針刺對卒中后單側空間忽略影響的Meta分析

潘新永,夏淵,盧悅,王珍玉,李永杰

(1.武漢體育學院,武漢 430079;2.貴州省骨科醫院康復醫學科,貴陽 550014)

卒中是世界第二大死亡原因,也是導致成年人殘疾的主要因素[1]。另外,也有研究指出卒中已成為中國居民第一大致死疾病,給患者社會帶來了巨大的經濟負擔[2]。單側空間忽略(unilateral spatial neglect,USN)是卒中后常見的認知障礙,多由右腦病變所致。USN的發生率為 10%～82%,其主要的臨床特征為不能正確報告或者回應出現在大腦受損對側的刺激,這嚴重降低了患者的生存質量[3]。目前,多種康復方法被開發用于改善USN,如鏡像療法、棱鏡適應、強制性運動療法等[4]。然而以上多數干預措施同時需要醫者和患者大量投入,導致難以為患者提供密集治療。因此,如何快速、高效地改善USN成為臨床的熱點與難點。

單側空間忽略屬中醫學“中風”范疇,雖病因各異、癥狀不同,但大多與卒中后腦神經和機體臟腑功能失調密切相關[5]。針刺療法通過疏通經脈、調和氣血,可達到平衡陰陽、治療疾病的目的。既往研究[6-7]證實針刺可調節大腦神經網絡,進而改善卒中患者的運動和認知功能。目前,有研究將針刺應用于卒中后USN的治療,然而存在樣本量較小、文獻質量不高等問題。本研究通過Meta分析系統評估針刺對卒中USN的影響,以期為臨床實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型

檢索中英文文獻中關于針刺治療卒中后USN的隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)。

1.1.2 研究對象

納入的受試者均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[8]中卒中的診斷標準,并經過CT和MRI進一步確診。此外,患者還需通過USN評定(線段劃消試驗、直線二等分試驗、畫鐘試驗和數字消除試驗)被明確診斷為USN;患者年齡＞18歲;性別、病程不限;意識清晰,依從性較好。

1.1.3 干預措施

對照組僅接受常規康復治療;針刺組患者在接受常規康復治療的基礎上,同時接受針刺治療。

1.1.4 結局指標

包括線段劃消試驗、直線二等分試驗、畫鐘試驗、數字消除試驗、Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)評分和改良 Barthel指數(modified Barthel index, MBI)評分。

1.2 排除標準

①多次發表的重復文獻;②存在數據缺失無法提取的文獻;③缺少結局指標的文獻;④無法正常獲取全文的文獻。

1.3 檢索策略

系統檢索 ProQuest、Scoups、PubMed、Embase、Cochrane Library、OpenGrey、中國知網、萬方、中國生物醫學和維普數據庫中關于針刺治療卒中后 USN的RCT。檢索時間從建庫至2021年4月,檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方法,必要時深入檢索納入文獻的參考文獻。

中文檢索詞包括卒中、腦出血、腦梗死、中風、腦血管意外、偏癱、單側空間忽略、針刺、針灸、電針。具體的檢索式如下(以中國知網為例)。(單側空間忽略OR空間忽略OR半側空間忽略)AND(針刺OR針灸OR針OR電針)AND(腦卒中OR腦出血OR中風OR腦梗死OR偏癱OR腦血管意外)。

英文檢索詞與中文檢索詞相對應,檢索式如下(以PubMed為例)。(spatial neglect [Title/Abstract]OR unilateral spatial neglect [Title/Abstract]OR USN [Title/Abstract]) AND (armature[Title/Abstract] OR needling [Title/Abstract] OR acupuncture [Title/Abstract]) AND (stroke [MeSH Terms] OR cerebrovascular accident [Title/Abstract] OR CVA [Title/Abstract] OR brain vascular accident [Title/Abstract] OR hemiplegia [Title/Abstract])。

1.4 文獻篩選和資料提取

由2名評審員對檢索到的文獻進行初步篩選。先用Endnote X7軟件進行剔重處理,再通過閱讀標題、摘要并根據納入標準篩選文獻,部分文獻在標題和摘要中未進行明確說明的,則通過閱讀全文來確定是否符合納入和排除標準。確定最終納入文獻后,對納入文獻進行資料提取,收集到Excel表格中,提取內容包括第一作者姓名、國籍、發表年份、樣本量、年齡、性別、干預措施、結局指標、干預時長等。遇到分歧時,由小組集體討論確定。

