援鄂醫(yī)院“公”多“民”少現(xiàn)象解析

文/陶江南 康杰

“42000 多名”與“3199 名”的懸殊不言而喻，完善以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的多元辦醫(yī)格局成為必需。

新冠肺炎疫情在湖北武漢暴發(fā)后，由于病毒傳播速度之快、患者數(shù)量之巨，有限的醫(yī)療資源被快速吞噬。為有效防止疫情蔓延，保障人民群眾生命健康安全，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，各地區(qū)紛紛響應(yīng)號(hào)召派出醫(yī)療隊(duì)前往支援。

截至2020年3月22日，“全國(guó)公立醫(yī)院累計(jì)派出340多支醫(yī)療隊(duì)共42000多名醫(yī)務(wù)人員火線馳援”，“全國(guó)社會(huì)辦醫(yī)有303個(gè)援鄂醫(yī)療隊(duì)，3199名醫(yī)務(wù)人員出征抗疫”。醫(yī)療隊(duì)組成結(jié)構(gòu)中多數(shù)人來(lái)自公立醫(yī)院，而民營(yíng)醫(yī)院相對(duì)較少。

圍繞援鄂醫(yī)院“公”多“民”少的現(xiàn)象，本文首先比較參與援鄂30個(gè)省份平均每家公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院援鄂醫(yī)務(wù)人員人數(shù)差異，分析地區(qū)層面公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院援鄂情況；其次，從政府政策、醫(yī)院數(shù)量、醫(yī)療實(shí)力3個(gè)角度出發(fā)，分析我國(guó)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展實(shí)際和差異；再者，基于公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院援鄂情況及發(fā)展，探究援鄂醫(yī)療隊(duì)“公多民少”現(xiàn)象的內(nèi)在邏輯；最后，提出關(guān)于我國(guó)醫(yī)院發(fā)展之建議。

公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院援鄂人數(shù)對(duì)比

在湖北抗疫期間，全國(guó)共有30個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）參與了援鄂醫(yī)療行動(dòng)，“30個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）總體上共有公立醫(yī)院11507家”，共派醫(yī)務(wù)人員38371名，平均每家公立醫(yī)院有3.3人參與湖北疫情防控，寧夏以平均每家公立醫(yī)院派遣11.92人位居榜首。同時(shí)“30個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）總體上共有21812家民營(yíng)醫(yī)院”，共1356位醫(yī)務(wù)人員參與援鄂，平均每家民營(yíng)醫(yī)院有0.06人參與防控，陜西以平均每家民營(yíng)醫(yī)院援鄂0.52人位居榜首（表1）。

表1 援鄂各省份平均每家公立醫(yī)院援鄂人數(shù)（排名前10）

公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展情況

在政策上，控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，大力促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展。

2009—2019年10年間，政府始終堅(jiān)持以公立醫(yī)院為主體、非公立醫(yī)院協(xié)同發(fā)展的多元辦醫(yī)格局。控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，改變以往粗放式發(fā)展，以高質(zhì)量發(fā)展為主，著眼點(diǎn)不在“多”而在“精”；提供給民營(yíng)醫(yī)院足夠的發(fā)展空間，積極營(yíng)造良好政策環(huán)境并促進(jìn)其朝著更加專業(yè)化方向發(fā)展，如放寬準(zhǔn)入要求、鼓勵(lì)社會(huì)資本投資、提供稅收和價(jià)格優(yōu)惠政策等（表2）。

表2 政府政策變遷

在數(shù)量上，總量增加，公立醫(yī)院減少，民營(yíng)醫(yī)院增多。

2010—2014年，公立醫(yī)院年均減少百分比低于2015—2019年，而民營(yíng)醫(yī)院年均增長(zhǎng)則高于2015—2019年，這意味著民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量在不斷增加，但增速正在逐步放緩，而公立醫(yī)院雖然正在逐步減少，但減少幅度正在降低，這表明在控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模的同時(shí)給民營(yíng)醫(yī)院預(yù)留了足夠的發(fā)展空間。值得注意的是，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量對(duì)比上出現(xiàn)了較大變化，在2010年，我國(guó)共有民營(yíng)醫(yī)院7068家，公立醫(yī)院13850家，公立醫(yī)院約為民營(yíng)醫(yī)院的2倍，而截至2019年底，我國(guó)公立醫(yī)院數(shù)量是11941家，民營(yíng)醫(yī)院則增長(zhǎng)為23284家，民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量約為公立醫(yī)院的2倍（圖1）。

圖1 2010—2019年醫(yī)院數(shù)量變化情況 單位：家

在實(shí)力上，“公強(qiáng)民弱”。

首先體現(xiàn)在醫(yī)院等級(jí)上，公立醫(yī)院多為二級(jí)和三級(jí)，而民營(yíng)醫(yī)院則多為一級(jí)和未定級(jí)。

