替格瑞洛聯合瑞替普酶溶栓治療對急性ST段抬高型心肌梗死療效及預后的影響

楊志鵬，李志勇

江西省九江市第一人民醫院八里湖總院：1.急診二科；2.康復科,江西九江 332000

急性心肌梗死作為心內科一類常見病，是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，由急性、持續缺血缺氧引發的心肌壞死疾病，具有病情兇猛、進展速度快和預后差等特點。目前，心肌梗死患者人數正不斷增多，且發病呈現年輕化趨勢，已經嚴重威脅到患者生命健康[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)屬于心梗常見類型之一，主要癥狀包含胸痛、惡心、嘔吐、呼吸困難以及大汗等[2-3]。當前，STEMI常采用靜脈溶栓治療，而溶栓藥物的選擇至今尚未統一，不同溶栓藥物所帶來的效果各不相同，其中瑞替普酶(rPA)為第三代溶栓藥物，血管開通率高，能有效預防血栓形成；替格瑞洛作為有效的抗血小板藥物，在臨床應用廣泛[4-5]。基于此，本研究分析了替格瑞洛聯合rPA溶栓治療的具體價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019-2020年本院收治的STEMI患者共62例作為研究對象。納入標準：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[6]中相關診斷標準，同時結合心電圖、實驗室檢查確診；(2)心功能分級在Ⅳ級以下；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)存在其他的心腦血管病者；(2)哺乳期或者妊娠期者；(3)肝、腎功能存在異常者；(4)伴過敏性休克者；(5)低血容量休克者；(6)右心室梗死者。按隨機數字表法將患者分為對照組、觀察組，每組31例。2組性別構成、年齡、基礎疾病及心肌梗死部位比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫學倫理委員會許可，患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方案 所有患者均服用阿司匹林(規格：每片100 mg，拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021)100 mg，每日1次。對照組給予rPA[規格：每瓶5.0 MU，愛德藥業(北京)有限公司，國藥準字S20030095]治療，rPA應10 MU+10 MU分2次靜脈注射(每次取rPA 10 MU溶于10 mL注射用水中，緩慢靜脈推注2 min以上，2次間隔30 min)，注射時應該使用單獨的靜脈通路，注意不能與其他藥物混合給藥。觀察組在對照組用藥基礎上予以替格瑞洛(規格：每片90 mg，阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20130058)180 mg口服，結束溶栓后予以90 mg口服，每日2次。治療時間為1個月，治療期間注意觀察患者的不良反應。

1.2.2炎癥因子檢測 抽取所有患者治療前、治療3 d時、治療7 d時的清晨空腹靜脈血5 mL，以2 500 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測超敏C反應蛋白(hs-CRP)、內皮細胞特異性分子1(ESM-1)水平，配套的試劑盒均由賽默飛世爾科技(中國)有限公司提供。

1.2.3觀察指標 (1)血管再通率。觀察溶栓后30、60、90、120 min時的血管再通情況。血管再通的間接判定指標[7]：①30～90 min抬高的ST段至少回落50%；②2 h內胸痛癥狀明顯緩解；③溶栓治療后2～3 h出現再灌注心律失常。符合①+②、①+③或①+②+③組合時判定為再通。(2)心功能。分別在治療前和治療2周時檢測2組的左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室射血分數(LVEF)和6 min步行距離(6-MWD)。通過心功能狀態監測儀檢測LVESV、LVEDV，并計算LVEF，計算公式：LVEF=(LVEDV-LVESV)/LVEDV×l00%。6-MWD由護士指導患者結合自身能力步行，然后測量患者6 min的平地行走距離。(3)不良心臟事件。隨訪3個月，統計2組再梗死、心絞痛、心力衰竭和死亡等不良心臟事件發生情況。

2 結 果

2.12組治療后各時間節點血管再通情況比較 2組治療30 min時的血管再通率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療60、90、120 min時的血管再通率明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療后各時間節點血管再通情況比較[n(%)]