1.5 方法學質量評估

參照Cochrane手冊設立的風險偏倚評估標準[9],由2名評審員獨立對納入文獻進行方法學質量評估。如果遇到分歧,由研究小組集體討論確定。

1.6 統計學方法

采用Revman5.3軟件進行統計分析。此次研究所有結局指標均為連續性數據;若結局指標為同一量表和單位所評定,則采用加權均數差(weighted mean difference,WMD)為效應指標;若采用不同的評量表或單位差別較大,則采用標準化均數差(standard mean difference,SMD)為效應指標,各效應量均以95%的置信區間(CI)表達,以P＜0.05為差異具有統計學意義。對納入研究進行異質性分析時;當P＞0.1,I2＜50%,表示各研究之間異質性較小,若P≤0.1,I2≥50%,則表明各研究之間異質性較大,不能直接進行合并,需要對異質性的來源進行分析,對于效應模型的選擇根據納入研究的數量、樣本量和研究目的適當選擇相應模型[10]。對于納入文獻量≥10的結局指標進行Begg’s檢驗,且P＜0.05表示有發表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果

通過對各大數據庫首次檢索共獲取文獻 133篇,使用Endnote7.0軟件剔除重復文獻55篇,剩余78篇。通過初次閱讀文獻標題、摘要,篩選出20篇文獻;經深入閱讀剩余文獻,基于全文分析去除文獻6篇,最終獲得14篇[11-24]研究。文獻篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征

納入的14項研究[11-24]于2011年至2020年發表,共納入受試者855例。文獻的語種為中文,研究均來自中國。針刺組均以針刺聯合常規康復治療為干預措施,對照組采用常規康復治療。具體的文獻基本特征見表1。

2.3 方法學質量評估

由2名評審員對納入的14篇文獻進行評估,其中9篇文獻[13,15-21,24]報告了具體的隨機數列產生方法(如隨機數字表法和電腦隨機等);9篇文獻[13,15-21,24]實施了分配隱藏;所有文獻均未明確指出是否對受試者和研究人員實施盲法,1項研究[15]指出對結局指標評價者實施了盲法;所有納入文獻均未發現結局數據缺失,另外未有足夠信息判斷納入文獻是否存在選擇性報告結果和其他偏倚來源。具體的偏倚風險評估詳見圖2和圖3。

圖2 風險偏倚總結圖

圖3 風險偏倚比例圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 FMA評分

共 9項[11-13,15-16,18,22-24]研究分析了干預措施對 USN患者 FMA評分的影響,總計 551例受試者。各研究間的異質性不明顯(I2＝0%,P＝0.62),根據抽樣框架和分析的目的,采用隨機效應模型進行合并分析,發現針刺組在增加 USN患者 FMA評分方面優于對照組,差異具有統計學意義[WMD＝5.97,95%CI(5.15,6.79),P＜0.00001],但其中谷永娟 2020[22]研究所占權重較大,因此進行了敏感性分析,通過逐篇剔除研究發現其異質性和結果并未發生變化,結果穩定。詳見圖4和表2。

圖4 針刺對卒中后USN患者FMA評分影響的Meta分析

表2 逐篇剔除敏感性分析結果

2.4.2 MBI評分

共13項[11-17,19-24]研究分析了干預方法對USN患者MBI評分的影響,總計808例受試者。各研究間的異質性不明顯(I2＝24%,P＝0.20),根據抽樣框架和研究目的以及納入的研究數量,采用隨機效應模型進行合并分析,發現針刺組在提高USN患者MBI評分方面優于對照組,差異具有統計學意義[WMD＝7.33,95%CI(6.13,8.53),P＜0.00001]。詳見圖5。

圖5 針刺對卒中后USN患者MBI評分影響的Meta分析

2.4.3 線段劃消試驗

共 3項研究[13,15,21]分析了干預方法對 USN患者線段劃消試驗的影響,總計215例受試者。各研究間異質性較小(I2＝0%,P＝0.53)。采用固定效應模型進行合并分析發現,針刺組在降低 USN患者線段劃消試驗評分方面優于對照組,差異有統計學意義[WMD＝-0.59,95%CI(-0.78,-0.41),P＜0.00001]。詳見圖 6。

圖6 針刺對卒中后USN患者線段劃消試驗影響的Meta分析

2.4.4 直線二等分試驗

共 3項研究[15,19,21]分析了干預方法對USN患者直線二等分試驗的影響,總計184例受試者。各研究間具有良好的同質性(I2＝0%,P＝0.73)。采用固定效應模型進行合并分析發現,針刺組在降低 USN患者直線二等分試驗評分方面優于對照組,差異具有統計學意義[WMD＝-0.49,95%CI(-0.69,-0.29),P＜0.00001]。詳見圖7。

