Logistic回歸模型擬合臨床因素、營養(yǎng)狀況、炎癥指標(biāo)對維持性血液透析患者并發(fā)肺部感染的預(yù)測價值

孫立娜，王云飛，顏利求，徐海平，馬曉迎，賈莉莉

維持性血液透析是臨床治療終末期腎病的最有效方法之一，可有效延長終末期腎病患者的生存時間，還可降低病死率[1-2]。但長期反復(fù)的維持性血液透析可能會引發(fā)一系列并發(fā)癥，其中肺部感染較常見，不僅影響透析進程，嚴(yán)重時還會導(dǎo)致患者死亡[3-4]，故積極防治維持性血液透析并發(fā)肺部感染至關(guān)重要。有報道證實，營養(yǎng)狀況指標(biāo)白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)與患者體力活動能力、免疫功能、各種感染發(fā)生密切相關(guān)[5]。另有文獻指出，長期維持性血液透析患者體內(nèi)會出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性標(biāo)志物水平顯著升高，增加感染性并發(fā)癥風(fēng)險[6]。除此之外，還有諸多臨床因素對維持性血液透析并發(fā)肺部感染產(chǎn)生重要影響。本研究探究Logistic回歸模型擬合臨床因素、營養(yǎng)狀況、炎癥指標(biāo)對維持性血液透析患者并發(fā)肺部感染的預(yù)測價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年8月—2020年8月維持性血液透析152例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行維持性血液透析，且時間>6個月；每周均接受規(guī)律血液透析；肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]，且痰液細菌培養(yǎng)呈陽性；患者及家屬均知情，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者；伴有結(jié)核、腫瘤等其他消耗性疾病者；合并除腎臟外其他臟器功能障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。根據(jù)是否并發(fā)肺部感染分為感染組32例與未感染組120例。采用基線資料調(diào)查問卷收集2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)腎病、合并高血壓病、合并糖尿病、平均每周透析時間、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α水平等資料，本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2方法 抽取患者清晨空腹靜脈血3 ml，離心處理，3000 r/min，15 min，取上清液，保存于-80 ℃恒溫冰箱內(nèi)，待檢。采用Olympus 640型全自動生化分析儀檢測血清Alb、PA、Hb水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清CRP、TNF-α水平，酶標(biāo)儀(880型)購自德國拜耳公司，所有操作遵循試劑盒說明書。

2 結(jié)果

2.1臨床因素、營養(yǎng)狀況、炎癥指標(biāo) 感染組年齡≥60歲、合并糖尿病、平均每周透析時間≥12 h比例及血清CRP、TNF-α水平高于未感染組，血清Alb、PA、Hb水平低于未感染組(P<0.05，P<0.01)。

2.2營養(yǎng)狀況與炎癥指標(biāo)相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，血清Alb、PA、Hb與CRP、TNF-α呈負相關(guān)(P<0.01)，見表1。

表1 維持性血液透析并發(fā)肺部感染患者營養(yǎng)狀況與炎癥指標(biāo)相關(guān)性

2.3維持性血液透析并發(fā)肺部感染的多因素Logistic回歸分析 以維持性血液透析是否并發(fā)肺部感染作為因變量(否=0，是=1)，年齡、合并糖尿病、平均每周透析時間、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α作為自變量(賦值方法：年齡：<60歲=1，≥60歲=2；合并糖尿病：否=0，是=1；平均每周透析時間：<12 h=1，≥12 h=2；血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α以所有患者平均值為界：<平均值=1，≥平均值=2)，構(gòu)建Logistic回歸模型，Logistic回歸方程=-5.441+年齡×2.595+合并糖尿病×2.383+平均每周透析時間×2.291-Alb×1.268-PA×1.023-Hb×1.015+CRP×2.773+TNF-α×2.645。結(jié)果顯示，年齡、合并糖尿病、平均每周透析時間、血清CRP、TNF-α是維持性血液透析并發(fā)肺部感染的獨立危險因素，血清Alb、PA、Hb是維持性血液透析并發(fā)肺部感染的獨立保護因素(P<0.01)，見表2。

表2 維持性血液透析并發(fā)肺部感染的多因素Logistic回歸分析

2.4臨床因素、營養(yǎng)狀況、炎癥指標(biāo)對維持性血液透析并發(fā)肺部感染的預(yù)測價值 以感染組作為陽性樣本，未感染組作為陰性樣本，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，年齡、合并糖尿病、平均每周透析時間、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α預(yù)測維持性血液透析并發(fā)肺部感染的AUC分別為0.641、0.583、0.586、0.742、0.747、0.756、0.797、0.664，見表3、圖1。

表3 臨床因素、營養(yǎng)狀況、炎癥指標(biāo)對維持性血液透析并發(fā)肺部感染的預(yù)測價值

圖1 臨床因素、營養(yǎng)狀況、炎癥指標(biāo)對維持性血液透析并發(fā)肺部感染的預(yù)測價值

2.5擬合聯(lián)合預(yù)測因子及其對維持性血液透析并發(fā)肺部感染的預(yù)測價值 將原始自變量年齡、合并糖尿病、平均每周透析時間、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α擬合生成聯(lián)合預(yù)測因子，列出聯(lián)合預(yù)測因子取不同值時對應(yīng)的敏感度、特異度和預(yù)測準(zhǔn)確率，取約登指數(shù)為最大值時聯(lián)合預(yù)測因子所對應(yīng)的數(shù)值作為最佳臨界值，即2.510，AUC為0.885，95%CI為0.819，0.951，敏感度為87.50%，特異度為80.83%，顯著高于各臨床因素、營養(yǎng)狀況、炎癥指標(biāo)單獨預(yù)測，見圖2。

