社區運動康復指導聯合家庭賦權方案在冠心病PCI術后患者心臟康復中的應用效果*

張 云，蔣文珍，李 紅，王曉娟，肖艷紅，徐麗霞

上海市浦東新區北蔡社區衛生服務中心全科病房,上海 201204

冠心病是造成人類非正常死亡的重要原因之一，世界范圍內均頻發。冠心病在我國城市、農村的總患病率分別為15.90‰和4.80‰[1]。而老年冠心病病死率為10.0%～15.0%[2]，經藥物、手術治療出院后半年內病死率及再住院率為25.0%[3]，嚴重威脅人類健康。心臟康復是心血管病預防的關鍵組成部分之一，是綜合的長期計劃[4]，涉及的內容較多，如醫學評價，運動處方，心血管危險因素矯正、教育等。經多年臨床實踐，我國的心臟康復已有自身特色，提升了經皮冠狀動脈介入(PCI)治療后冠心病患者心臟康復的整體療效。隨著我國國家基本公共衛生服務規范的確立與完善，冠心病的心臟康復已不再局限于院內治療[5]。患者出院后回到社區依舊面臨心臟康復管理相關問題，但截至目前，我國的社區心臟康復基本處于空白狀態，以社區運動康復指導為代表的輔助治療尚處于探索階段，難以在全國范圍內建立權威性的完善的康復體系。家庭賦權方案起源于社會工作領域，其誕生與弱勢群體追求自身權利密切關聯[6]，這對處于無權或失權的冠心病患者，單純地依靠自身力量改變現狀極不現實，故需借助外力獲得自身內在權利。賦權干預雖對冠心病患者身體健康、生活幸福有重要促進作用，但應用現狀仍不樂觀。為促進冠心病患者院外心臟康復管理更精細化，本研究對社區運動康復指導聯合家庭賦權方案的臨床應用效果進行了針對性探討。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2018年1月至2020年1月本院門診招募的75例已行PCI術的冠心病患者作為研究對象。納入標準：(1)符合冠心病診斷標準者；(2)PCI術后6個月以上者；(3)年齡16～75歲。排除標準：(1)嚴重肝、腎功能不全及生命體征不穩定者；(2)精神性、心理性疾病者。按照招募時間將患者分成2組，2018年1-12月招募的患者作為對照組(38例)，2019年1月至2020年1月招募的患者作為研究組(37例)。對照組38例中男23例、女15例，年齡16～75歲、平均(61.42±5.64)歲，均為城市戶口居民；研究組37例中男23例、女14例，年齡16～75歲、平均(60.75±5.68)歲，均為城市戶口居民。2組年齡、性別構成、居住地比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本課題符合《赫爾辛基宣言》[7]醫學研究準則，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組給予常規護理干預，社區衛生服務中心醫護人員定期上門指導，進行常規冠心病相關知識宣教及注意事項指導，開展必要的社區、家庭心理、生理、飲食護理等，并定期隨訪。

1.2.2研究組 建立社區運動康復指導聯合家庭賦權方案小組，由經過心臟康復專業培訓的護士擔任組長，小組成員共9名(2名主管護師、1名康復醫師、2名社區護士、2名心理護理師、2名心內科專科醫生)。由專家對小組成員開展針對性培訓，普及快速康復理念，講解信念-行動理論，并定期召開小組會議。各項心臟康復措施的實施均循序漸進推進，結合PCI術后冠心病患者的具體病情而動態調整。

社區運動康復指導：制訂有氧運動方案，制作阻抗訓練的動作示范圖片，詳細講解運動動作要點及注意事項等內容，然后開展分項訓練。(1)有氧運動。根據冠心病患者心率控制運動強度，按自我調節疲勞量表(SRF-S)將運動強度控制在11～15分。運動內容有步行、快走、慢跑、競走、打太極拳、跳健身舞等或根據患者興趣愛好設定，運動初始時間從20 min開始逐漸調整，每次20～60 min，運動耐量在50%～80%，運動頻率為每周3～5次。運動數周后逐漸增加運動時間，總時間達45～60min最佳。(2)阻抗訓練。訓練從簡單逐步過渡到復雜，主要針對患者肱二頭肌、胸大肌、臀肌、股四頭肌等肌肉開展。訓練從熱身、放松和柔軟性練習逐步推進，其中上、下肢肌肉訓練模式有彈力帶、沙包、啞鈴及其他重量訓練設施等，包括側并步、單腿提膝臂上舉、單腿提膝上身轉體、抬腿前走、膝腿向后健步蹲，每個訓練項目每分鐘1～3回合，強度為每回合動作重復10～15次，訓練頻率每周2～3次。做好運動前后SRF-S評估，觀察患者癥狀和體征，監測心電圖、血壓。運動場所可為社區醫院、社區康復中心、社區活動場所或患者家庭。做好運動中可能出現的心血管事件危險應急處理。