圖7 針刺對卒中后USN患者直線二等分試驗影響的Meta分析

2.4.5 畫鐘試驗

共 3項研究[15,19,21]分析了干預方法對USN患者畫鐘試驗的影響,總計184例受試者。各研究間無明顯統計學異質性(I2＝42%,P＝0.18)。采用固定效應模型進行合并分析發現,針刺組在降低 USN患者畫鐘試驗評分方面優于對照組,差異具有統計學意義[WMD＝-0.59,95%CI(-0.79,-0.39),P＜0.00001]。詳見圖8。

圖8 針刺對卒中后USN患者畫鐘試驗影響的Meta分析

2.4.6 數字消除試驗

共 3項研究[13,16,19]分析了干預方法對 USN患者數字消除試驗的影響,總計201例受試者。各研究間具有良好的同質性(I2＝0%,P＝0.78)。采用固定效應模型進行合并分析發現,針刺組在降低 USN患者數字消除試驗評分方面優于對照組,差異具有統計學意義[WMD＝-0.38,95%CI(-0.59,-0.17),P＝0.0003]。詳見圖9。

圖9 針刺對卒中后USN患者數字消除試驗影響的Meta分析

2.4.7 發表偏倚檢驗

在 Stata16.0中使用命令對結局指標 MBI使用Begg’s法檢驗其發表偏倚,結果顯示Z＝1.65,P＝0.1＞0.05,提示存在發表偏倚的可能性較小。

3 討論

單側空間忽略(USN)是卒中后的常見癥狀,其機制可能與“注意-覺醒-意向障礙”有關[25]。有研究[26]指出右腦損傷的患者更易出USN,且該類患者的運動、感覺、認知障礙比一般卒中患者更高。故早期及時的評估 USN,有助于醫護人員判斷和了解患者的功能改善情況,并為制定后續的康復治療方案提供依據。既往研究[27]證明線段劃消試驗、直線二等分試驗、畫鐘試驗和數字消除試驗是國內評估 USN的常用方法,并具有良好的信效度,因此本研究通過以上方法對 USN患者的忽略程度進行評估。Meta分析結果顯示,與對照組相比,針刺組的線段劃消試驗、直線二等分試驗、畫鐘試驗和數字消除試驗的評分更低,其改善原因可能與中樞神經系統的功能重組有關。既往研究[28]顯示針刺可通過激活外周感受器,將刺激信息傳遞至中樞系統,進而興奮腦細胞,建立新的神經網絡,實現大腦的可塑性和功能重組。此外,它還調節多種神經遞質和受體的分泌,進而促使大腦生理功能平衡的恢復,改善了 USN患者的忽略程度[29]。本研究納入文獻中的針刺方法多采用頭針加體針的方式,王琳等[30]研究證實頭針可顯著改善大鼠腦神經功能缺損狀態,促進卒中后大腦功能重塑。在體針中,所有的納入文獻均采用了百會穴。一項研究[31]通過薈萃分析的方法指出百會穴是改善癡呆使用頻率最高的穴位,張虹等[32]發現百會穴是改善認知方面最常用的穴位,這也為針刺百會穴能改善USN提供了一定依據。受納入文獻數量以及穴位使用不完全一致的影響,本研究未能得出最優勢配穴。

本研究還通過FMA和MBI量表評估了USN患者的運動能力和日常生活能力。結果顯示,與常規治療組相比,針刺組在提高FMA和MBI評分方面更優,提示針刺可有效改善卒中后USN患者的運動能力和日常生活能力。對于運動能力而言,其改善機制可能與針刺可以降低 USN患者的忽略程度,進而增加患者對自身患側肢體的關注程度,從而更高效地投入到日常康復訓練中有關[33]。另外,針刺本身在緩解肢體痙攣,改善運動功能障礙方面具有良好的療效,故也可能對運動能力的恢復起到疊加效應[6]。對于日常生活能力而言,FUJITA T等[34]學者指出肢體運動功能和日常生活能力呈明顯正相關,因此針刺對運動功能的改善可能進一步導致日常生活能力的提高。還值得一提的是,FMA和MBI的各研究之間具有良好的同質性,且存在發表偏倚的可能性較小,這提示研究結果可信度較高。

本研究也存在一定局限性。①部分指標納入文獻較少,故未進行發表偏倚檢驗;②納入文獻患者病程、干預時長、針刺穴位等不完全一致,可能給結果帶來潛在的異質性;③納入研究方法學質量普遍不高,一定程度上降低了研究信度。

綜上所述,針刺聯合常規康復治療能有效改善卒中后USN患者的患側空間忽略程度、運動能力以及日常生活能力,療效優于單純常規康復治療。由于本研究存在納入文獻方法學質量參差不齊、樣本量較小等問題,因此仍需更多高質量、大樣本的RCT進一步論證。