BTA聯合利多卡因治療對腦卒中后肩痛及肩關節活動度的影響

孫 鵬，王雅潔

陜西省康復醫院神經康復一科，陜西西安 710000

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是因腦部血管破裂或血管阻塞而引起的腦出血、缺血，可造成神經功能受損，引起肢體功能障礙或精神疾病[1]。以腦卒中后肩頸疼痛導致肩功能障礙為代表，患者可表現出單側上肢乏力、活動不便、疼痛等癥狀，其發病與肩關節軟組織損傷、粘連性關節囊炎等因素相關，嚴重影響患者日常生活及腦卒中后康復訓練[2]。臨床治療常使用曲安奈德，其是一種合成類皮質固醇激素，可用于減輕關節疼痛，使用該藥治療可在短期內見效，但長期療效不佳[3]。A型肉毒毒素(BTA)是一種神經毒藥物，其可使肌肉纖維松弛，放松局部肌肉，有助于提高關節活動度，適用于治療腦卒中后肩痛[4]。本研究旨在探討BTA聯合利多卡因對腦卒中后肩痛及肩關節活動度的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月至2020年7月本院收治的108例腦卒中后肩痛患者為研究對象。納入標準：(1)診斷符合《腦卒中診斷治療學》[5]中關于腦卒中的診斷標準，且經腦部CT檢查確診為腦卒中者；(2)腦卒中后出現上肢疼痛、麻痹，且為單側肢體功能障礙者；(3)腦卒中后生命體征穩定，且神志意識清醒者。排除標準：(1)病程<3個月者；(2)無法配合隨訪者；(3)合并心、肝、腎等臟器功能障礙者；(4)腦卒中前存在肩周炎、頸椎病、肩袖損傷等導致肩痛發生的疾病者；(5)伴有惡性腫瘤者；(6)入組前1個月內服用過糖皮質激素者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組54例，2組患者性別構成、年齡、偏癱側別、腦卒中類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經院內醫學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料

1.2方法 對照組予以醋酸曲安奈德注射液(天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020606，規格1 mL∶10 mg)每次1 mL，以及碳酸利多卡因注射液(珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20043049，規格：每劑5 mL)每次1.5 mL，混合后采用超聲注射方法：患者于病床上采取側臥位，保持患側在上，將上臂內收，將超聲探頭從患者肩后部肩胛岡下方探入，于盂肱關節后側面進針，進行平面穿刺，將混合后的藥液每次注入約2.5 mL，1次/周。觀察組予以碳酸利多卡因注射液每次1.5 mL，注射用BTA(蘭州生物技術開發有限公司，國藥準字S10970037，規格：每瓶100 U)每次100 U，以生理鹽水稀釋至50 U/mL，2種藥物混合后進行超聲注射，具體方法同上。2組患者均進行為期2周的治療，并隨訪8周。

1.3觀察指標 (1)觀察2組治療前及治療后1、4、8周時肩痛情況，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]進行評估，滿分為10分，0分為無痛楚，10分為最大痛楚，得分越高疼痛越嚴重。(2)觀察2組治療前和治療后1、4、8周時上肢功能情況，采用Fugl-Meyer簡式運動功能量表[7]進行評估，上肢功能評分滿分為66分，共有8個維度：屈肌協同活動(共計18分)、伸肌協同活動(共計9分)、伴有協同活動的活動(共計9分)、脫離協同活動的活動(共計9分)、反射亢進(共計3分)、腕穩定性(共計6分)、手指(共計3分)和肘伸直肩前屈(共計9分)。得分<25分為嚴重功能障礙，25～40分為明顯功能障礙，41～55分為中度功能障礙，56～65分為輕度功能障礙，66分為無障礙。(3)比較2組治療前和治療后1、4、8周時肩關節活動度，包括肩關節屈曲、外展、外旋等活動情況，測量方法如下：屈曲，患者采取仰臥位，上臂向前平舉，采用量角儀測得上臂與股骨中線角度；外展，患者采取俯臥位，上臂水平伸展，測得上臂與軀干腋中線角度；外旋，患者上臂垂直于地面，避免連帶動作，測得上臂與股骨垂直軸的角度。

