針刺聯(lián)合PNF治療卒中后平衡功能障礙的臨床研究

陳瑋,劉桂珍,李俊雄,蔡夢婷,周立晨,胡凡,徐秋信,張彬彬,施佳君,徐晶

[1.上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院),上海 200062;2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院,上海 200437]

卒中是臨床最常見的病癥之一,據(jù)統(tǒng)計我國每年每十萬人中就有274人發(fā)病[1],且約有3/4的患者遺留運動、感覺、記憶或其他功能障礙[2],平衡功能障礙居其首位[3]。重建平衡功能對卒中后康復有重要意義。卒中感覺障礙的發(fā)生率為65%[4],平衡功能的恢復也受到限制。針灸療法已被廣泛用于治療腦血管疾病,是卒中康復治療中最常用的中醫(yī)療法。一項較為復雜的康復技術,本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)對改善患者的運動、感覺等有積極作用。既往研究主要依賴于主觀量表,也無法區(qū)分動、靜態(tài)平衡指標;本研究基于BIODEX動態(tài)平衡評估系統(tǒng),提供更客觀準確的觀察指標,探究針刺聯(lián)合PNF技術對卒中患者平衡功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年12月普陀區(qū)中心醫(yī)院康復科就診且符合納入標準的卒中患者96例。采用隨機數(shù)字表法分為3組,分別為常規(guī)組(32例,治療過程中脫落3例,共29例完成)、針刺組(32例,治療過程中脫落3例,共29例完成)、針刺聯(lián)合PNF組(32例,治療過程中脫落2例,共30例完成)。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究經(jīng)普陀區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標準

①符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會2016版《中國腦血管病診治指南與共識》[5]中“腦卒中”的診斷標準,并經(jīng) CT或 MRI檢查確診;②存在平衡功能障礙,Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)評分為 21～40分;③病程6個月內(nèi);④年齡40～80歲;⑤患者及家屬知情,并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①其他原因導致的平衡障礙者;②伴隨認知障礙者;③無法站立者;④不能耐受試驗者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)組

予常規(guī)康復治療。采用傳統(tǒng)平衡訓練的方法,訓練時選取肘膝跪位、坐位、站立位。先以靜態(tài)支撐為主,后干擾下進行平衡及重心轉移訓練,利用平衡杠、平衡板、訓練球等工具逐步減小支撐面積,每次40 min,每周3次,共8周。治療中治療者須在旁給予適當保護。

2.2 針刺組

在常規(guī)組基礎上聯(lián)合針刺治療。取頭部頂顳前斜線、頂顳后斜線和枕下旁線,選用0.30 mm×40 mm毫針,針身與頭皮呈 30°角快速刺入,達到帽狀腱膜下層后與頭皮平行;軀干部取主穴取臂臑、尺澤、手三里、梁丘、陽陵泉、足三里和太沖穴,隨癥加減,直刺進針0.5～1.2寸,得氣后留針20 min。之后行常規(guī)康復治療,方法同常規(guī)組。每次40 min,每周3次,共8周。

2.3 針刺聯(lián)合PNF組

在常規(guī)組治療基礎上予針刺聯(lián)合PNF訓練。常規(guī)康復治療方法和常規(guī)組一致,針刺穴位均與針刺組相同。PNF訓練采用骨盆及下肢治療技術如下。①治療師依次將雙手放在患者的髂前上棘、髂后上棘以及股骨大轉子處并施加阻力,患者根據(jù)指令對抗阻力完成骨盆的上提和下降,并在每個動作末端保持5 s。②同時配合下肢D1屈曲模式、D1伸展模式、D2屈曲模式、D2伸展模式訓練。治療過程中治療者注意語言的引導,各動作給予正確的口令,并交替運用牽引和擠壓、適宜阻力、重復收縮、慢逆轉等技術。每次40 min,每周3次,共8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 功能評定

分別于治療前、治療后對3組進行相應功能評定。采用BBS評價平衡能力,共14項,滿分56分,低于40分提示有跌倒風險。采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index, MBI)評價日常生活能力,覆蓋了洗澡、平地行走、上下樓梯等生活所須的10項內(nèi)容。得分越低,則日常生活中對他人的幫助依賴越強;反之,則依賴越少,自理能力越強,滿分為100分。

