高敏心肌肌鈣蛋白I水平變化對急性非ST段抬高型心肌梗死的診斷價值分析

謝海花，揭曉婷，陳發文

福建省立醫院南院/福建省立金山醫院檢驗科，福建福州 350028

中華醫學會心血管病學分會和歐洲心臟病協會(ESC)都推薦將高敏心肌肌鈣蛋白I(hs-cTnI)作為急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)診斷的首選指標[1-2]。2015年ESC在非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)管理指南中對hs-cTnI的使用給出了規范流程[3]，確定了hs-cTnI是NSTEMI早診斷、早治療的必要診斷指標。但這一診斷流程是否適用于中國人群尚未定論，特別是hs-cTnI對NSTEMI的診斷最佳臨界值尚無統一的標準，因此，希望通過本研究為這一診斷流程在中國NSTEMI患者早期診斷中的臨床意義提供數據支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年10月以胸痛為主訴就診于本院急診科的疑似NSTE-ACS患者資料。納入標準：有胸悶、胸痛癥狀，符合美國心臟病學會和ESC對NSTE-ACS的診斷標準[3-4]。排除標準：就診時心電圖表現為ST段抬高型心肌梗死患者；就診時已由外院行肌鈣蛋白等檢測明確診斷的患者；明確為其他心臟病(心肌炎、心律失常、心力衰竭等)及肺栓塞的患者。

1.2儀器與試劑 hs-cTnI的檢測儀器為美國西門子公司提供的Dimension EXL 200全自動生化分析系統，采用集成化學分析系統的LOCI模塊和hs-cTnI測定試劑盒(純態氧介導化學發光法)檢測hs-cTnI。Dimension TNI正常的第99個百分位數值為0.000 0～0.056 0 ng/mL，檢測靈敏度達0.050 0 ng/mL，該hs-cTnI試劑臨床第99個百分位數值為0.100 0 ng/mL。所有檢測試劑、校準品均由美國西門子公司提供，質控品為美國伯樂公司生產的化學發光質控物。

1.3方法

1.3.1驗證hs-cTnI的3 h診斷流程 納入研究者均在就診時(T0)和就診3 h(T3)用真空負采血管(肝素抗凝管)采集靜脈血液標本，標本采集后及時送檢，并在1 h內分離血漿，進行hs-cTnI檢測。檢驗判定：按照2015年ESC NSTE-ACS指南中hs-cTnI的3 h診斷流程圖[5]，根據T0、T3 hs-cTnI水平，T0～T3 hs-cTnI絕對變化值(hs-cTnIT3-T0)及患者癥狀、全球急性冠脈綜合征注冊(GRACE)評分等信息，參照總體標準對NSTE-ACS患者進行客觀判定。臨床判定：由不知hs-cTnI檢測結果的心臟科專家根據患者的臨床癥狀、急診常規診療指南、急診心電圖和肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶和轉氨酶等心肌酶譜的急診生化指標做出最終診斷。根據臨床判定將納入研究的患者分為NSTEMI組、不穩定性心絞痛(UA)組和非急性冠脈綜合征(非ACS)組。

1.3.2動態檢測hs-cTnI 檢測NSTEMI患者在T0、T3、就診1～2 d(T24～T48)、就診5 d(T120)、就診10～11 d(T240～T264)的hs-cTnI血漿水平，動態分析在NSTEMI病程中hs-cTnI水平變化及其與病情的關系。

2 結 果

2.1入選患者的基線資料 本研究共入選急診患者450例，有39例患者由于缺失關鍵數據而排除，有411例患者納入分析。患者年齡68(55，75)歲；男247例，女164例；既往有心肌梗死者72例(17.5%)，高血壓者237例(57.7%)，糖尿病者104例(25.3%)，高脂血癥者213例(51.8%)，長期吸煙者142例(34.5%)，長期飲酒者82例(20.0%)。根據臨床判定結果，NSTEMI組149例，UA組129例，非ACS組133例。3組基線資料比較，NSTEMI組就診GRACE評分為118(101,140)分，高于UA組的92(75,113)分和非ACS組的89(50,105)分，差異均有統計學意義(P<0.05)；UA組與非ACS組就診GRACE評分差異無統計學意義(P>0.05)。NSTEMI組有心肌梗死史者34例(22.8%)、UA組27例(20.9%)，二者差異無統計學意義(P>0.05)，但二者高于非ACS組的11例(7.5%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 NSTEMI組、UA組和非ACS組患者一般資料比較[n/n或或M(P25,P75)或n(%)]

注：與非ACS組比較，aP<0.05；與UA組比較，bP<0.05。

2.23組T0、T3 hs-cTnI水平及hs-cTnIT3-T0比較 NSTEMI組T0、T3 hs-cTnI水平及hs-cTnIT3-T0高于UA組和非ACS組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者T0、T3 hs-cTnI水平比較[M(P25,P75)，ng/mL]

2.3NSTEMI患者檢驗判定與臨床判定結果比較 411例患者中臨床判定NSTEMI患者149例(36.3%)，檢驗判定NSTEMI患者137例(33.3%)。以臨床判定結果作為金標準，檢驗判定與臨床判定診斷NSTEMI的符合率為91.9%，檢驗判定的靈敏度為90.4%，特異度為96.7%，陽性預測值(PPV)為90.5%，陰性預測值(NPV)為95.5%，檢驗判定與臨床判定結果具有較高的一致性。

