纖維支氣管鏡對兒童肺炎病原學的診斷價值

王麗 何雙龍 于玉梅 鄧清秀

2010年192個國家0～4歲兒童肺炎調查研究顯示每年發病648萬余人,其中98%來自發展中國家，中國發病率僅次于印度[1]。肺炎已成為當前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一，其中絕大部分兒童肺炎為社區獲得性肺炎(community-acquired pneumoniae, CAP)。多數CAP可通過經驗性治療治愈，但重癥社區獲得性肺炎(severe community-acquired pneumoniae,SCAP)患兒病情較重，伴有膿性分泌物增加，使抗感染藥物難以達到病變局部而致遷延不愈，甚至惡化、死亡，應引起足夠的重視[2]。近年來，纖維支氣管鏡術在治療兒童呼吸系統相關疾病的應用較為廣泛，同時也是診治兒童SCAP的一項重要技術[3]。常規痰培養因口腔菌群污染或難以取得病變部位標本而應用受限，因此行纖維支氣管鏡術進行檢查和病原體培養，對兒童SCAP的診斷具有重要的臨床指導價值。本研究以纖維支氣管鏡肺泡灌洗和無菌吸痰管取樣在兒童SCAP診斷中的應用價值進行比較，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年9月在滄州市人民醫院和河間市人民醫院住院治療的CAP患兒428例，其中男272例，女156例；年齡8個月～12歲；SCAP患兒66例，其中男50例，女16例；年齡5個月～15歲。本研究通過醫院倫理委員會批準，所有患兒家屬知情同意。

1.2 診斷與排除標準

1.2.1 CAP診斷標準：符合諸福棠實用兒科學第8版社區獲得性肺炎診斷標準：①年齡<16歲;②X線胸片有肺部浸潤影像學證據;③同時具有以下任意2個癥狀和體征:體溫≥38.5℃，咳嗽，膿痰，胸部聽診異常，白細胞計數>10×109/L或<4×109/L。

1.2.2 重癥CAP診斷標準：參照《兒童社區獲得性肺炎診療規范(2019年版)》[4]：①持續發熱，腋溫>38.5℃，伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、發熱等所致者)；②呼吸頻率明顯增快，出現呼吸困難(呻吟、鼻翼扇動、三凹征等)；③一般狀況差，拒食、脫水或者意識障礙；④X線胸片顯示肺浸潤范圍>1/3或多肺葉受累；⑤CAP伴有胸腔積液；⑥靜脈血氧飽和度<0.92；⑦出現肺外并發癥。CAP的患兒出現以上任何一項表現可以診斷為SCAP。

1.2.3 排除標準：①醫院獲得性肺炎；②明確有基礎疾??；③真菌、結核分枝桿菌、原蟲等感染。

1.3 方法

1.3.1 標本采集與監測：所有患兒入院當天用一次性無菌吸痰管采集標本，再利用纖維支氣管鏡行肺泡灌洗。一次性無菌吸痰管采集時，無菌吸痰管末端鏈接無菌痰液收集器，放入喉嚨刺激咳嗽，然后負壓抽吸分泌物，即刻送檢。痰液標本符合鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，白細胞>25個/低倍視野；培養18～24 h 后在血平板內找可疑病原菌，定量培養液濃度≥104CFU/ml的病原體考慮診斷為下氣道內致病菌，培養結果定為陽性[5]。所有患兒在住院后24 h內接受支氣管鏡檢及肺泡灌洗術，經人工氣道將支氣管鏡插入至支氣管內，根據影像學提示，支氣管到達采樣區支氣管后插入保護性支氣管肺泡關系導管，深入采樣的亞段，利用注射器向氣囊內注入1.5～2.0 ml氣體，充盈氣囊，封住該亞段支氣管腔，通過灌洗腔道注入37℃滅菌0.9%氯化鈉溶液，將遠端聚乙二醇塞沖掉，每次0.9%氯化鈉溶液量30～50 ml，回收液體(回收率不低于40%、總0.9%氯化鈉溶液量控制在300 ml以內)，每次注液后以50～80 mm Hg負壓間斷點吸；將收集到的支氣管肺泡灌洗液置于無菌容器內，容器周圍采用冰塊包圍即刻送檢[6]。

