右美托咪定在瑞芬太尼復合七氟醚麻醉下脊柱側(cè)彎矯正手術喚醒試驗中的應用

李爽，王永生，梁猛

遼寧省錦州市太和區(qū)醫(yī)院麻醉科 （遼寧錦州 121000）

臨床上，在脊柱側(cè)彎患者的手術治療過程中需進行喚醒試驗以檢測機體脊髓功能，同時還可及時發(fā)現(xiàn)脊柱牽拉及受壓等情況，因此，術中喚醒試驗可降低患者術后發(fā)生截癱的風險。有研究表明，術中喚醒會顯著改變患者的血流動力學指標，可能誘發(fā)嚴重心臟不良事件，術中喚醒質(zhì)量與麻醉方法的選擇具有密切關系[1]。目前，脊柱手術中普遍采用瑞芬太尼復合七氟醚麻醉，喚醒過程安全，但患者喚醒質(zhì)量有待提高。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑。相關研究證實，在常規(guī)麻醉的基礎上聯(lián)合使用右美托咪定，能夠提高脊柱手術過程中患者的喚醒質(zhì)量，且手術過程患者鎮(zhèn)靜效果良好、血流動力學指標穩(wěn)定，呼吸抑制作用較弱[2]?；诖?，本研究探討右美托咪定在瑞芬太尼復合七氟醚麻醉下脊柱側(cè)彎矯正手術喚醒試驗中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年2月遼寧省錦州市太和區(qū)醫(yī)院收治的61例擬擇期行脊柱側(cè)彎矯正手術的患者作為研究對象，根據(jù)就診順序編號單雙數(shù)將其分為對照組（31例）與試驗組（30例）。對照組男12例，女19例；年齡12～29歲，平均（18.41±6.58）歲；脊柱側(cè)彎Cobb角39°～87°，平均（58.86±7.28）°；ASA分級，Ⅱ級10例，Ⅰ級21例。試驗組男13例，女17例；年齡13～28歲，平均（18.56±5.94）歲；脊柱側(cè)彎Cobb角43°～92°，平均（59.35±6.58）°；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[3]，Ⅱ級11例，Ⅰ級19例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準。

納入標準：經(jīng)影像學檢查明確證實為脊柱側(cè)彎，且擇期在我院行脊柱側(cè)彎矯正手術；ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；聽力及理解能力正常，經(jīng)評估可較好配合術中喚醒試驗；患者及其家屬均對本研究知情，且已簽署知情同意書。排除標準：合并精神異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常的患者；合并嚴重肝、腎損害疾病的患者；合并傳導阻滯、房顫、竇緩的患者；對本研究所涉及藥物過敏的患者。

1.2 方法

兩組均行常規(guī)術前準備，進入手術室后予以常規(guī)生命體征監(jiān)測，包括心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）及心率，常規(guī)開放上肢靜脈通路，完成有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，同時監(jiān)測患者中心靜脈壓。

對照組行常規(guī)全身麻醉，具體如下。（1）麻醉誘導：靜脈注射2 mg/kg咪達唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20113387，規(guī)格：15 mg/3 ml）、0.2 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：75 μg/ml）、2 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051843，規(guī)格：10 ml/100 mg）和0.15 mg/kg順阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20060927，10 mg/支]，完成上述藥物注射后，當患者BIS值在40～60時，給予其氣管插管。（2）麻醉維持：持續(xù)吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規(guī)格：120 ml），并持續(xù)輸注0.2～0.3 μg/kg瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143315，規(guī)格：5 mg/支），維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、BIS值在40～60范圍內(nèi)、收縮壓≥基礎血壓的20%。

試驗組在對照組基礎上增加使用右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20133331，規(guī)格：200 μg/2 ml），在完成氣管插管后，使用微量泵持續(xù)泵入，泵入速度為0.4 μg/（kg·h）。

