針刺聯合康復訓練治療孤獨癥譜系障礙的療效觀察

唐映

(深圳市龍崗中心醫院,深圳 518116)

孤獨癥譜系障礙為當前臨床中較為常見的廣泛發育障礙,絕大多數患者于 3歲以前起病且男患者顯著于女患者,以嚴重而持續性的局限、重復、刻板的行為模式和興趣、社會交往障礙、言語交流障礙為主要表現[1]。孤獨癥譜系障礙患者需要漫長的治療才能夠逐步融入主流社會,但因該病癥為多種因素單獨或者是交互作用的結果,使其康復治療一直是困擾臨床的棘手問題[2]。針刺(體針)療法在多種疾病治療中均取得了較好的效果[3-4]。將針刺與西醫的康復訓練聯合應用治療孤獨癥譜系障礙,其療效尚未可知,故本研究采用針刺(體針)聯合康復訓練治療孤獨癥譜系障礙,并觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取深圳市龍崗中心醫院 2016年 10月至 2018年10月收治的100例孤獨癥譜系障礙患者為研究對象,以隨機數余數分組法分為康復訓練組和聯合組,每組50例。康復訓練組中男41例,女9例;年齡5～10歲,平均年齡(8±1)歲;病程 1～5年,平均病程(1.85±0.25)年;輕度4例,中度36例,重度10例;自然分娩42例,剖宮產8例;母乳喂養35例,混合喂養10例,人工喂養5例。聯合組中男42例,女8例;年齡5.5～10歲,平均年齡(8±1)歲;病程 1.5～5年,平均病程(1.90±0.20)年;輕度5例,中度37例,重度8例;自然分娩44例,剖宮產6例;母乳喂養38例,混合喂養9例,人工喂養3例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已獲得深圳市龍崗中心醫院醫學倫理委員會批準(審批號202106003)。

1.2 納入標準

①符合《精神障礙診斷與統計手冊》[5]和《孤獨癥譜系障礙兒童早期識別篩查和早期干預專家共識》[6]中孤獨癥譜系障礙的診斷標準;②無針刺禁忌者;③患者監護人簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①研究開始前 6個月接受過康復治療者;②具有頭部外傷史、腦器質性疾病史、神經系統疾病史者;③正在參加其他臨床試驗者。

2 治療方法

兩組患者均接受為期 6個月的康復治療,包括物理治療(經顱磁刺激)、藥物治療(抗精神病藥、抗抑郁藥、抗注意缺陷多動藥物、鼻內催產素、美金剛、乙酰膽堿酯酶抑制劑)。

2.1 康復訓練組

采取康復訓練治療。

2.1.1 語言應用能力訓練

①訓練患者學習聽別人講話的能力。在其他人講話時鼓勵和引導患者認真傾聽,如仔細看著對方、時不時予以語言回應等,未明白對方講話內容時采用“請再說一遍?”“嗯?”或者是其他肢體語言正確表達自己的疑惑。②引導患者正確表達自己的想法和觀點。當其他人聽不懂患者講話內容時鼓勵其不要氣餒,重復或者是采取其他方式對講話內容進行解釋,而當其他人對患者講話內容不感興趣時學會中止。利用親身示范的方式引導患者講述其他人感興趣的話題,以及不同場合所講話的內容。③學習輪流講話的原則。在具備能夠聽明白其他人講話的內容并且熟練掌握正確表達自己觀點的能力后嘗試輪流講話,在別人發表觀點結束后主動提出自己的觀點,借助角色扮演來模擬不同人物講話特點,熟練完成角色轉換。

2.1.2 音樂療法

患者在進入治療室后由醫務人員引導其集體合唱《你好歌》,逐漸形成正式上課的潛意識。于治療室內播放《拍手歌》等曲目,醫務人員隨著音樂節奏的變化而靈活運用肢體表達音樂中的內容,患者在引導下模仿和學習并逐漸能夠獨立完成音樂曲目的延長以及肢體動作。同時借助木槌、小鼓等樂器來刺激患者聽覺感知能力,與醫務人員互動完成一問一答,如敲擊小鼓時由患者回答對應的音調,在醫務人員說出相應音調后敲擊小鼓等。

