角膜繃帶鏡在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉患者中的應(yīng)用效果

王藝凝

徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院眼科 （江蘇徐州 221000）

翼狀胬肉是一種慢性結(jié)膜變性疾病，以球結(jié)膜及其下纖維血管組織侵入角膜為病癥特征。目前，臨床尚未明確該病的主要發(fā)病機(jī)制，但多項(xiàng)研究均指出紫外線輻射、環(huán)境刺激和結(jié)膜炎癥是患者發(fā)病的影響因素，且該病可損害患者的眼表功能并降低淚膜的穩(wěn)定性[1]。以往臨床多采用博來(lái)霉素局部注射、β 射線照射治療該病患者，雖有一定療效，但藥物的不良反應(yīng)和化學(xué)治療手段均會(huì)損害患者的角膜上皮或眼內(nèi)組織，治療的整體安全性有待商榷。因此，目前臨床仍以手術(shù)切除病變區(qū)域作為首選治療方案，且隨著自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用，臨床多主張翼狀胬肉切除和自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以有效清除胬肉病變組織，提高治療效果；但外科手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的機(jī)械性損傷、角膜神經(jīng)暴露和應(yīng)激反應(yīng)等因素均會(huì)增加患者術(shù)后的疼痛感，加之角膜上皮被大片刮除，易增加患者術(shù)后的眼部不適感，出現(xiàn)眼痛、畏光、異物感、流淚等癥狀，延緩角膜上皮愈合進(jìn)度[2]。角膜繃帶鏡（bandage contact lens，BCL）作為一種特殊角膜接觸鏡，用于患者眼部手術(shù)后，可保護(hù)眼表組織，減輕角膜上皮的刺激反應(yīng)，是一類(lèi)有效消除水腫、緩解疼痛的治療手段，在角膜上皮缺損、大皰性角膜病變等非傳染性眼部疾病中得到廣泛應(yīng)用[3-4]。本研究探討B(tài)CL 在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年3月于我院行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療患者60例（60眼），根據(jù)治療方式不同分為兩組，各30例（30眼）。試驗(yàn)組男12例，女18例；年齡36～79歲，平均（58.75±4.66）歲；病程3～15年，平均（7.25±1.42）年。對(duì)照組男13例，女17例；年齡35～78歲，平均（59.25±4.95）歲；病程3～14年，平均（7.16±1.53）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合翼狀胬肉診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具備相關(guān)手術(shù)指征；翼狀胬肉侵入角膜超過(guò)2 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性翼狀胬肉者；眼部外科手術(shù)史者，近期眼部藥物治療者；合并眼部其他疾病者；合并高血壓、糖尿病和/或全身免疫性疾病者。

1.2 方法

兩組均行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，具體如下。（1）指導(dǎo)患者取仰臥姿勢(shì)，采用奧布卡因滴眼液（參天制藥株式會(huì)社，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20100128，規(guī)格20 ml∶80 mg）滴術(shù)眼結(jié)膜囊處3次進(jìn)行表面麻醉，消毒鋪巾；（2）貼膜后用開(kāi)瞼器撐開(kāi)眼瞼，用聚維酮碘（廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44024860，規(guī)格1% ）點(diǎn)術(shù)眼，等待2 min 后，用0.9%氯化鈉注射液沖洗結(jié)膜囊，將適量2%利多卡因注射液（重慶迪康長(zhǎng)江制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H50020860，規(guī)格5 ml∶0.1 g）注入術(shù)眼胬肉下方，行局部浸潤(rùn)麻醉；（3）于角膜緣胬肉頸部剪開(kāi)球結(jié)膜，分離胬肉及結(jié)膜下變性組織至內(nèi)眥皺襞，游離并剪除所有胬肉組織，剝離胬肉頭部；（4）取適量2%利多卡因注射液注入術(shù)眼顳上方球結(jié)膜下，分離顳上方球結(jié)膜上皮層（貼近角膜緣操作，并越過(guò)透明角膜0.5 mm），盡可能分離出6 mm×4 mm 的盡可能薄的矩形結(jié)膜瓣（確保帶有角膜緣干細(xì)胞）；（5）將結(jié)膜瓣覆蓋于術(shù)眼鼻側(cè)手術(shù)創(chuàng)面表面處，原近角膜緣邊緣依然位于角膜緣處，采用0/10線進(jìn)行縫合，縫合過(guò)程中注意結(jié)膜瓣位于下方，重點(diǎn)注意角膜緣外1 mm 處需縫合1針做好固定（帶鞏膜）；（6）術(shù)眼點(diǎn)聚維酮碘，等待2 min 后，用0.9%氯化鈉注射液沖洗結(jié)膜囊。