我國(guó)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、科研方向、人才技術(shù)力量、醫(yī)療硬件設(shè)備等對(duì)醫(yī)院資質(zhì)進(jìn)行評(píng)定，將醫(yī)院等級(jí)劃分為三級(jí)，一級(jí)醫(yī)院是直接為社區(qū)提供綜合服務(wù)的基層醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院是跨多個(gè)社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院是跨地區(qū)向全國(guó)范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院。在全國(guó)層面，公立醫(yī)院多為二級(jí)，民營(yíng)醫(yī)院則多分布在一級(jí)，同時(shí)公立醫(yī)院中三級(jí)比例多于一級(jí)，而民營(yíng)醫(yī)院中三級(jí)比例明顯低于二級(jí)；在地區(qū)層面，此次援鄂省份除浙江、海南、西藏外，各省份公立醫(yī)院組成結(jié)構(gòu)中三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院之和均超50%，且普遍在60%～80%，其中寧夏甚至高達(dá)92.4%。而民營(yíng)醫(yī)院中一級(jí)醫(yī)院和未定級(jí)醫(yī)院之和均超過(guò)50%，其中最低在遼寧為57.4%；最高達(dá)100%，分別是上海、廣西、西藏（圖2）。

圖2 2019年我國(guó)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院等級(jí)分布情況 單位：家

其次，在衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量上，“公”多于“民”，結(jié)構(gòu)上“公”強(qiáng)于“民”（圖3）。2010—2019年，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量均得到增長(zhǎng)，但“公”顯著多于“民”。2019年時(shí)我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)量約為公立醫(yī)院的27%，在公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院人員組成結(jié)構(gòu)中，民營(yíng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士以及藥師占比略低于公立醫(yī)院（圖4）。

圖3 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量變化情況 單位：萬(wàn)人

圖4 2019年我國(guó)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員組成情況 單位：人

“公多民少”現(xiàn)象解析

第一，公立醫(yī)院保障公共利益，民營(yíng)醫(yī)院追求利潤(rùn)最大化。

保障公共利益是公立醫(yī)院的基本職責(zé)和目標(biāo)追求，而民營(yíng)醫(yī)院受利潤(rùn)最大化原則支配，更多體現(xiàn)為追求個(gè)體利益，客觀上成為部分具備救治能力的民營(yíng)醫(yī)院未援助湖北疫情的原因。部分民營(yíng)醫(yī)院損害群眾利益的案例并不少見，如“魏則西事件”“莆田系醫(yī)院事件”“遵義歐亞醫(yī)院事件”等，這都在一定程度上影響了公眾對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的信任程度。

第二，民營(yíng)醫(yī)院無(wú)法有效應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件。

從2009年起民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量不斷增加，到2019年高達(dá)2.3萬(wàn)家，但整體醫(yī)療水平較低，一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院超過(guò)60%，在某些省級(jí)行政區(qū)范圍內(nèi)甚至沒有被評(píng)為二級(jí)或三級(jí)的民營(yíng)醫(yī)院，如西藏自治區(qū)等。此次疫情來(lái)勢(shì)之兇猛，救治難度之大，是普通民營(yíng)醫(yī)院所不能應(yīng)對(duì)的，而且《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》明確要求，要加強(qiáng)社會(huì)辦醫(yī)院與公立醫(yī)院衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源整體效率，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦中醫(yī)類專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及口腔疾病、老年病和慢性病等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此民營(yíng)醫(yī)院雖然數(shù)量多，但適宜參與傳染病防治的醫(yī)院不多。

第三，公立醫(yī)院是應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件的主要力量。

在以往政策文件中明確表明，要堅(jiān)持以非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，形成以公立醫(yī)院為主導(dǎo)、非公立醫(yī)院共同發(fā)展的多元辦醫(yī)格局。2010—2019年間，政府有意控制公立醫(yī)院規(guī)模和數(shù)量給非公立醫(yī)院留足發(fā)展空間，在政策導(dǎo)向和資本推動(dòng)下，公立醫(yī)院整體醫(yī)療水平有效提高，而民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展還處于加數(shù)階段，其醫(yī)療實(shí)力的提高還需要時(shí)間的積累，目前民營(yíng)醫(yī)院還未動(dòng)搖也不可能動(dòng)搖公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主體地位，應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件主要得依靠公立醫(yī)院。