家庭賦權方案：主要策略與方法均以冠心病患者為中心賦權干預，賦權內容與社區運動康復指導相關內容結合運用。(1)同伴支持。以社區內冠心病患者及家庭成員(父親、母親、配偶、子女、兄弟姐妹)為主組成同伴支持小組，以冠心病相關知識宣教(內容與社區運動康復指導相關內容基本相近)，冠心病成功案例分析，積極、樂觀、自由事件分享等方式，減輕患者心理負擔，提升其生活幸福感與價值感。(2)行為改變模式。以結構化訪談為主，采用提問方式明確冠心病家庭賦權方案的相關問題，深入了解冠心病患者的賦權感受，設立目標、制訂計劃、評估結果，形成、調整、簡化心臟康復的個體化干預計劃，并向患者詳解解釋心臟康復每個步驟的內容，與患者建立伙伴關系，培養與疾病共存意識。在心臟康復方案干預中，逐漸將心臟康復權利由家庭成員轉移給冠心病患者，促進患者積極、樂觀的心臟康復心態養成，強調關注冠心病患者個體自身情況，結合實際開展各項計劃，并及時反饋和調整計劃。(3)遠程干預。充分利用微信、QQ、抖音、快手等互聯網或電子設備建立遠程干預方案，通過視頻、電話、短信、微信與QQ等多種聊天方式與患者建立互動與支持關系，指導、監督患者通過百度、谷歌、騰訊等瀏覽器檢索冠心病相關康復問題，提升疾病知識水平，建立良性情緒，促進健康問題得以解決。

1.3觀察指標 干預前、干預3個月時采用SRF-S、冠心病自我管理行為量表(CS-MS)、生活質量評定問卷(CQQC)、6 min步行距離(6-MWD)、30秒手臂屈曲試驗(30-ACT)及10次坐-立體位試驗(STS-10)對患者心臟康復效果進行評估。其中SRF-S涉及認知、情緒、行為3個維度，共16個條目，得分越高，個體耗能程度越嚴重；CS-MS涉及日常生活管理、疾病醫學管理及情緒管理3個維度，共27個條目，得分越高自我管理能力越好。SRF-S、CS-MS評分均采用利克特(Likert) 5級評分法處理，量表的克龍巴赫α(Cronbach′s α)系數分別為0.813、0.824。CQQC涉及體力、病情、醫療、一般生活、社會心理、工作等7個維度，得分越高，生活質量越好，其量表的Cronbach′s α系數為0.826。

2 結 果

2.12組干預前后的SRF-S、CS-MS、CQQC評分比較 研究組干預3個月時SRF-S評分低于對照組(P<0.05)，CS-MS、CQQC評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組干預3個月時SRF-S評分低于干預前，CS-MS、CQQC評分高于干預前，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預前后SRF-S、CS-MS、CQQC評分比較分)

2.22組干預前后6-MWD、30-ACT、STS-10比較 研究組干預3個月時6-MWD長于對照組，30-ACT屈臂次數多于對照組，STS-10用時短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組干預3個月時6-MWD長于干預前，30-ACT屈臂次數多于干預前，STS-10用時短于干預前，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后6-MWD、30-ACT、STS-10比較

3 討 論

社區與家庭，是冠心病患者院外護理的關鍵。在充分考慮社區、家庭條件限制及運動治療安全的情況下，本研究選用6-MWD、30-ACT、STS-10對冠心病患者PCI術后軀體功能進行評估。比較發現，經社區運動康復指導聯合家庭賦權方案干預3個月后研究組30-ACT屈臂次數多于對照組(P<0.05)，表明彈力阻抗訓練可有效增強冠心病患者PCI術后上肢骨骼肌功能，改善上肢肌肉力量，與既往研究結果相近[8]。此外，EMERENZIANI等[9]探討了醫院聯合社區干預模式對冠心病患者的干預效果，表明出院后由社區護士進行定期隨訪干預有助于提高患者用藥依從性及鍛煉依從性，進而改善患者軀體功能，這與本研究結果一致。干預3個月時研究組STS-10用時短于對照組(P<0.05)，提示循序漸進開展中、低強度的阻抗訓練對冠心病患者PCI術后下肢肌肉力量提升有益。故社區運動康復指導聯合家庭賦權方案干預對冠心病PCI術后軀體功能改善有益。6-MWD是一項簡單運動功能指標，干預3個月時研究組6-MWD長于對照組(P<0.05)，說明社區運動康復對心臟功能改善有促進作用。首先，MANCILLA ASENCIO等[10]、蹇祥玉等[11]研究認為，6-MWD、30-ACT和STS-10評估方法操作簡單，安全性高，通過關節活動度、力量、步速等即可實現對軀體功能的評估，適用于社區及家庭這種相較于醫院更小的康復環境。其次，這3種方法對冠心病患者PCI術后上下肢肌力及心肺功能的檢測效能并不亞于某些復雜的醫療器械，評估指標收集簡便、可靠。另外，家庭賦權方案為冠心病患者提供了一個解決困惑，表達情感，展望未來的平臺[12]，可間接促進患者預后質量提升，加強醫患親密度與合作度，是提高院外醫療服務質量的重要參考依據。