2.1.3 感統訓練

初期從新生兒視覺訓練所使用的黑白卡片中篩選出8張豐富而具體的實物,將每張實物卡片擦去部分,形成8套黑白實物卡片。每一套卡片中均由簡至繁地增加提示線索,最終形成清晰而完整的實物。隨機抽取1張卡片展現給所有患者,采取搶答的形式由患者嘗試猜測卡片的最終實物,若回答正確則直接將第 8張卡片展示在其他患者面前,鼓勵回答正確的患者。若無人回答正確則繼續展現下 1張卡片,直至本套卡片測試結束。中后期進行鑲嵌圖形測驗,根據患者特點從29張圖片中隨機選取數張為練習題,其余圖片作為測試題。隨機選取1張后由患者自己找出目標圖形,按照由簡至繁的原則強化練習。每周進行 3次,每次 2～2.5 h。

2.1.4 肢體動作訓練

精細動作訓練包括抓握(大把抓豆/握緊拳頭)、對指捏(撿豆/夾葡萄干)、協調(雙手的動作,包括穿珠、插雪花片)、技巧(折紙、粘貼、使剪刀、用筆畫畫、寫字),每次訓練25～30 min,每天2次。大動作訓練包括原地蹲起(每次 20個)、蹲跳(1圈)、快速跑跳(50個)、開合跳與前后交叉跳(各 30個)、高抬腿(40個),每天2次。

2.2 聯合組

采用針刺聯合康復訓練治療,康復訓練方案同康復訓練組。肝郁氣滯型取合谷和太沖穴;心肝火旺型取少府穴和行間穴;痰迷心竅型取豐隆和大陵穴;腎精虧虛型取太溪穴。為提高患者舒適度以及便于取穴和施針操作,囑患者家屬協助患者取坐位、俯伏坐位、側臥位等體位,對針具、醫師雙手以及患者相應穴位的皮膚進行常規消毒,以平補平瀉法施針,針刺到位后迅速捻轉30～45下,提插捻轉得氣后留針30 min。在針刺實施過程中需患者家屬或其他醫務人員輔助以限制患者活動,避免刺傷。隔天針刺1次,15次為1個療程,連續治療6個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 兒童孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale, CARS)[7]評分

分值為0～60分,得分越低表示癥狀越輕。

3.1.2 兒童心理教育評估第 3版(psychoeducational profile, PEP)-3[8]評分

包括功能發展(0～131分)和行為表現(0～43分),得分越高說明狀態越好。

3.1.3 Gesell發育量表[9]評分

分值為0～100分,得分越低表示發育越好。

3.1.4 兒童生活質量普通適用核心量表4.0(PedsQLTM4.0)[10]評分

包括生理功能、情感功能、社交功能和學校表現4個維度,每個維度分值0～20分,分值越高生活質量越好。

3.2 療效標準[11]

依據治療后CARS評分判定療效。

顯效:治療后CARS評分＜30分。

有效:治療后CARS評分30～37分。

無效:治療后CARS評分＞37分。

總有效率＝[(顯效例數＋有效例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件對數據進行處理。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,組間比較以獨立t檢驗,組內比較以配對t檢驗。計數資料比較以χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

聯合組總有效率 96.0%,高于康復訓練組 80.0%,差異有統計學意義(P＜0.05),詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后 CARS、PEP-3、Gesell和PedsQLTM4.0評分比較

治療前,兩組 CARS、PEP-3、Gesell和 PedsQLTM4.0評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組上述評分均較同組治療前改善,差異具有統計學意義(P＜0.05)。聯合組治療后 CARS、PEP-3、Gesell和PedsQLTM4.0評分均優于康復訓練組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后CARS、PEP-3、Gesell和PedsQLTM4.0評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后CARS、PEP-3、Gesell和PedsQLTM4.0評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與康復訓練組比較2)P＜0.05

項目 時間CARS 治療前治療后PEP-3聯合組(50例) 康復訓練組(50例)42.50±2.50 41.50±1.50 25.00±6.001)2) 29.00±4.001)功能發展 治療前 65.50±3.50 66.00±4.00治療后 120.00±5.001)2) 113.00±6.001)行為表現 治療前 18.00±2.00 18.00±3.00治療后 37.50±3.501)2) 33.50±3.501) 治療前 45.00±3.00 45.00±2.00治療后 92.50±4.501)2) 88.50±3.501)生理功能 治療前 8.50±1.50 8.00±1.00治療后 16.50±2.501)2) 14.50±1.501)情感功能 治療前 10.00±1.00 9.00±2.00治療后 17.50±1.501)2) 14.50±1.501)社交功能 治療前 7.00±2.00 7.00±1.00治療后 16.00±1.001)2) 13.00±1.001)Gesell PedsQLTM4.0學校表現 治療前 8.00±2.00 8.00±1.00治療后 16.50±1.501)2) 13.00±2.001)