1.3.2 肺泡灌洗液、痰液標本培養及鑒定：痰標本和肺泡灌洗液標本(鱗狀上皮細胞數量≤10個/低倍視野，中性粒細胞數量在≥25個/低倍鏡視野為合格，反之則為不合格)在30 min內接種于瓊脂培養皿和巧克力培養皿，置于5%CO2培養箱中培養18～24 h，觀察細菌生長情況，用全自動微生物分析儀鑒定。

1.3.3 病毒檢測：在灌洗液標本及痰液標本中加入2 ml 無菌0.9%氯化鈉溶液，洗滌后取400 μl，按照說明書操作提取標本中病原體DNA。利用分子生物學檢查法，以核酸陽性作為病毒感染標準。

1.3.4 非典型病原體感染檢測：①MP感染標準：使用熒光定量PCR技術檢測，以MP-PCR>500 cps/ml為陽性；②CT感染標準：采用熒光定量PCR技術檢測，CT-PCR≥500 cps/ml為陽性;③CP感染標準：最終結果為標準曲線中650 nm波長處樣品的a值，陽性為>30 U/ml[7]。

2 結果

2.1 一般狀況比較 428例CAP患兒中，男272例，女156例；年齡8個月～12歲，<1歲114例，1～3歲167例，4～6歲109例，≥6歲38例；春季發病131例，夏季發病49例，秋季116例，冬季發病132例；SCAP患兒66例，其中男50例，女16例；年齡5個月～15歲，<1歲25例，1～3歲30例，3～6歲9例，7歲及以上的2例；春季發病23例，夏季發病4例，秋季16例，冬季發病23例。CAP與SCAP患兒在年齡方面，差異有統計學意義(P<0.05)；在性別比、發病季節等方面無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 CAP患兒與SCAP患兒一般狀況比較

2.2 標本合格率比較

2.2.1 428例CAP患兒無菌吸痰管吸痰合格標本為341例，合格率為79.7%;66例SCAP患兒無菌吸痰管吸痰合格標本為50例，合格率為75.8%；CAP患兒與SCAP患兒無菌吸痰管吸痰標本合格率比較差異無統計學意義(χ2=0.531，P=0.466)。見表2。

表2 CAP患兒與SCAP患兒無菌吸痰管采集樣本合格率比較

2.2.2 428例CAP患兒纖維支氣管鏡灌洗合格標本為409例，合格率為95.6%;66例SCAP患兒纖維支氣管鏡灌洗合格標本為64例，合格率為97.0%；CAP患兒與SCAP患兒纖維支氣管鏡灌洗標本合格率比較差異無統計學意義(χ2=0.279，P=0.597)。見表3。

表3 CAP患兒與SCAP患兒纖維支氣管鏡灌洗采集樣本合格率比較

2.2.3 494例樣本中無菌吸痰管采集合格標本391例，合格率為79.15%，纖維支氣管鏡灌洗采集合格標本473例，合格率為95.75%，纖維支氣管鏡灌洗采集標本合格率優于無菌吸痰管采集標本合格率，差異有統計學意義(χ2=87.94，P<0.01)。見表4。

表4 纖維支氣管鏡灌洗與無菌吸痰管采集標本合格率比較 例

2.3 病原菌檢出率比較

2.3.1 341例采用無菌吸痰管吸痰合格的CAP患兒檢出病原菌陽性標本為179例，檢出率為52.5%;50例采用無菌吸痰管吸痰合格的SCAP患兒檢出病原菌陽性標本為28例，合格率為56.0%；無菌吸痰管采集合格標本中CAP患兒與SCAP患兒檢出病原菌陽性率差異無統計學意義(χ2=0.215，P=0.643)。見表5。