3.1.2 動態(tài)平衡評估系統(tǒng)檢查指標

采用950-302型BIODEX平衡儀,可分別提供動、靜態(tài)平衡的訓練與測試。本研究按照BIODEX平衡儀設備說明的測試方法測試靜態(tài)姿勢穩(wěn)定、動態(tài)穩(wěn)定極限、跌倒風險,每組測試均重復測試3次,儀器自動評出得分。在動態(tài)平衡方面,系統(tǒng)給出一個動態(tài)穩(wěn)定極限的整體得分和 8個方向移動的具體得分,移動距中心圓點越遠則得分越高,動態(tài)平衡越好;動態(tài)穩(wěn)定極限得分越高,表示穩(wěn)定性越好。在靜態(tài)平衡方面,得分越低,代表越穩(wěn)定,跌倒風險得分則越低越好。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析和處理。計量資料若正態(tài)分布,以均數(shù)±標準差表示,組內(nèi)比較用配對t檢驗,組間比較采用方差分析和LSD-t檢驗;若非正態(tài)分布、方差不齊,則以 Med(min, max, IQR)表示,數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組治療前后BBS和MBI評分比較

治療前,3組BBS和MBI評分組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,3組BBS和MBI評分均較治療前升高(P＜0.01);針刺聯(lián)合PNF組顯著高于其余2組(P＜0.01),針刺組高于常規(guī)組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后BBS和MBI評分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后BBS和MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與常規(guī)組比較2)P＜0.05,3)P＜0.01;與針刺組4)P＜0.01

項目 時間 常規(guī)組(29例) 針刺組(29例) 針刺聯(lián)合PNF組(30例)BBS 治療前 34.76±3.27 34.52±3.14 34.37±3.10治療后 41.38±3.621) 43.34±3.031)2) 46.50±3.751)3)4)MBI 治療前 62.41±8.10 62.69±7.87 60.20±7.95治療后 70.21±5.881) 74.21±5.951)2) 79.47±8.421)3)4)

3.3.2 3組治療后Biodex動靜態(tài)平衡儀器測試得分比較

治療后,3組靜態(tài)姿勢控制得分均較治療前顯著改善(P＜0.01),針刺聯(lián)合PNF組和針刺組優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.01,P＜0.05),針刺聯(lián)合PNF組和針刺組組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。針刺聯(lián)合PNF組在動態(tài)穩(wěn)定極限整體,以及各個方向動態(tài)穩(wěn)定項均有明顯改善(P＜0.01)。針刺組動態(tài)穩(wěn)定極限整體,以及向前、向右、向左、右前、左前5個方向動態(tài)穩(wěn)定項均有明顯改善(P＜0.01)。常規(guī)組動態(tài)穩(wěn)定極限整體,以及向右、向左、右前 3個方向動態(tài)穩(wěn)定項均有明顯改善(P＜0.05)。針刺聯(lián)合PNF組向右、向左動態(tài)穩(wěn)定項優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.01),針刺聯(lián)合PNF組與針刺組兩組間療效相當(P＞0.05)。針刺聯(lián)合PNF組在動態(tài)穩(wěn)定極限整體得分,以及向前、向后、右前、左前、右后、左后動態(tài)穩(wěn)定項,均優(yōu)于針刺組和常規(guī)組(P＜0.05)。針刺聯(lián)合PNF組、針刺組的跌倒風險均顯著降低(P＜0.01),且針刺聯(lián)合PNF組優(yōu)于針刺組(P＜0.01);常規(guī)組跌倒風險的降低不明顯(P＞0.05)。詳見表3。

表3 3組治療后Biodex動靜態(tài)平衡儀器測試得分比較 (±s,分)

表3 3組治療后Biodex動靜態(tài)平衡儀器測試得分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與常規(guī)組比較3)P＜0.05,4)P＜0.01;與針刺組比較5)P＜0.05,6)P＜0.01