喚醒試驗：術前1 d，對患者進行喚醒試驗訓練；術中，在喚醒試驗開始前10 min 停止吸入及泵入麻醉藥物，增加氧氣流量至5 L/min，經(jīng)評估，患者成功被喚醒后，評估其神經(jīng)功能，確保神經(jīng)未損傷后靜脈注射1 mg/kg 丙泊酚、0.2 μg/kg 舒芬太尼，同時，按照喚醒前的麻醉維持方案繼續(xù)輸注瑞芬太尼和吸入七氟醚，并停止泵入右美托咪定。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組喚醒試驗相關指標（喚醒期間出血量、喚醒鎮(zhèn)靜評分、喚醒時間及喚醒質(zhì)量評級）：喚醒鎮(zhèn)靜評分標準[4]，表現(xiàn)為煩躁、不安靜計1分，表現(xiàn)為安靜、合作計2分，表現(xiàn)為嗜睡，但能聽從醫(yī)護人員指令計3分，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)，但可喚醒計4分，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)，反應遲鈍，需受到較強刺激才有反應計5分，表現(xiàn)為深睡狀態(tài)，無法喚醒計6分；喚醒質(zhì)量評級[5]，安靜蘇醒，且可按照醫(yī)護人員指令活動下肢判定為優(yōu)，突然清醒，四肢不自主活動，脊柱穩(wěn)定性不受到威脅判定為良，突然清醒，軀干運動劇烈，對脊柱的穩(wěn)定性造成威脅判定為差。（2）比較兩組喚醒試驗前（T0）、喚醒試驗開始時（T1）和喚醒即刻（T2）的MAP、心率及BIS。（3）比較兩組喚醒試驗前（T0）、喚醒試驗開始時（T1）和喚醒即刻（T2）的血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平：分別于各時刻采集患者3 ml 外周血樣，應用高效液相色譜法檢測去甲腎上腺素及腎上腺素。（4）比較兩組躁動情況及拔管時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組喚醒試驗相關指標比較

試驗組喚醒期間出血量少于對照組，喚醒鎮(zhèn)靜評分高于對照組，喚醒時間短于對照組，喚醒質(zhì)量評級優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組喚醒試驗相關指標比較

2.2 兩組喚醒期間各時刻MAP、心率及BIS 比較

試驗組T2時刻的MAP 及心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組T2時刻的MAP 及心率均高于T0及T1時刻，T1時刻的心率低于T0時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組T1時刻的心率低于T0時刻，T2時刻的心率高于T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組喚醒期間各時刻MAP、心率及BIS 比較（±s）

表2 兩組喚醒期間各時刻MAP、心率及BIS 比較（±s）

注：與T0 時刻比較，aP＜0.05；與T1 時刻比較，bP＜0.05；MAP 為平均動脈壓，BIS 為腦電雙頻指數(shù)

組別 例數(shù)MAP（mmHg）T0T1T2試驗組 3075.58±7.4173.27±8.3677.93±6.29對照組 3176.27±5.7474.69±8.46 90.31±7.54ab t 0.4160.6757.132 P 0.6790.5020.000組別 例數(shù)心率（次/min）T0T1T2試驗組 3085.63±9.84 80.72±1.95a 86.41±12.38b對照組 3184.58±8.12 81.45±1.74a 98.83±21.04ab t 0.4661.5802.878 P 0.6430.1190.006組別 例數(shù)BIS T0T1T2試驗組 3087.29±2.2486.63±2.3889.97±5.36對照組 3188.14±2.4887.29±1.5391.57±2.54 t 1.4391.3201.526 P 0.1550.1930.134

2.3 兩組喚醒期間各時刻血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平比較

試驗組在T0、T1及T2時的血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組喚醒期間各時刻血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平比較（±s）

表3 兩組喚醒期間各時刻血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平比較（±s）

組別 例數(shù)去甲腎上腺素（ng/L）T0T1T2試驗組 30 274.72±68.95 285.92±75.46 289.25±76.31對照組 31 416.28±77.92 435.64±82.38 440.73±80.29 t 7.6967.5817.736 P 0.0000.0000.000組別 例數(shù)腎上腺素（ng/L）T0T1T2試驗組 3061.28±7.1762.37±9.4364.86±9.06對照組 3180.37±8.6381.69±7.0381.82±7.14 t 9.6259.2928.317 P 0.0000.0000.000