試驗(yàn)組基于上述手術(shù)基礎(chǔ)上使用BCL，采用博士倫純視治療用軟性親水性BCL[博士倫有限公司，注冊(cè)證號(hào)國(guó)械注進(jìn)20153222253，連續(xù)配戴型（Extended Wear）]居中覆蓋于角膜上，壓平并將BCL下的氣泡排除干凈；對(duì)照組不使用BCL，僅取妥布霉素地塞米松眼膏[S.A. Alcon Couvreur N.V.（比利時(shí)），批準(zhǔn)文號(hào)H20181126，規(guī)格3.5 g]涂抹在結(jié)膜囊處；兩組遮蓋、包扎術(shù)眼，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

采取臨床自制癥狀表格對(duì)患者術(shù)后第1、10天的主觀癥狀（眼痛、畏光、異物感、流淚）及體征（球結(jié)膜充血、睫狀充血）變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，各維度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均在0～4分，具體如下。（1）眼痛：無(wú)痛為0分；間斷性眼痛為1分；眼痛明顯，但在可忍受范圍為2分；眼痛劇烈（可忍受），但對(duì)生活造成一定程度影響為3分；眼痛持續(xù)不斷，無(wú)法忍受及影響正常生活為4分。（2）畏光：無(wú)畏光為0分；陽(yáng)光下眼部自覺(jué)不適為1分；室內(nèi)光線或陽(yáng)光下出現(xiàn)不適，需調(diào)節(jié)燈光或戴太陽(yáng)鏡癥狀緩解為2分；室內(nèi)光線下不適癥狀明顯，且戴太陽(yáng)鏡無(wú)法緩解癥狀為3分；眼部痛感劇烈，必要情況下需借助鎮(zhèn)靜劑緩解癥狀為4分。（3）異物感：無(wú)異物感為0分；眼部自覺(jué)有粉塵或灰沙為1分；自覺(jué)眼部有粉塵或灰沙，且有流淚，眨眼頻繁為2分；自覺(jué)眼部發(fā)燙（類(lèi)似熱煤渣），流淚明顯為3分；眼部異物感明顯，持續(xù)性流淚，眼瞼疼痛為4分。（4）流淚：無(wú)流淚為0分；結(jié)膜囊內(nèi)脹滿(mǎn)淚液為1分；瞼緣處偶有眼淚溢出為2分；眼淚頻繁溢出瞼緣為3分；眼淚持續(xù)溢出瞼緣，并有鼻涕流出為4分。（5）球結(jié)膜充血：無(wú)充血為0分；結(jié)膜下無(wú)出血，血管輕微擴(kuò)張1分；彌散的大部分血管擴(kuò)張充血，結(jié)膜下存在散在出血為2分；彌散的大部分血管擴(kuò)張充血，走向彎曲，結(jié)膜下大面積出血為3分；球結(jié)膜血管幾乎全部擴(kuò)張，未見(jiàn)瓷白色鞏膜為4分。（6）睫狀出血：無(wú)出血為0 分；角膜緣顏色呈粉紅，寬度不超過(guò)2 mm 為1分；角膜緣呈暗紅色，寬度在2～3 mm 間為2分；角膜緣呈暗紅色，寬度超過(guò)3 mm 為3分；角膜緣周?chē)溲榴妨浚ɑ蚪咏?分。

記錄兩組術(shù)后角膜上皮修復(fù)時(shí)間。

所有患者均隨訪1.5年，期間記錄翼狀胬肉復(fù)發(fā)情況，以球結(jié)膜肥厚、充血、角膜可見(jiàn)增生的纖維組織侵入（超過(guò)l mm）為復(fù)發(fā)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后癥狀評(píng)分比較

兩組術(shù)后第10天的眼痛、畏光、異物感、流淚、球結(jié)膜充血、睫狀充血癥狀評(píng)分均低于術(shù)后第1天，且術(shù)后第1、10天試驗(yàn)組各癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后癥狀評(píng)分比較（分，±s）

