例患者家屬放棄治療自動出院。在所有好轉出院的患者中出院時腎功能完全恢復者僅占59.38%（19/32）。死亡病例包括肺部感染9 例，腹腔感染6 例，泌尿道感染1 例，導管相關感染2 例，不明原因血流感染1例，皮膚軟組織感染1 例。其中膿毒血癥合并AKI 占85%（17/20）。所有死亡病例 中，AKI 1 期2 例（10%），2 期12 例（60%），3 期6 例（30%）。

2.5 患者預后的獨立危險因素 以好轉出院和非好轉出院（包括死亡及自動出院）作為應變量，將患者年齡分成20～40 分、41～60 分、61～80 分和＞80 歲四組，納入性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝病、惡性腫瘤、膿毒癥等作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析（見表1），結果顯示，膿毒癥及惡性腫瘤是影響患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。將除肺部感染、腹腔感染和泌尿道感染以外的所有感染歸為其他感染，對感染部位和患者預后進行χ2檢驗（見表2），結果提示，不同感染部位的預后差異存在統計學意義（P＜0.05）。泌尿道感染合并AKI 患者預后較好。

表1 影響患者預后的多因素Logistic 回歸分析

表2 不同感染部位患者預后情況比較[例（%）]

3 討論

本研究統計了2018 年12 月至2020 年12 月在浙江中醫藥大學附屬第一醫院住院治療的AKI 患者共323 例，其中感染相關AKI 的發病率約為21.98%（71/323），主要感染部位為肺部感染，約占43.66%（31/71）。感染相關AKI 患者的死亡率約28.17%（20/71），在所有死亡患者中AKI Ⅱ～Ⅲ期占比達85.9%。本研究中合并膿毒癥者共38 例，其中死亡17 例（44.74%），另有13 例患者家屬放棄治療自動出院。目前國內外已有多項研究表明，膿毒癥相關AKI（SAKI）具有較高的發病率和死亡率。歐洲一項納入24個國家198 個重癥監護室的前瞻性隊列研究顯示，S-AKI 的發病率約為51%，其中以肺部感染最為常見，約占68%，其次為腹部感染（22%）[6]。我國一項隊列研究顯示，即使在進行腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）的AKI 患者中，感染性休克患者的28d 死亡率仍有36.5%[7]。Chua等[8]研究顯示，S-AKI 的1 年死亡率約40%。

本研究中老年患者比例明顯高于其他年齡段，60 歲以上患者占比達70.5%。這可能與老年患者腎功能儲備下降有關。且老年患者常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等基礎疾病，其自身抵抗能力較弱，在遭受打擊（如感染、炎癥、手術等）時極易誘發AKI。多項研究亦提示年齡是發生AKI的主要危險因素之一[9-10]。本研究中男性患者占比明顯高于女性，這與國內外的多項研究結果相似。Neugarten等[11]通過分析一大型國家數據庫中住院AKI患者的性別分層發病率后發現，男性患AKI 的概率約為女性的2.2 倍。Hsu等[12]研究亦得出相似結論，男性AKI 的發病率約為女性的1.9 倍。研究表明，女性在AKI 中具有腎臟保護作用，這種保護作用可能與雌激素對AKI 發病機制中細胞過程的影響相關[13]。此外，向青云和熊文[14]研究表明，AKI 合并肺部感染患者中男性比例明顯高于女性，而這種結果可能與吸煙相關。

本研究結果顯示，膿毒癥及惡性腫瘤是影響感染相關AKI 患者預后的獨立危險因素。膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS），其常見并發癥包括休克、急性肺損傷、代謝性酸中毒、彌漫性血管內凝血等，嚴重者會出現多器官功能不全，預后極差。當膿毒癥患者合并AKI 時，往往提示病情處于比較兇險的階段，本研究所有膿毒癥病例中AKI Ⅱ～Ⅲ期占比達84.8%。研究表明，惡性腫瘤相關AKI 的發生率較高，我國一項橫斷面調查顯示約18.6%的AKI 病例被定性為惡性腫瘤相關AKI[15]。這類AKI 的發生可能與腫瘤本身、腫瘤相關并發癥以及治療藥物的不良反應等多種因素相關。對于惡性腫瘤患者，尤其是血液系統惡性腫瘤患者，由于機體的免疫功能明顯下降，其對外界病原菌的抵抗能力較弱，容易發生嚴重感染以及膿毒血癥，從而增加了發生AKI 的風險。

AKI 的漏診率較高使得本研究所納入病例主要集中在腎內科、血液內科及重癥醫學科三個科室，從而造成了研究結果的偏倚。后續研究若在現有基礎上嚴格把控誘發因素，繼續增大樣本量或進行多中心取樣，或許可以縮減誤差。

綜上所述，感染是臨床誘發AKI 的主要危險因素之一，感染繼發膿毒癥患者若合并AKI 則死亡率極高。因此臨床應當警惕AKI 的發生，尤其是對于有惡性腫瘤病史的老年患者。對于可能出現或者已經出現輕度AKI（AKI Ⅰ期）的患者，應當注意監測患者尿量及腎功能變化情況，并采取適當的AKI 管理，包括控制感染、改善腎臟灌注、避免使用腎毒性藥物等，預防其向AKIⅡ～Ⅲ期進展，從而改善患者預后，減輕患者痛苦。