項目 時間 常規(guī)組(29例) 針刺組(29例) 針刺聯(lián)合PNF組(30例)靜態(tài)姿勢控制 治療前 1.75±0.55 1.72±0.58 1.73±0.50治療后 1.47±0.472) 1.14±0.502)3) 0.97±0.502)4)動態(tài)穩(wěn)定極限整體 治療前 31.45±4.03 31.31±4.37 29.93±3.12治療后 33.90±5.022) 37.38±5.132)3) 40.60±6.132)4)5)向前 治療前 34.69±10.60 34.52±11.32 33.50±7.23治療后 35.79±9.73 37.66±10.032) 43.67±9.162)4)5)向后 治療前 32.03±11.16 32.90±12.12 31.57±10.12治療后 32.62±9.90 33.72±10.34 39.87±11.172)4)5)向右 治療前 40.52±10.31 41.28±10.83 40.77±8.30治療后 43.34±10.212) 47.38±11.992) 51.17±9.062)4)向左 治療前 42.03±10.06 42.69±10.83 42.43±7.07治療后 45.76±10.062) 49.66±10.232) 52.63±8.932)4)右前 治療前 34.90±9.54 34.59±9.48 34.73±7.01治療后 35.76±9.491) 37.03±9.312) 42.57±9.012)4)5)左前 治療前 36.72±7.85 37.93±8.16 37.20±6.34治療后 37.41±8.42 40.10±9.662) 45.90±7.822)4)5)右后 治療前 30.93±12.02 30.79±11.74 30.37±9.18治療后 31.34±11.43 32.48±11.25 38.47±10.792)3)5)左后 治療前 32.10±9.09 32.66±10.15 32.77±8.90治療后 32.59±9.46 33.76±10.12 39.10±9.702)3)5)跌倒風險 治療前 3.56±0.83 3.63±0.83 3.56±0.83治療后 3.48±0.78 2.99±0.672)4) 2.52±0.532)4)6)

4 討論

平衡是指身體所處的一種姿態(tài)以及在運動或受到外力作用時能自動調(diào)整并維持姿勢的一種能力[6]。可分為靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡。卒中后有高達 83%的患者會面臨平衡功能障礙[7]。平衡功能是各種運動功能的前提,從坐到站立、站立再到行走都是以平衡為基礎的,平衡功能異常會直接影響人體各項基本功能的使用、日常生活活動的參與以及增加跌倒風險[8-9]。其維持取決于感覺、運動系統(tǒng)的相互作用,首先由外部感受器收集信息并傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng),再由中樞負責整合收集的信息并做出運動指令,最終運動系統(tǒng)根據(jù)指令控制姿勢變化,從而維持或重新建立平衡[10]。其中任何環(huán)節(jié)受到影響,都會對平衡產(chǎn)生影響[11]。

卒中平衡功能障礙治療尚無針對的藥物,目前對其功能障礙的康復治療與研究主要為運動功能的訓練,而對感覺障礙的治療在以往的治療方案中被忽視。卒中后患者感覺普遍偏差[12],其中尤以本體感覺障礙為主[13],傳統(tǒng)的治療無法取得滿意的效果。

