IGFBP-3、PLTP和AFABP對妊娠期肝內膽汁淤積癥患者不良妊娠結局的預測價值

鐘萍嬌，曹曉曉，王 麗，周棟雯

上海復旦大學附屬婦產科醫院產科，上海 200438

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是妊娠晚期常見的并發癥，其發生率為0.1%～15.6%，主要的臨床表現為肝功能受損、黃疸、皮膚瘙癢等，其圍產兒的病死率和患病率明顯升高，常常導致死胎、早產、胎兒宮內窘迫和羊水糞染等嚴重不良妊娠結局[1-2]。由于ICP早期無特征性的臨床表現，隨著疾病的進展，往往對胎兒造成不可挽回的后果，因此早期預測ICP患者不良妊娠結局，并給予積極有效的治療，對改善妊娠結局具有重要的臨床意義[3]。胰島素樣生長因子結合蛋白3(IGFBP-3)是由肝臟合成，妊娠期變化較為明顯[4]，其是否能夠成為預測ICP患者不良妊娠結局的指標，仍不清楚。磷脂轉運蛋白(PLTP)和脂肪細胞型脂肪酸結合蛋白(AFABP)均參與了體內脂肪酸的轉運和攝取，最近的研究發現二者參與了肝臟的病變，但是否參與了ICP的發生發展仍不明確[5]。本研究檢測ICP患者血清IGFBP-3、PLTP和AFABP水平，探討其對不良妊娠結局的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2019年1月至2021年6月在本院住院的108例ICP患者為ICP組，年齡21～38歲、平均(28.73±1.42)歲，孕齡34～38周、平均(36.75±0.68)周，孕次1～2次、平均(1.38±0.42)次，平均體質量指數(BMI)為(24.27±0.54)kg/m2。另選擇同期本院75例體檢健康孕婦為對照組，年齡22～36歲、平均(28.19±1.38)歲，孕齡34～38周、平均(36.27±0.76)周，孕次1～2次、平均(1.27±0.43)次，平均BMI為(24.37±0.59)kg/m2。納入標準：ICP患者符合ICP的診斷標準[肝功能異常，總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素(DBIL)升高，皮膚瘙癢]；均為單胎妊娠。排除標準：妊娠期其他并發癥，如糖尿病、甲狀腺疾病和自身免疫性疾病；多胎妊娠；妊娠前合并慢性肝膽疾?。恢橇φ系K或者精神性疾病。2組孕婦年齡、孕齡、孕次和BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有孕婦均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1標本采集及檢測 ICP組入院次日、對照組體檢當天抽取空腹靜脈血5 mL，血液標本在常溫下靜置10 min，以4 000 r/min，半徑10 cm，離心5 min，取上層血清置于-70 ℃冰箱中保存。采用珠海森龍生物科技有限公司Senlo 8011型全自動生化分析儀檢測TBIL、DBIL、總膽汁酸(TBA)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗，按照R&D公司試劑盒說明書流程檢測血清IGFBP-3、PLTP和AFABP水平。操作如下：將冷凍的標本在室溫下融化后，分別設置標準、空白和標本孔，標準孔中加入不同水平的標準液，空白孔中不加任何檢測液，標本孔加入待測標本。然后分別加入辣根過氧化物酶標記物IGFBP-3、PLTP和AFABP抗體，封板膜封閉，37 ℃下孵育30 min，再向每個孔中加入相應的底物，再于37 ℃下暗處孵育20 min，最后加終止液，采用安捷倫科技有限公司Agilent Cary 7000全能型分光光度計在450 nm處測定各個孔的吸光度，按照標準曲線，計算出待測標本的水平。

1.2.2ICP分度 根據ICP患者的TBIL、TBA水平將患者病情分為輕度、中度和重度。分度標準：(1)輕度，TBIL<20 μmol/L，10 μmol/L≤TBA<40 μmol/L；(2)中度，20 μmol/L≤TBIL≤40 μmol/L，40 μmol/L≤TBA≤80 μmol/L；(3)重度，TBIL>40 μmol/L，TBA>80 μmol/L。根據ICP患者的妊娠結局，將患者分為不良組和良好組。

2 結 果

2.12組肝功能和血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平比較 ICP組血清AST、ALT、TBIL、DBIL、PLTP和AFABP水平明顯高于對照組(P<0.05)，而IGFBP-3水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組肝功能和血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平比較

2.2血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平與ICP嚴重程度的關系 ICP輕度45例，中度39例，重度24例。血清IGFBP-3水平隨著ICP嚴重程度升高而降低(P<0.05)，而血清PLTP和AFABP水平隨著ICP嚴重程度升高而升高(P<0.05)，見表2。

表2 血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平與ICP嚴重程度的關系

2.3不同妊娠結局ICP患者血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平比較 ICP患者妊娠結局不良組21例，良好組87例，不良組血清IGFBP-3水平明顯低于良好組(P<0.05)，而血清PLTP和AFABP水平不良組明顯高于良好組(P<0.05)，見表3。

表3 不同妊娠結局ICP患者血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平比較

2.4血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平對ICP患者不良妊娠結局的預測效能 ROC曲線分析顯示，血清IGFBP-3、PLTP、AFABP聯合檢測預測ICP患者不良妊娠結局的曲線下面積(AUC)為0.947，高于IGFBP-3、PLTP、AFABP單獨檢測的AUC(Z=2.705、3.193、2.336，P<0.05)，聯合檢測的靈敏度為85.7%，特異度為96.6%。IGFBP-3、PLTP、AFABP單獨檢測的AUC差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平對ICP患者不良妊娠結局的預測效能

