指迷湯加減聯合多奈哌齊片治療輕中度血管性癡呆的臨床研究*

張賽蕊 毛魯娜 史金珂 河南省魯山縣中醫院 467300

血管性癡呆(Vascular dementia，VaD)是由于腦血管疾病導致的智力、記憶力、行為能力等認知障礙綜合征。VaD為第二大癡呆，約占癡呆人數的15%[1]。其在我國60歲以上人群中的發病率為1.0%～3.1%。流行病學調查統計世界VaD患者在4 000～6 000 萬，已成為全球的公共衛生問題，預計到 2040 年將增至9 000萬[2-3]。VaD臨床表現以智力、言語能力、記憶力、認知功能、行為能力、情感表達等障礙[4]。其主要誘因為腦出血、缺血性卒中，腦梗死、腦缺血缺氧等，另外與動脈硬化、高齡、吸煙，高血壓、癡呆家族史等有關[5]。目前無治療VaD的特效藥物，西醫多采用改善腦組織循環，增加腦部血流灌注量，提高腦組織氧的利用度，抗血小板聚集，增強腦代謝劑[6]。中醫治療VaD具有明顯的優勢，中西醫聯合治療VaD為目前研究的熱點。本研究采用指迷湯加減聯合多奈哌齊片治療VaD，旨在探討其對患者的智力、認知能力及腦血流動力學、氧化應激指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年1月在我院腦病科就診的100例VaD患者，按隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男27例，女23例；年齡60～75歲，平均年齡(71.2±6.3)歲；病程3.1～24.9個月，平均病程(12.3±1.9)個月；癡呆程度：輕度28例，中度22例；文化程度：文盲12例，小學17例，中學13例，大學8例；合并疾病：糖尿病19例，高脂血癥11例，高血壓15例，冠心病17例。觀察組男29例，女21例；年齡61～75歲，平均年齡(72.4±6.1)歲；病程3.2～25.0個月，平均病程(12.5±1.7)個月；癡呆程度：輕度26例，中度24例；文化程度：文盲13例，小學19例，中學12例，大學6例；合并疾病：糖尿病21例，高脂血癥10例，高血壓14例，冠心病18例。研究期間對照組自行退出1例、依從性差1例、死亡1例，觀察組依從性差1例，作為脫落病例。兩組一般資料相比，無明顯差異(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準： ①西醫診斷符合《適用于中國人群的血管性癡呆篩查和診斷框架》[7]；②痰濁阻竅證辨證符合《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》[8]；③病程為輕、中度；④60歲≤年齡<75歲；⑤近2個月未采用治療癡呆的藥物；⑤患者家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并嚴重肝、腎功能不全及嚴重精神障礙患者；②合并帕金森病、混合癡呆、腦外傷、癲癇患者；③過敏體質患者。(3)脫落標準：自行退出、依從性差、死亡、發生嚴重不良事件患者。

1.3 治療方法 對照組口服鹽酸多奈哌齊片(陜西方舟制藥有限公司，國藥準字H20030583)治療，5mg/次，1次/d。療程30d 。觀察組在對照組的基礎上給予指迷湯加減治療。藥物組成：人參、白術各25g，法半夏、神曲各15g，肉豆蔻、枳實、竹茹各10g，石菖蒲、天南星、陳皮各5g，甘草3g。每日1劑，每次1/2劑，療程30d 。

1.4 觀察指標 (1)治療前后分別觀察患者臨床神經功能缺損量表(NIHSS)[9]、日常生活功能量表(ADL)[9]；(2)采用經顱多普勒儀檢測患者腦血流動力學指標收縮期峰值速度(Vmax)、舒張期峰值速度(Vmin)；(3)采用比色法檢測血清氧化應激指標同型半胱氨酸(Hcy) 、丙二醛(MDA)水平。