本次研究通過臨床隨機對照研究的方法,進行為期8周的治療,并采用Biodex動靜態(tài)平衡儀系統(tǒng)作為治療前后的客觀觀察指標,分析探討 3種療法對卒中后平衡功能障礙的影響。3組治療后BBS、MBI評分均明顯改善,針刺聯(lián)合PNF組明顯優(yōu)于其余2組。BBS是臨床最常用的平衡量表,MBI能夠全面、準確、迅速地反映患者的日常生活能力,兩者都有良好的信效度和敏感性,被廣泛使用[14-15]。研究結果表明針刺聯(lián)合PNF組療效最佳。但以往研究多采用主觀量表,缺乏客觀指標,也無法區(qū)分動、靜態(tài)平衡的結果,無法準確評價平衡功能的恢復情況。臨床中發(fā)現(xiàn)許多患者的下肢肌力和靜態(tài)姿勢控制都已恢復到了一定水平,但是動態(tài)平衡功能依然不佳,步行或體位轉換過程中有著較高的跌倒風險。研究顯示與靜態(tài)平衡相比,動態(tài)平衡更能反映患者功能恢復的效度[16]。本研究采用Biodex動靜態(tài)平衡儀系統(tǒng),可以對患者的靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡、跌倒風險分別進行可量化的客觀評價,有利于療效的觀察和評價,尤其跌倒風險的評測更能切實反應患者在不穩(wěn)定環(huán)境下的平衡功能,提前預測人體存在的跌倒危險指數(shù),起到預警作用,對日常活動有更好的指導價值。通過Biodex對靜態(tài)姿勢控制、動態(tài)穩(wěn)定極限、跌倒風險3項測試,結果顯示針刺聯(lián)合PNF組各觀察指標均較治療前有顯著改善;而常規(guī)組僅在靜態(tài)姿勢控制、動態(tài)穩(wěn)定極限整體,以及向右、向左、右前3個方向動態(tài)穩(wěn)定項有明顯改善,跌倒風險及余方向的動態(tài)穩(wěn)定改善不明顯;針刺組僅在靜態(tài)姿勢控制、動態(tài)穩(wěn)定極限整體,以及向前、向右、向左、右前、左前5個方向動態(tài)穩(wěn)定項,跌倒風險有明顯改善。針刺聯(lián)合 PNF組在BBS、MBI評分,Biodex的動態(tài)平衡穩(wěn)定極限多個方向,以及跌倒風險的評測上都優(yōu)于其余2組。

卒中屬中醫(yī)學“中風”范疇,病位在腦。頭部腧穴與肢體功能、腦功能有著密切聯(lián)系[17],針刺頭部腧穴對改善腦血流動力學效果明顯,可增加腦皮層血供,促進血管新生,改善血液供應與細胞的營養(yǎng)狀態(tài),促進神經(jīng)元的生長和神經(jīng)功能恢復[18-20]。多項研究表明頭部腧穴與大腦皮層在頭部的投影區(qū)有直接關系,針刺后可興奮大腦高級運動中樞,激活受損神經(jīng)細胞,增強神經(jīng)元間信息傳遞,促進相關功能區(qū)間的協(xié)調(diào)和代償,實現(xiàn)對低位中樞的調(diào)控[21-23]。本研究所取頭穴分別對應大腦皮質(zhì)軀體運動中樞和感覺中樞,且頂顳后斜線下有枕大神經(jīng)以及額神經(jīng)分支,枕下旁線位于枕外粗隆下方兩側,由玉枕到天柱的連線,位于小腦腦干投影部位。研究表明針刺上述穴位可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能,激活腦部感覺、運動區(qū)域的組織功能,并加強相關區(qū)域腦功能的連接,一定程度促進神經(jīng)功能重建,改善運動感覺功能[24-25]。針刺能廣泛調(diào)節(jié)全腦網(wǎng)絡拓撲結構,對雙側輔助運動區(qū)(SMA)和中央前回進行調(diào)節(jié),促進運動功能恢復[26]。一項基于fMRI的研究結果指出頭針可使與感覺、肢體運動相關的腦區(qū)出現(xiàn)特異性腦活動改變[27]。李若陽等[28]Meta分析示,針刺可促進卒中后腦白質(zhì)的恢復,且優(yōu)于普通西醫(yī)常規(guī)治療。朱勤賢等[29]通過隨機對照研究,發(fā)現(xiàn)接受頭針治療的觀察組在平衡功能等方面都較對照組效果顯著。馮勇等[30]發(fā)現(xiàn)頭針聯(lián)合平衡訓練對卒中患者的站立平衡功能有明顯改善作用。

PNF技術是促進神經(jīng)肌肉再控制和運動功能恢復的一種治療方法,以刺激關節(jié)和肌肉本體感受器為目標,近年來被越來越多地運用到卒中的臨床康復中[31]。PNF治療過程中可促進相關肌肉神經(jīng)反應,強調(diào)多關節(jié)、多肌群的協(xié)調(diào)參與。一方面它可以增加肌力的恢復,另一方面可以緩解痙攣肌群肌張力,抑制異常姿勢模式[32]。WANG J S等[33]研究表明,PNF技術有助于改善卒中患者下肢肌肉異常增加的肌張力,對提高患者下肢功能具有積極效果。