圖2 聯(lián)合預(yù)測因子對維持性血液透析并發(fā)肺部感染的預(yù)測價值

2.6個體值預(yù)測 將原Logistic方程變形后得到個體的預(yù)測概率方程為

P=1/[1+e-(-5.441+年齡×2.595+合并糖尿病×2.383+平均每周透析時間×2.291-Alb×1.268-PA×1.023-Hb×1.015+CRP×2.773+TNF-α×2.645)]

其中e=2.718，為自然對數(shù)的底數(shù)。隨機抽取1例患者，其各自變量賦值為年齡=0，合并糖尿病=0，平均每周透析時間=1，Alb=1，PA=0，Hb=0，CRP=1，TNF-α=0，代入預(yù)測概率方程得到概率值P=0.162，小于最佳臨界值，故在預(yù)測準(zhǔn)確率為82.24%的條件下，該患者在維持性血液透析期間不會并發(fā)感染。

3 討論

維持性血液透析是維持終末期腎病患者生命的主要治療措施，但由于此類患者機體通常伴有代謝功能紊亂、免疫功能低下等現(xiàn)象，極易被病原菌入侵，從而并發(fā)多種感染性并發(fā)癥[8-10]。研究表明，維持性血液透析患者并發(fā)肺部感染的死亡風(fēng)險是普通人群的15倍左右，肺部感染已成為此類患者的主要死亡原因之一[11-12]。本研究結(jié)果顯示，年齡、合并糖尿病、平均每周透析時間是維持性血液透析并發(fā)肺部感染的獨立危險因素。分析原因，老年患者本身機體臟器功能減退、免疫力、防御力降低，導(dǎo)致病原菌入侵機會顯著增加，感染風(fēng)險隨之增加[13]；相關(guān)研究表明，機體處于持續(xù)高血糖狀態(tài)可使免疫功能下降，為細菌在體內(nèi)生長、增殖提供便利條件，從而加重機體代謝紊亂、誘發(fā)感染[14]；透析時間越長，病原菌入侵的機會越多，感染風(fēng)險越高[15]。因此，針對維持性血液透析患者應(yīng)重視上述臨床因素，及早預(yù)防或給予對癥處理，降低肺部感染風(fēng)險及其導(dǎo)致的死亡風(fēng)險。

既往大量臨床實踐證實，維持性血液透析患者每周需透析2～3次，僅能進食少量食物和水，營養(yǎng)不良發(fā)生率較高[16-17]。且相關(guān)研究顯示，我國維持性血液透析患者每日攝入能量與蛋白質(zhì)均明顯低于推薦水平，顯著增加營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險[18]。本研究結(jié)果表明，感染組血清Alb、PA、Hb顯著低于未感染組，是維持性血液透析并發(fā)肺部感染的獨立保護因素，與黃寧川等[19]報道結(jié)果相符。分析原因，維持性血液透析期間患者機體內(nèi)微量元素、氨基酸、水溶性維生素丟失、激素紊亂等現(xiàn)象會抑制蛋白質(zhì)合成，加速蛋白質(zhì)消耗、分解，從而形成負氮平衡，引發(fā)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致血清Alb、PA、Hb水平明顯降低，而長期營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者免疫功能下降，增加感染風(fēng)險[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，血清CRP、TNF-α是維持性血液透析患者并發(fā)肺部感染的獨立危險因素。CRP屬于急性時相反應(yīng)蛋白，可在機體發(fā)生炎癥、感染、組織損傷等情況下迅速升高，在感染性疾病診斷中具有重要檢測價值[21]。TNF-α是一種由巨噬細胞產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，在感染性疾病中呈顯著升高趨勢[22]。研究表明，維持性血液透析患者伴有持續(xù)的微炎癥狀態(tài)，會激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，促使CRP、TNF-α等炎性因子緩慢且持續(xù)釋放，CRP、TNF-α在血液中濃度的顯著升高預(yù)示著感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險顯著增加[23-24]。因此，血清CRP、TNF-α水平會對維持性血液透析患者并發(fā)肺部感染產(chǎn)生重要影響，提示臨床可通過檢測血清CRP、TNF-α水平變化，為及早防治肺部感染提供相關(guān)依據(jù)。

本研究經(jīng)ROC曲線分析，年齡、合并糖尿病、平均每周透析時間、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α對維持性血液透析并發(fā)肺部感染均具有一定預(yù)測價值，但單獨預(yù)測價值并不高。本研究嘗試采用Logistic回歸模型擬合臨床因素、營養(yǎng)狀況、炎癥指標(biāo)生成聯(lián)合預(yù)測因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合預(yù)測因子預(yù)測維持性血液透析并發(fā)肺部感染的AUC高達0.885，顯著高于上述因素、指標(biāo)單獨預(yù)測，為臨床早期預(yù)測肺部感染提供新途徑，有利于及時采取合理性預(yù)防措施防止肺部感染，從而改善患者生活質(zhì)量。

綜上，Logistic回歸模型擬合臨床因素、營養(yǎng)狀況、炎癥指標(biāo)生成的聯(lián)合預(yù)測因子對維持性血液透析患者并發(fā)肺部感染具有可靠預(yù)測價值，能為臨床及早防治提供可靠依據(jù)。但本研究納入樣本量較少，可能造成數(shù)據(jù)偏倚，需進一步探討。