4 討論

孤獨癥譜系障礙是一種由遺傳因素、免疫因素、生化因素、孕產期因素所致的疾病,近些年來發病率呈現出逐年上升態勢,不僅嚴重影響患者身心健康,嚴重者還會引起終生殘疾,導致其無法順利融入社會[11]。早發現、早治療是孤獨癥譜系障礙的主要治療原則,具體包括物理治療、行為矯正及藥物治療等,同時輔之以綜合的、個體化的、長程的康復訓練(特殊教育訓練、感覺統合及聽覺統合訓練)往往能夠改善由此所致的癥狀表現,促使其走出自我世界,融入社會。然而,西醫康復訓練在改善語言中樞功能、促進腦組織修復、改善血流變及智力水平方面取得的效果并非十分理想。

中醫典籍中并未有孤獨癥譜系障礙的病名記載,但根據其癥狀表現歸屬于“童昏”“語遲”“目無情”等范疇,其病因病機為先天不足、腎精虧虛、心竅不通、神失所養所致,病位集中于腦,并且與心、肝、腎密切相關[12]。孤獨癥譜系障礙患者普遍存在著語言發育障礙、智力水平低的情形,而中醫學認為百脈皆回歸于腦,后者為髓之海,通過促進臟腑氣機運行,調節機體陰陽失衡對于腦源性疾病具有良好的療效[13]。針刺療法在中醫臨床中占有重要地位,岳乾軍等[14]在其薈萃分析中證實針刺治療孤獨癥譜系障礙能夠取得良好的治療效果。何金華等[15]則是通過隨機對照試驗證實針刺治療兒童孤獨癥譜系障礙療效確切。現有研究成果一致認可針刺療法的治療價值,而針刺則是針刺療法的重要手段之一,在理論上可以被應用于孤獨癥譜系障礙的治療,但目前尚未有臨床研究予以證實,故圍繞此方面內容展開深入分析仍具有重要意義。

本次研究中針刺聯合康復訓練的總有效率高于單純康復訓練治療,且前者治療后CARS評分、PEP-3評分、Gesell評分、PedsQLTM4.0評分均優于后者。表明針刺聯合康復訓練能夠進一步提高孤獨癥譜系障礙患者臨床療效,并大幅改善其預后,較單純康復訓練更好。康復訓練措施圍繞孤獨癥譜系障礙的典型癥狀表現,如社會交往障礙、語言交流障礙、異常行為模式而開展針對性的訓練,使得患者能夠通過長期的訓練逐漸消除以上癥狀,提高其社會交往能力。針刺能夠通過提高局部神經組織的興奮程度,加快氣血循行,疏通瘀阻的經絡,為腦部提供充足的血氧供給,尤其是腦內神經營養因子水平的提升有利于補充快速消耗的介質,激活腦神經細胞,提高其生物活性,修補和完善皮層網絡[16-17]。同時經絡匯聚于腦后,營養物質的供給可以刺激受損腦神經細胞的再生,使得“休克”神經細胞功能得到逐步恢復[18]。加之針刺選取的穴位具有醒神開竅之功效,大幅提高大腦皮層中神經突觸數量,從根本上改善智力水平低的問題[19-20]。患者在接受數個療程治療后即可以明顯增加目光對視以及眼神交流頻率,改善原有的雙目無神或者是東張西望表現,抑制異常沖動和行為的發生,為徹底緩解孤獨癥譜系障礙典型癥狀帶來的不良影響提供了有力保障[21]。康復訓練與針刺聯合應用,能夠充分發揮出各自具有的治療優勢,利用協同作用實現了進一步提高臨床療效的目的。但是,由于以往針刺治療孤獨癥譜系障礙的報道,故本次研究所得結果尚需要今后大樣本、多中心的對照試驗予以支持。

綜上所述,針刺聯合康復訓練治療孤獨癥譜系障礙的臨床療效優于單純康復訓練。