卒中后局部腦組織缺血壞死或血腫壓迫可導致感覺中樞及傳導通路受損[34-35]。感覺信息的正確輸入對平衡的維持和調(diào)節(jié)具有前饋和反饋作用[36],本體感覺是感覺輸入的重要來源之一[37],人體在維持平衡過程中,本體感覺向中樞提供重要的身體位置覺和運動覺[38]。在靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡中均起重要作用[39-40]。卒中后本體感受器接受、傳導信息能力減弱[41]。感覺障礙在中醫(yī)學屬“麻痹”,正氣虛衰、精虧血少不能濡養(yǎng)肌膚筋脈,風寒濕邪和痰濕瘀血瘀結于內(nèi),阻滯經(jīng)絡,引起麻痹[42]。針刺陽明經(jīng)穴可疏經(jīng)通絡、益氣扶正、祛瘀除痹、濡養(yǎng)經(jīng)脈,有效改善患側肢體的血運循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng),有利于促進感覺功能的恢復。有大量的運動和感覺的神經(jīng)由此通過,肌梭內(nèi)有大量的本體感受器,針刺后不但可以疏通經(jīng)絡、通利關節(jié),還是一種特殊的外周感覺輸入方式。通過刺激這些神經(jīng)分支和本體感受器,不但能增加肌肉細胞器的數(shù)量,還能提高受損神經(jīng)的興奮性,針刺將大量的本體運動信息沿著脊神經(jīng)與腦神經(jīng)傳入中樞,加強中樞與肢體間的聯(lián)系,形成新的傳導通路,從而提高肢體的運動能力和平衡功能[43-45]。足三里是足陽明合穴,有扶正理氣、調(diào)和陰陽、活血通絡之效,針刺足三里穴可調(diào)節(jié)雙側大腦半球運動皮層的興奮性[46]。陽陵泉屬足少陽經(jīng)穴,為八脈交會之筋會,主治下肢痿軟無力、麻木,針刺其可增強運動前區(qū)、輔助運動區(qū)(SMA)與緣上回間的腦網(wǎng)絡連接[47]。

PNF治療強調(diào)本體感覺的作用,充分利用各種手法刺激,提高感覺信息傳遞的能效。PNF牽伸、擠壓等手法可促使關節(jié)、肌肉內(nèi)大量的本體感受器及神經(jīng)末梢被刺激和喚醒,不斷向平衡中樞輸入正確的重心變化和位置信息[12,48],從而促進了中樞感覺信息的整合,及時地做出相應的對策、準確的姿勢調(diào)整和運動控制。許雪[49]發(fā)現(xiàn)在常規(guī)康復治療基礎上結合 PNF技術,可有效縮短中樞運動傳導時間(CMCT),以及降低卒中量表(NIHSS)評分。因此,在動態(tài)平衡、跌倒風險方面,接受針刺聯(lián)合PNF治療的患者更易于根據(jù)被激活的本體感受器所提供的位置和運動信息,及時調(diào)整運動,建立新的動態(tài)平衡,從而更有效地降低跌倒風險。

針刺聯(lián)合PNF療法相較于常規(guī)康復或單純針刺治療有較大優(yōu)勢。針刺治療能有效改善循環(huán)、濡養(yǎng)筋脈、促進中樞神經(jīng)功能的重建與恢復,激活腦部感覺、運動區(qū)域的組織功能。PNF可促進相關肌肉神經(jīng)反應,協(xié)調(diào)肌力、肌張力,促進正常運動模式的產(chǎn)生。聯(lián)合治療能增強外周感覺輸入,有效提高本體感受器接受、傳導信息能力,從而促進動、靜態(tài)平衡的恢復,提高運動控制能力,降低跌倒風險。

綜上,針刺聯(lián)合 PNF治療不但可改善卒中患者的靜態(tài)平衡功能,還能顯著改善其動態(tài)平衡,有效降低跌倒風險,較常規(guī)的治療方法有著顯著的優(yōu)勢。