1.5 療效判定 參照《適用于中國人群的血管性癡呆篩查和診斷框架》[7]判定療效。顯效：患者認知功能及智力明顯提高，生活可以自理；ADL療效指數≥30%。有效：患者認知功能及智力提高，生活基本能夠自理；15%≤ADL療效指數<30%。無效：未達到有效標準。ADL療效指數= (治療后ADL評分-治療前ADL評分)/ 治療前ADL評分×100%。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為87.8%，高于對照組的68.1%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者NIHSS、ADL評分比較 治療前，兩組NIHSS、ADL評分無明顯差異(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組NIHSS評分明顯降低(P<0.05)， ADL評分明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者NIHSS、ADL評分比較分)

2.3 兩組患者腦血流動力學比較 治療前，兩組Vmax、Vmin無明顯差異(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組Vmax流速明顯減慢，Vmin流速明顯加快(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者腦血流動力學比較

2.4 兩組患者氧化應激指標比較 治療前，兩組患者血清Hcy、MDA水平無明顯差異(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組的血清Hcy、MDA水平明顯降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者氧化應激指標比較

3 討論

VaD的病機尚未完全清楚，一般認為與氧化應激、膽堿能指標、神經細胞凋亡、炎性反應、神經元損傷等有關[10]。臨床治療主要包括中樞乙酰膽堿酯酶抑制劑(如多奈哌齊)、腦細胞賦活劑(如腦活素、腦復新、海特琴)、腦代謝促進劑(包括芐哌酚胺、氟桂嗪)、神經傳遞組織調節劑(如膽堿能藥物、高泛酸鈣)、對癥治療(如抗焦慮藥、抗抑郁藥)、支持療法(如補充營養、減少患者孤獨)[11-12]。血管性癡呆歸屬于中醫“呆病”“癡呆”等范疇[13]。其中痰濁阻竅證為其常見證型，濁痰壅滯腦竅，蒙蔽清竅，誘發“呆病”。

指迷湯出自清代陳士鐸的《辨證錄》，原方由人參、法半夏、甘草、白術、神曲、肉豆蔻、石菖蒲、附子、天南星、陳皮組成。用于起居失節、胃氣傷而痰迷于心脘之下導致的癡呆。其中人參大補元氣、補脾益肺、復脈固脫、安神益智；法半夏燥濕化痰、消痞散結；石菖蒲開竅豁痰、醒神益智；天南星化痰燥濕、散結消腫、熄風定驚；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；白術補脾益氣，用于痰飲水腫；神曲健脾和胃，用于飲食停滯；肉豆蔻溫中下氣、消食化痰；去附子加枳實破痰利膈，加竹茹清燥開郁、使痰消火降；甘草調和諸藥。全方合用祛痰化濁、益氣散結、醒神益智。

本文結果顯示，治療后觀察組患者NIHSS評分降低，ADL評分升高，提示指迷湯加減聯合多奈哌齊片可有效改善輕中度VaD患者的神經功能、記憶能力、定向力、智力、生活行為能力。Vmax指心搏中收縮期最大血流速度，Vmin指心搏中舒張期最大血流速度。本研究采用經顱多普勒儀檢測患者腦Vmax和Vmin，結果顯示，治療后觀察組Vmax減慢， Vmin加快，提示指迷湯加減聯合多奈哌齊片可有效調節輕中度VaD患者的腦血流峰值速度，增加腦腦部供血供氧量。氧化應激指標為VaD發病的重要機制之一，血清Hcy的含量升高為引起心腦管疾病(比如VaD、心肌梗死)的重要危險因素。MDA為自由基發生脂質氧化反映的產物，具有細胞毒性，是VaD的標記物質。本文中，治療后觀察組血清Hcy、MDA水平降低，提示指迷湯加減聯合多奈哌齊片可能具有調節輕中度VaD患者的氧化應激反應，減輕細胞的毒性的作用。

綜上所述，指迷湯加減聯合多奈哌齊片可明顯提高輕中度VaD患者的智力、認知功能及日常生活能力，其作用機制可能與改善患者的腦血流速度及氧化應激指標有關。