組別例數(shù)眼痛tP術(shù)后第1 天術(shù)后第10 天對(duì)照組 302.19±0.450.43±0.1220.699 ＜0.001試驗(yàn)組 301.61±0.420.12±0.0819.088 ＜0.001 t 5.16111.773 P＜0.001＜0.001組別例數(shù)畏光tP術(shù)后第1 天術(shù)后第10 天對(duì)照組 301.37±0.530.94±0.154.276 ＜0.001試驗(yàn)組 300.85±0.320.23±0.0910.216 ＜0.001 t 4.60022.231 P＜0.001＜0.001組別例數(shù)異物感tP術(shù)后第1 天術(shù)后第10 天對(duì)照組 301.91±0.511.01±0.228.875 ＜0.001試驗(yàn)組 301.32±0.430.39±0.1211.410 ＜0.001 t 4.84413.551 P＜0.001＜0.001組別例數(shù)流淚tP術(shù)后第1 天術(shù)后第10 天對(duì)照組 302.18±0.670.92±0.339.240 ＜0.001試驗(yàn)組 301.52±0.610.29±0.0511.007 ＜0.001 t 3.99010.339 P＜0.001＜0.001組別例數(shù)球結(jié)膜充血tP術(shù)后第1 天術(shù)后第10 天對(duì)照組 302.09±0.650.91±0.279.183 ＜0.001試驗(yàn)組 301.49±0.580.29±0.1111.134 ＜0.001 t 3.77211.648 P＜0.001＜0.001組別例數(shù)睫狀充血tP術(shù)后第1 天術(shù)后第10 天對(duì)照組 301.12±0.330.31±0.1412.376 ＜0.001試驗(yàn)組 300.68±0.210.08±0.0215.579 ＜0.001 t 6.161 8.708 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組角膜上皮修復(fù)時(shí)間與術(shù)后1.5年復(fù)發(fā)率比較

試驗(yàn)組角膜上皮修復(fù)時(shí)間為（5.78±1.36）d，低于對(duì)照組的（9.12±1.33）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.617，P＜0.05）；隨訪1.5年，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為16.67%（5/30），對(duì)照組為20.00%（6/30），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.111，P＞0.05）。

3 討論

目前，臨床針對(duì)眼表病變疾病主張將角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)作為首選治療方案，在患者患眼角膜緣部損害處用本體健眼角膜緣部的結(jié)膜片進(jìn)行覆蓋，利用健康且可分化的角膜上皮細(xì)胞來(lái)加快角膜創(chuàng)面上皮化進(jìn)度，進(jìn)而重建角膜表面[5-6]。此類(lèi)手術(shù)需注意避免傷及患者的Tenon 囊和深層角鞏膜，游離結(jié)膜植片時(shí)注意厚度應(yīng)盡可能薄，且以不連帶結(jié)膜下的筋膜組織及基質(zhì)角膜最為適宜[7]。博士倫純視治療用軟性親水性BCL 在臨床眼科中應(yīng)用廣泛，常用于眼表保護(hù)及相關(guān)眼表、角膜疾病的治療和輔助治療中，不僅具有較高的安全性，且BCL 所用Performa 表面抗沉淀技術(shù)，可防止蛋白沉淀，鏡片采用硅水凝膠材質(zhì)，零光度，鏡片含水量36%，軟硬度適中，適合連續(xù)佩戴，可保證眼表的濕潤(rùn)度，舒適度高，且佩戴、摘取操作便捷，適用性良好[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第10天的眼痛、畏光、異物感、流淚、球結(jié)膜充血、睫狀充血癥狀評(píng)分均低于術(shù)后第1天，且術(shù)后第1、10天試驗(yàn)組各癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組角膜上皮修復(fù)時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪1.5年，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這一結(jié)果表明，使用BCL 對(duì)患者臨床癥狀的改善效果更為明顯，利于角膜上皮的修復(fù)，且不會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。分析原因?yàn)椋珺CL 可以對(duì)角結(jié)膜瓣和再生的角膜上皮進(jìn)行固定壓迫，避免移位、卷曲、皺褶等現(xiàn)象的發(fā)生，減輕眼瞼對(duì)角膜上皮的影響，并起到支架作用，引導(dǎo)上皮細(xì)胞移行，加快上皮愈合進(jìn)度，促進(jìn)術(shù)后角膜創(chuàng)面快速修復(fù)[10-11]；與此同時(shí)，BCL 的鏡片覆蓋裸露的角膜神經(jīng)，可起到一定的機(jī)械屏障保護(hù)效果，減輕縫線刺激的同時(shí)可避免眼表組織與眼瞼產(chǎn)生摩擦，減少角膜創(chuàng)面炎性細(xì)胞的進(jìn)入，進(jìn)而降低對(duì)病損角膜組織內(nèi)的神經(jīng)刺激，緩解患者的不適癥狀，減少球結(jié)膜充血、睫狀充血的發(fā)生[12]。

綜上所述，在翼狀胬肉患者行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的基礎(chǔ)上使用BCL，不僅能有效緩解患者術(shù)后的眼痛、畏光、異物感、流淚等癥狀，改善球結(jié)膜充血、睫狀充血問(wèn)題，還能加快角膜上皮修復(fù)進(jìn)度，且不會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。