2.22組治療前、治療2周時心功能各項指標比較 治療前，2組心功能各項指標差異無統計學意義(P>0.05)；治療2周時2組LVEF、LVESV、LVEDV較治療前均升高，6-MWD較治療前增加，且觀察組LVEF、LVESV、LVEDV較對照組更高，6-MWD較對照組更長(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前、治療2周時心功能各項指標比較

2.32組治療前、治療3 d時、治療7 d時hs-CRP、ESM-1水平比較 治療前，2組hs-CRP、ESM-1水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療3 d時、7 d時與對照組相比，觀察組hs-CRP、ESM-1水平更低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組治療前、治療3 d時、治療7 d時hs-CRP、ESM-1水平比較

2.42組不良心臟事件發生情況比較 2組不良心臟事件發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組不良心臟事件發生情況比較

3 討 論

急性心肌梗死是臨床上較為常見心血管系統疾病，其發病率約占心內科疾病的60%，并具有較高的病死率，而STEMI是急性冠脈綜合征中最危重的類型，可引發心肌壞死，對患者的生命安全構成極大的威脅[8-9]。STEMI是因多種因素而致的心臟供血動脈狹窄或閉塞，引發心臟供血不足，造成心肌壞死所致，同時血栓形成，誘發大量炎癥因子分泌[10]。目前，靜脈溶栓是治療STEMI的主要方案，良好的抗血小板治療是靜脈溶栓治療的前提，但仍有部分患者在接受規范的雙聯抗血小板治療后仍然出現血栓和出血事件，影響療效及預后，因此急需選擇一種更加強效的抗血小板藥物。替格瑞洛作為一種新型、直接的腺苷二磷酸(ADP)受體P2Y12抑制劑也就應運而生[11-12]。

替格瑞洛是新型的抗血小板藥物，與氯吡格雷作用機制較相似，其能直接作用于P2Y12受體，可強效、快速地抑制ADP介導的血小板聚集，且有效性不受肝臟影響，而rPA屬于組織型纖溶酶原激活劑，其具有以下優點:(1)溶栓活性好、體內半衰期長、不良反應少;(2)能與栓塞部位血栓的纖維蛋白及纖溶酶原結合形成復合體，使纖維酶原變為纖溶酶，溶解纖維蛋白速度加快，進而更好、更快地提高血管再通率。本研究結果顯示，觀察組治療60、90、120 min時的血管再通率均較對照組高(P<0.05)。這與MODIN等[2]報道的rPA血管再通率(86.00%)明顯高于阿替普酶(76.00%)的結果相似。由此可見，rPA聯合替格瑞洛能有效提高血管再通率。本研究結果還顯示，治療后觀察組的LVEF、LVESV、LVEDV比對照組更高，6-MWD比對照組更長(P<0.05)。rPA為第三代溶栓藥物,是重組人組織型纖溶酶原激酶(rt-PA)衍生物,它是rt-PA的單鏈非糖基化缺失變異體,因其缺失了rt-PA的指狀結構區,而只保留了K2區,使rPA對纖維蛋白的親和力減弱，同時具有很強的纖維蛋白選擇性，優先激活與纖維蛋白相結合的纖維蛋白溶酶原，提高溶栓效果和速度，其與抗血小板藥物聯合發揮協同作用，提高血管再通率，促使心功能恢復[16-18]。另外，與對照組比較，治療后觀察組hs-CRP、ESM-1水平更低(P<0.05)。CRP作為一種典型的炎癥標志物，具有較高的靈敏度和特異度；而ESM-1是由內皮細胞分泌的一種新型生物標志物，主要反映內皮功能是否紊亂。采用替格瑞洛與rPA聯合應用可改善體內缺血缺氧環境，抑制體內免疫炎性反應，同時改善血管內皮功能[19-20]。本研究還發現，2組再梗死、心絞痛、心力衰竭和死亡等不良心臟事件發生率差異無統計學意義(P>0.05)。這一結論可能與本研究樣本較少，研究時間較短有關，故本研究存在相對不足。

綜上所述，替格瑞洛聯合rPA溶栓治療STEMI，可降低體內炎癥因子水平，提高血管再通率，改善心臟功能，值得臨床推廣。