表3 檢驗判定與臨床判定結果比較

2.3T0、T3 hs-cTnI的診斷價值 與非ACS組相應時間點比較，T0、T3 hs-cTnI診斷NSTEMI的最佳臨界值分別為0.056 0 ng/mL和0.122 0 ng/mL，T3 hs-cTnI診斷NESTEMI的曲線下面積(AUC)為0.962，大于T0的0.937(P<0.05)，T3 hs-cTnI診斷NSTEMI較T0更具優勢，見表4；而T0、T3 hs-cTnI診斷UA的最佳臨界值分別為0.035 0 ng/mL和0.099 0 ng/mL，T3 hs-cTnI診斷UA的AUC為0.967，大于T0的0.866(P<0.05)，T3 hs-cTnI診斷UA較T0更具優勢(P<0.05)，見表5。

表4 T0和T3 hs-cTnI對NSTEMI的診斷價值

表5 T0和T3 hs-cTnI對UA的診斷價值

2.4hs-cTnIT3-T0的診斷價值 hs-cTnIT3-T0診斷NSTEMI和UA的最佳臨界值分別為0.200 0 ng/mL和0.003 0 ng/mL，AUC分別為0.929和0.676，hs-cTnIT3-T0診斷NSTEMI的AUC大于診斷UA的AUC(P<0.05)，見表6。

表6 hs-cTnIT3-T0對NSTEMI組與UA組分診的診斷價值

2.5hs-cTnI的水平變化 因部分患者缺失T0、T3、T24、T120和T240的hs-cTnI數據，故從149例NSTEMI患者中選取35例hs-cTnI數據完整的患者，并對其hs-cTnI水平變化進行分析，結果顯示：心肌梗死發生后3～6 h，hs-cTnI水平開始上升，24～48 h達到峰值，5 d后開始下降，10 d后依然有少許患者hs-cTnI水平升高，但大部分患者恢復正常水平。

3 討 論

本研究按照2015年ESC NSTE-ACS管理指南中對NSTEMI的hs-cTnI 3 h診斷流程，通過檢測T0和T3的hs-cTnI水平，對疑似NSTE-ACS的411例患者進行NSTEMI檢驗判定，并分析其與臨床判定結果的一致性，結果提示，檢驗判定結果與臨床判定結果的符合率為91.9%，檢驗判定診斷NSTEMI的靈敏度和特異度分別為90.4%和96.7%，證實了NSTEMI的hs-cTnI 3 h診斷流程具有極高的診斷能力，也適用于中國人群。張國正等[5]對疑似NSTE-ACS的398例患者通過hs-cTnI 3 h診斷流程進行NSTEMI檢驗判定與臨床判定結果的一致性分析，得到95.7%的符合率，靈敏度和特異度分別為91.3%、97.5%，本研究的結果與此相符。雖然兩個研究的hs-cTnI檢測方法不一樣，但得到的結論均證實了NSTEMI的hs-cTnI 3 h診斷流程在中國人群中的實用性。

本研究采用ROC曲線對NSTEMI組、UA組和非ACS組T0、T3 hs-cTnI的診斷價值進行了比較分析，結果表明T0 hs-cTnI診斷NSTEMI和UA的最佳臨界值為0.056 0 ng/mL和0.035 0 ng/mL；T3 hs-cTnI診斷NSTEMI和UA的最佳臨界值為0.122 0 ng/mL和0.099 0 ng/mL。這幾個最佳臨界值符合Dimension EXL 200全自動生化分析系統說明書對心肌損傷和急性心肌梗死的臨界值定義(0.04 ng/mL,0.10 ng/mL)，T0、T3 hs-cTnI診斷NSTEMI和UA的AUC和Youden指數均較高，說明其對于診斷心肌梗死和心肌損傷的精確度較高，結果較為可靠。

本研究還分析評估了hs-cTnIT3-T0對NSTEMI和UA的診斷價值。hs-cTnIT3-T0診斷NSTEMI和UA的最佳臨界值為0.200 0 ng/mL和0.003 0 ng/mL，AUC分別為0.929和0.676，可見hs-cTnIT3-T0診斷NSTEMI的價值較高，而診斷UA的價值較低，這與韓敏等[6]的研究結果一致。

hs-cTnI對心肌壞死損傷具有很高的靈敏度和特異度，不同時間點hs-cTnI水平的絕對變化值高低與心肌缺血損傷程度及NSTEMI的診斷密切相關。尤其是hs-cTnI動態變化是診斷和排除心肌梗死的重要指標。本研究對35例NSTEMI患者T0、T3、T24、T120和T240的hs-cTnI水平進行監測，證實了hs-cTnI在NSTEMI病情進展中的動態變化規律：心肌梗死發生后3～6 h，hs-cTnI水平開始上升，24～48 h達到峰值，5 d后開始下降，在心肌梗死10 d后hs-cTnI依然可被檢測到，但大部分患者hs-cTnI水平恢復正常[7-8]。近10年來，我國冠心病及急性心肌梗死的死亡率呈快速上升趨勢[9-10]，如何應用hs-cTnI的高靈敏度及特異度，如何將hs-cTnI水平的絕對變化值和動態監測與其他心肌損傷標志物、影像學方法和心電圖檢查進行有效的聯合應用仍是未來需要關注的問題[11-12]。

綜上所述，本研究證實了NSTEMI的hs-cTnI 3 h診斷流程在中國人群中的實用性，可對急診胸痛患者進行NSTEMI的快速診斷，hs-cTnIT3-T0可為UA和NSTEMI的鑒別診斷提供依據，監測hs-cTnI水平有利于臨床醫生對NSTEMI病情進展的分析和治療方案的選擇。