2.5ICP患者血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平間的相關性 Pearson相關分析顯示，ICP患者血清IGFBP-3水平與PLTP、AFABP呈負相關(r=-0.623、-0.713，P<0.05)，PLTP水平與AFABP呈正相關(r=0.658，P<0.05)。

3 討 論

ICP是妊娠期的常見并發癥之一，具有地域和種族差異。因孕婦的生活和社會壓力增大，并伴有不良飲食和生活習慣，該病的發病率呈逐年增高的趨勢，已經嚴重威脅孕婦的生命安全[6]。ICP的機制尚不清楚，目前認為高雌激素血癥是引起ICP的主要原因，雌激素能夠降低鉀、鈉離子的活性，降低能量的供給，影響膽汁酸的代謝，提高肝細胞膜中磷脂和膽固醇的比例，抑制了膽汁的排出，同時還會引起肝細胞蛋白質合成的改變，導致膽汁回流增加，促進ICP的發展[7-8]。ICP常常發生在妊娠16～35周，可引起胎兒宮內窘迫、早產、死胎等嚴重情況，導致胎兒的死亡率增高[9-10]。如對ICP認識不足，則無法及時和早期對該病做出診斷，從而導致疾病進一步惡化。早期確診ICP并針對性治療，能夠在最大程度降低孕婦和胎兒的死亡風險。因此，尋找預測ICP的血清學指標具有重要的臨床價值。

本研究顯示，ICP組血清AST、ALT、TBIL、DBIL、PLTP和AFABP水平明顯高于對照組(P<0.05)，而IGFBP-3水平明顯低于對照組(P<0.05)，并且血清IGFBP-3水平隨著ICP嚴重程度的升高而降低(P<0.05)，妊娠結局不良組血清IGFBP-3水平明顯低于良好組(P<0.05)，說明IGFBP-3與ICP的嚴重程度密切相關，可能是預測不良妊娠結局的重要指標。現已知IGFBP-3是胰島素樣生長因子(IGF)家族成員，隨著孕周的增加而升高，其表達水平與代謝具有明顯關系，IGFBP是儲存和轉運IGF的重要多肽，IGFBP-3可以與IGF-1特異性結合，對IGF-1具有調節作用，從而影響生物學功能，延長IGF-1的半衰期，對宮內胎兒的生長發育具有調節作用[11-12]。而IGFBP-3是否對ICP患者不良妊娠結局具有預測作用仍不清楚。本研究顯示，當血清IGFBP-3≤5.16 μg/L時，IGFBP-3預測不良妊娠結局的AUC為0.837，靈敏度為95.2%，特異度為59.8%，說明血清IGFBP-3對不良妊娠結局具有較好的預測效能，但特異度較低，需要選擇其他能夠提高特異度的指標聯合檢測，從而達到早期預測不良妊娠結局的目的。

本研究顯示，ICP組血清PLTP水平明顯高于對照組(P<0.05)，并且隨著ICP嚴重程度的升高而升高(P<0.05)，說明PLTP與ICP有一定的聯系，可能為反映ICP嚴重程度的指標?，F已知PLTP是由476個氨基酸組成的蛋白質，主要功能是磷脂在脂蛋白之間轉運，促進脂多糖和高密度脂蛋白結合，通過類固醇逆轉運形式運回肝臟，并通過膽汁排出體外[13]。在脂質代謝過程中PLTP具有重要作用，其能夠引起低密度蛋白和極低密度脂蛋白分泌增加，引起高密度脂蛋白分泌減少[14]。現有研究顯示，在糖尿病或者心血管疾病中，血清PLTP水平與炎癥標志物呈正相關，認為PLTP能夠促進機體炎癥細胞因子的釋放，增強炎性反應，敲除小鼠的PLTP基因具有明顯的抗炎特性[15]。本研究顯示，妊娠結局不良組血清PLTP水平明顯高于妊娠結局良好組(P<0.05)，當血清PLTP水平>5.78 pg/mL時，其預測不良妊娠結局的AUC為0.756，靈敏度為61.9%，特異度87.4%，說明PLTP對ICP患者不良妊娠結局具有一定的預測價值，但靈敏度有待進一步提高。

本研究還顯示，ICP組患者血清AFABP水平明顯高于對照組(P<0.05)，并且隨著ICP疾病嚴重程度的升高而升高(P<0.05)，說明AFABP與ICP的嚴重程度有關。AFABP是近年來發現的新型脂肪因子，在脂肪組織中出現高表達，參與脂肪酸的轉運、吸收和代謝過程，能夠將膽固醇和花生四烯酸等物質轉運到線粒體、內質網和細胞核等細胞器內，將脂肪酸酯化成三酰甘油，提供機體能量[16]。而機體脂類物質的表達上調，同樣能夠促進機體血清AFABP的表達[17]。本研究顯示，當AFABP>37.97 μg/L時，其預測不良妊娠結局的AUC為0.827，靈敏度為71.4%，特異度為82.8%，具有較好的診斷效能，但靈敏度相對較低。而IGFBP-3、PLTP、AFABP聯合檢測預測不良妊娠結局的AUC為0.947，明顯高于單個指標的診斷效能，說明3項指標間存在一定的互補性。本研究還證實了ICP患者血清IGFBP-3水平與PLTP、AFABP呈負相關(r=-0.623、-0.713，P<0.05)，PLTP水平與AFABP呈正相關(r=0.658，P<0.05)，進一步說明3項指標具有內在聯系，但其機制還需要進一步研究。

綜上所述，IGFBP-3、PLTP和AFABP參與了ICP的發生、發展過程，與ICP患者不良妊娠結局有關，3項指標聯合檢測可提高對不良妊娠結局的預測效能。