表5 CAP患兒與SCAP患兒無菌吸痰管采集樣本病原菌檢出率比較

2.3.2 409例采用纖維支氣管鏡灌洗采集合格樣本的CAP患兒檢出病原菌陽性標本為388例，檢出率為94.9%;64例采用纖維支氣管鏡灌洗采集合格樣本的SCAP患兒檢出病原菌陽性標本為59例，合格率為92.2%；纖維支氣管鏡灌洗采集合格標本中CAP患兒與SCAP患兒檢出病原菌陽性率差異無統計學意義(χ2=0.764，P=0.382)。見表6。

表6 CAP患兒與SCAP患兒纖維支氣管鏡采集樣本病原菌檢出率比較

2.3.3 374例無菌吸痰管與纖維支氣管鏡灌洗采集均合格的樣本中，無菌吸痰管采集標本檢出病原菌的194例，檢出率為51.87%，纖維支氣管鏡灌洗采集標本檢出病原菌的349例，合格率為93.32%，纖維支氣管鏡灌洗采集標本病原菌檢出率優于無菌吸痰管采集標本病原菌檢出率，差異有統計學意義(χ2=144.729，P<0.01)。見表7。

表7 纖維支氣管鏡灌洗與無菌吸痰管采集標本病原菌檢出率比較 例

3 討論

目前臨床中關于下呼吸道感染分泌物標本采集的方法多種多樣，如咳痰法、氣管內吸引、經環甲膜穿刺吸引、支氣管肺泡灌洗、經纖維支氣管鏡肺活檢、經皮肺穿刺吸引和局限性開胸肺活檢等[8]，但由于社區獲得性肺炎的患兒年齡普遍較小，配合度較差，加之咳痰法、氣管內吸引等方法污染率高、培養陽性率低，病原菌與污染菌難以區分，臨床參考價值不佳；而肺活檢、穿刺術等操作創面大、風險高、過程復雜，不利于應用于病原菌采集及流行病學調查[9]。

本研究觀察無菌吸痰管吸痰與纖維支氣管鏡肺泡灌洗采樣培養在社區獲得性肺炎及重癥社區獲得性肺炎病原菌診斷中的價值，結果顯示纖維支氣管鏡肺泡灌洗采樣病原菌無論是在標本的合格率還是在病原菌檢出率方面均明顯優于無菌吸痰管吸痰，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗在社區獲得性肺炎及重癥社區獲得性肺炎病原菌診斷方面更具有價值。因為無菌吸痰管受到長度限制，吸痰管只能達到氣管插管收集隆突以上的氣道分泌物，難以到達遠端段、亞段支氣管，且極易受到口腔定植菌污染；而纖維支氣管鏡肺泡灌洗能順利、準確到達下呼吸道感染病灶部位亞段，從而獲取更加準確的病原學標本，使得病原學早期診斷率顯著提升，更利于指導臨床抗菌藥物使用[10,11]。這與黃晗等[12-14]研究結果一致。而纖維支氣管鏡肺泡灌洗采樣在社區獲得性肺炎和重癥社區獲得性肺炎的標本合格率和病原菌檢出率沒有明顯差異。另外，本研究中肺泡灌洗液標本采集時間均在住院24 h內完成，抗生素使用時間段，這也可能是肺泡灌洗液標本培養陽性率較高的原因之一。而祁洪娟等[15]對126例肺炎患兒痰與肺泡灌洗液細菌培養結果比較，發現痰培養檢出病原菌陽性率與肺泡灌洗液培養檢出病原菌陽性率無明顯差異。可能與做支氣管鏡取樣時間早晚、抗生素使用時間有關。由于本研究后續還將繼續對纖維支氣管鏡灌洗治療社區獲得性肺炎療效進行研究，因此對普通型CAP患兒也采取了支氣管鏡檢查，而黃光舉等[16]等研究證明普通CAP患兒可行咽分泌物PCR法與血清ELISA法檢測病原體的核酸和抗體，其與纖維支氣管鏡灌洗采樣效果沒有統計學差異，臨床醫生可

根據實際情況進行選擇。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗采樣對CAP及SCAP病原學診斷方面的價值優于無菌吸痰管吸痰，具有準確率高、污染率低等優勢，有利于降低抗菌藥物不合理使用，減少耐藥菌株的產生。