2 結 果

2.12組治療前后VAS比較 與治療前比較，2組治療后1、4、8周時的VAS評分逐漸降低，且觀察組治療后4、8周時的VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組治療后1周的VAS評分相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組VAS比較分)

2.22組上肢功能評分比較 與治療前相比，2組治療后1、4、8周時上肢功能評分逐漸升高，且觀察組治療后1、4、8周時的上肢功能評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組上肢功能評分比較分)

2.32組肩關節活動度比較 與治療前比較，對照組屈曲度數治療后1、4周時增大，外旋度數治療后1周時增大，但治療后8周時小于治療后1周時，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組屈曲、外旋度數治療后1、4、8周時增大，且治療后4、8周時大于治療后1周時，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組治療后外展度數與治療前差異均無統計學意義(P>0.05)。2組間比較，2組治療前屈曲、外展、外旋度數差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組治療后1、4、8周時屈曲、外旋度數大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，而2組治療后各個時間點外展度數差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組肩關節活動度比較

組別n外展治療前治療后1周時治療后4周時治療后8周時對照組5480.21±3.4680.45±3.5880.53±4.3980.54±4.67觀察組5480.02±3.4880.39±3.6180.51±4.6380.53±4.78t0.2850.0870.9820.011P>0.05>0.05>0.05>0.05

注：與同組治療前相比，aP<0.05；與同組治療后1周時相比，bP<0.05。

3 討 論

肩痛是腦卒中后的常見并發癥，其發病機制較為復雜，多由于肩關節半脫位、周圍肌肉松弛、肩關節軟組織損傷引起，以上因素可單一致病，也可疊加影響肩關節正常功能，使患者出現肱二頭肌長頭肌腱炎或岡上肌腱炎，肩關節周圍肌群出現無菌性炎癥最終導致患者肩痛，影響康復訓練[8]。曲安奈德屬于注射類固醇藥物，利多卡因是一種局部麻醉藥物，二者聯合使用可抑制組織胺與毒性物質的合成，抑制炎癥因子的活化，從而起到減輕局部炎性反應，緩解患者肩痛的作用，但該藥藥效較短，長期治療效果不佳[9]。

BTA是肉毒桿菌分泌的一種細菌內毒素，其主要是通過拮抗鈣離子，作用于膽堿能運動神經末梢，減少乙酰膽堿的釋放，從而使肌纖維收縮放緩，肌肉達到松弛狀態，減少皮膚牽拉，可減輕患者的疼痛感[10]。分析本研究所獲得的數據發現，觀察組治療后4、8周時VAS低于對照組，治療后1、4、8周時上肢功能評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示BTA聯合利多卡因治療腦卒中后肩痛，可明顯緩解患者肩痛，恢復上肢功能，這與余愛軍等[11]的研究結果一致。分析其可能原因：BTA通過影響痛覺傳導通路，抑制小鳥苷三磷酸酶釋放，以減弱關節腔內神經物質活化，避免炎癥因子激活，進而起到改善患者疼痛的作用[12]。同時，BTA治療采用關節腔內注射的方法，可避免腦卒中后患者因上肢肌張力較低而缺乏注射靶肌肉，進而緩解患者粘連性關節囊炎，起到提升活動度的作用[13]。本研究發現，觀察組治療后1、4、8周時屈曲、外旋度數大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示BTA聯合利多卡因治療腦卒中后肩痛，可提升患者肩關節活動度，其作用優于曲安奈德，這與徐光青等[14]的研究結果一致。但以上數據顯示，BTA的療效并非終身性，治療后4周其藥效逐漸降低，因此，臨床使用時需把握其最佳藥效時間段，在BTA起效顯著時期輔以康復訓練，從而獲得長久改善上肢功能的效果[15]。但本研究所收集到的樣本量較小，需進一步增加樣本量，對BTA聯合利多卡因治療對肩痛及肩關節活動度的影響進行深入研究。

綜上所述，BTA聯合利多卡因治療可緩解腦卒中后肩痛，提升肩關節活動度，恢復上肢功能，其效果顯著。