軀體功能減退、心肺耐力下降是冠心病患者PCI術后常見的院外表現。馬云飛等[13]研究表明，雖然社區、家庭作為院外護理的關鍵場所，對冠心病患者PCI術后康復有益，但受社區、家庭醫療資源不完善，心臟康復知識與技能欠缺等條件限制，容易引起冠心病患者院外護理期負性情緒的出現，導致生活質量下降。本研究發現，采用社區運動康復指導聯合家庭賦權方案干預3個月后研究組SRF-S評分低于對照組(P<0.05)，CS-MS、CQQC評分高于對照組(P<0.05)。說明社區運動康復指導聯合家庭賦權方案干預可提升冠心病患者PCI術后生活質量。首先，針對心臟康復實際需求開展的運動訓練，心血管疾病危險因素、藥物、飲食與營養專題培訓及情緒調節專題訓練，可促進冠心病患者自我管理能力提升，樹立心臟康復意識，對認知、情緒、行為等個體耗能改善有益。其次，在科學、合理、循序漸進的康復鍛煉(有氧運動、阻抗訓練)等社區運動指導下進行家庭賦權干預，可間接促進冠心病PCI術后患者心功能及軀體功能的恢復，生活質量隨之提升。另外，家庭賦權方案的合理應用，可增加冠心病患者疾病認同感，減輕孤獨感與心理負擔[14]，重塑認知，有利于積極、樂觀、開朗的生活態度與目標的構建和形成，增強其回歸社會的信心。故社區運動康復指導聯合家庭賦權方案干預對冠心病患者PCI術后生活質量提升有益。

冠心病心臟康復是一個相對漫長且繁雜的過程，需要醫院、社區、家庭之間的相互支持、配合。因此，本研究在社區運動康復指導聯合家庭賦權方案干預過程中為了達到理想的心臟康復需求，分別從干預方案的可實施性、可推廣性、安全性3個角度循序漸進地推進各項措施。首先，以心臟康復教育專題為主，社區運動、家庭賦權為輔，可系統性地提升冠心病患者及社區、家庭成員之間的心臟康復知識[15]，較普通的健康宣教針對性更強。其次，運動器械以彈力帶、騎自行車、散步、快走等為主，既適合于社區、家庭這兩種特殊的心臟康復環境，運動難度、幅度、次數、負荷也可根據患者心臟康復實際情況而定，可操作性強，不易發生危險，不僅確保了運動的多樣性，也鍛煉了冠心病患者的全身大部分肌群，對心臟功能的康復有益。另外，有氧運動及阻抗訓練均是循序漸進開展，運動強度結合干預前后的SRF-S而定，最大運動強度控制適宜，加之一對一運動宣教及注意事項告知，不會給冠心病患者PCI術后心臟康復造成軀體負擔，受試者反映所有測試均可接受。加之家庭賦權方案的實施，可充分調動冠心病患者家庭成員參與心臟康復的積極性[16]，建立家庭成員與患者的情感支持紐帶，發揮家庭成員的監督、輔助與指導作用，對心臟康復的安全性有輔助作用。

本研究還存在不足：一是樣本量偏少；二是對心臟康復的評估在干預3個月時進行，缺乏遠期相關數據；三是數據可受社區、家庭兩種院外心臟康復環境影響。故希望未來有機會充分發揮互聯網、大數據等的優勢，利用移動醫療、信息通信等技術手段進一步開展社區、家庭等冠心病PCI術后院外心臟康復的研究，更好地提升冠心病患者整體生存質量。

綜上所述，社區運動康復指導聯合家庭賦權方案干預能有效地降低冠心病患者PCI術后自我耗損程度，提高自身健康管理水平，規避自我損耗風險，對生活質量提升有益。