2.4 兩組躁動情況及拔管時間比較

試驗組躁動比例低于對照組，拔管時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組躁動情況及拔管時間比較

3 討論

脊柱側(cè)彎矯正手術屬于大型骨科手術，具有時間長、過程復雜、出血量多等特點，術中需對患者進行喚醒試驗，以降低手術風險、提高治療效果并改善預后。目前普遍認為，喚醒試驗的原則為耗時短、患者能夠盡快蘇醒并按照醫(yī)囑準確進行相關活動，同時，還需維持相應的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且使患者的血流動力學參數(shù)保持相對穩(wěn)定[6]。但部分脊柱側(cè)彎患者可能合并肺動脈高壓、心臟病等疾病，在進行麻醉誘導及術中喚醒時引起的刺激可能導致患者血流動力學發(fā)生明顯變化。

手術及全身麻醉等均會使患者的機體出現(xiàn)明顯的應激反應，增加交感神經(jīng)的興奮性，同時，血液中糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺的表達水平亦會出現(xiàn)升高趨勢。有研究表明，過度的應激反應可抑制廣泛存在于機體心血管細胞中的α2受體，阻礙血管舒張，使機體血流動力學指標發(fā)生改變，致使血壓升高，情況嚴重時甚至會出現(xiàn)心律失常，嚴重威脅患者的生命安全[7]。目前，如何降低脊柱手術喚醒試驗過程中應激反應的程度，提高喚醒質(zhì)量，成為研究者關注的熱點。

相關研究表明，在腦部腫瘤切除手術過程中，于常規(guī)麻醉基礎上增加持續(xù)性靜脈滴注右美托咪定能夠顯著抑制患者的應激反應，降低血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平，同時對患者血流動力學指標的影響較小[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗組喚醒期間出血量少于對照組，喚醒鎮(zhèn)靜評分高于對照組，喚醒時間短于對照組，喚醒質(zhì)量評級優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組T2時刻的MAP 及心率均低于對照組，對照組T2時刻的MAP 及心率均高于T0及T1時刻，T1時刻的心率低于T0時刻，試驗組T1時刻的心率低于T0時刻，T2時刻的心率高于T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；由此表明，在常規(guī)麻醉的基礎上聯(lián)合使用右美托咪定能夠提高脊柱側(cè)彎矯正手術中患者的喚醒質(zhì)量，縮短喚醒試驗時間，且有利于保持喚醒過程中患者血壓的穩(wěn)定。分析原因可能為，喚醒試驗中，患者在清醒即刻能感受到氣管插管等多種刺激，進而出現(xiàn)如嗆咳、躁動、心動過速等應激反應，右美托咪定可作用于人體藍斑核而發(fā)揮催眠鎮(zhèn)靜作用，此外，還可作用于人體脊髓后角，發(fā)揮抵抗傷害性刺激的作用。相關研究表明，右美托咪定作用部位為大腦皮質(zhì)，在應用過程中，可產(chǎn)生類似睡眠樣的作用，故患者易被喚醒；此外，右美托咪定能夠激活α2受體，增強機體自主調(diào)節(jié)能力，利于維持心率及中心靜脈壓的相對穩(wěn)定，還可促進喚醒過程中麻醉藥物的代謝，提高喚醒質(zhì)量，并縮短喚醒時間[9-10]。

應激反應指標是評估喚醒試驗的重要指標。有研究表明，由于喚醒過程中患者感覺的逐漸恢復，機體應激反應較為強烈，喚醒前持續(xù)滴注右美托咪定能夠增強阿片類藥物的作用效果，減輕機體應激反應[11]。本研究結(jié)果還顯示，試驗組在T0、T1及T2時的血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平均低于對照組，且躁動比例低于對照組，拔管時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與其他研究[12]結(jié)果類似。綜上所述，右美托咪定在瑞芬太尼復合七氟醚麻醉下脊柱側(cè)彎矯正手術喚醒試驗中具有較高應用價值，可縮短患者喚醒時間，降低喚醒期間患者出血量，穩(wěn)定喚醒期間患者血流動力學指標，減輕患者應激反應，同時減少喚醒期間躁動比例，縮短拔管時間。