第四，公立醫(yī)院必須響應(yīng)政府號(hào)召，民營(yíng)醫(yī)院未做強(qiáng)制性要求。

在《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》中明確，公立醫(yī)院要承擔(dān)法律和政府指定的公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國(guó)防衛(wèi)生動(dòng)員、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等任務(wù)，而對(duì)社會(huì)辦醫(yī)院沒有嚴(yán)格要求，表示其可以提供基本的醫(yī)療服務(wù)、高端服務(wù)、康復(fù)、老年護(hù)理等緊缺服務(wù)。因此，是否參與疫情防控對(duì)民營(yíng)醫(yī)院未做強(qiáng)制性要求，這也是湖北疫情防控中民營(yíng)醫(yī)院參與度較低的原因之一。

合理規(guī)劃數(shù)量和規(guī)模，“公”“民”共同發(fā)展

《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》中明確表示要全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，完善國(guó)民健康促進(jìn)政策，織牢國(guó)家公共衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)，為人民提供全方位全周期健康服務(wù)。明確要求落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生責(zé)任，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)預(yù)警處置機(jī)制，健全醫(yī)療救治、科技支撐、物資保障體系，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力。

湖北成功抗擊新冠肺炎疫情的案例表明，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)之重要保障，是我國(guó)應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件的關(guān)鍵性力量。發(fā)展不僅要重視質(zhì)量，也要規(guī)劃好數(shù)量和規(guī)模，民營(yíng)醫(yī)院當(dāng)前尚且無(wú)法與公立醫(yī)院形成有力競(jìng)爭(zhēng)，也較難補(bǔ)充公立醫(yī)院的不足，數(shù)量多但實(shí)力弱，關(guān)鍵時(shí)刻無(wú)法成為一支堅(jiān)定的力量支持社會(huì)需要。因此要合理規(guī)劃公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，確保國(guó)家在抵御重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件能力的同時(shí)促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院健康發(fā)展，既能為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，也能筑牢安全之基以保障國(guó)家穩(wěn)定發(fā)展。

其一，合理規(guī)劃公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，協(xié)調(diào)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展。

2009年《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，要穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改制試點(diǎn)、適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重。2013年《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)衛(wèi)生發(fā)展的若干意見》表示要明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)劃和布局。2014年《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的緊急通知》表示要嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批、公立醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)以及嚴(yán)禁醫(yī)院舉債建設(shè)。2015年《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》表明要合理控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模。2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》指出要合理控制公立綜合性醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模。2019年《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》表示要加大政府支持社會(huì)辦醫(yī)力度，第一點(diǎn)就是要拓展社會(huì)辦醫(yī)空間，要嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會(huì)辦醫(yī)留足發(fā)展空間。2009—2019年，政府對(duì)公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模從合理控制逐步變成嚴(yán)格控制，一方面可以引導(dǎo)公立醫(yī)院完善內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量、增強(qiáng)醫(yī)療實(shí)力，另一方面，可以促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，形成“百花齊放”的局面，既可以激發(fā)市場(chǎng)主體活力，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展，也可以打造民營(yíng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，以補(bǔ)充公立醫(yī)院的不足。

此次湖北疫情防控中，援鄂醫(yī)院多為公立醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院僅占少數(shù)，危急關(guān)頭民營(yíng)醫(yī)院尚難完全達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，因此民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展除了追求在數(shù)量上的增長(zhǎng)外，也須著眼于質(zhì)量上的提高和組成結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。同時(shí)，在民營(yíng)醫(yī)院尚未實(shí)現(xiàn)有效發(fā)展的前提下，也需要對(duì)公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模進(jìn)行合理規(guī)劃，這樣才能確保民營(yíng)醫(yī)院在得到合理發(fā)展的同時(shí)滿足我國(guó)應(yīng)對(duì)各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的需要。

其二，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，須進(jìn)一步完善政府配套性政策。

我國(guó)人口規(guī)模超14億，醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)一步釋放。2010—2019年，公立醫(yī)院病床使用率均維持在90%以上，而民營(yíng)醫(yī)院最高接近64%，公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次年平均約為7.4，而民營(yíng)醫(yī)院約為5.5。若嚴(yán)控公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，會(huì)造成公立醫(yī)院醫(yī)療資源緊張、工作任務(wù)加劇、醫(yī)療空間不足、服務(wù)質(zhì)量降低等問題，進(jìn)一步加劇醫(yī)患糾紛，誘發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定因素，同時(shí)也會(huì)造成民營(yíng)醫(yī)院資源利用率低、營(yíng)利不足、經(jīng)營(yíng)難度大、工作人員離職率增加等情況，影響醫(yī)院健康發(fā)展。因此，嚴(yán)控公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，一方面公眾醫(yī)療需求無(wú)法得到有效滿足，另一方面也會(huì)限制處于供給側(cè)的公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展空間。

民營(yíng)醫(yī)院需要與公立醫(yī)院形成有序競(jìng)爭(zhēng)并補(bǔ)充公立醫(yī)院的不足，但當(dāng)前民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療水平偏低，公眾信任度有待提高，缺乏核心競(jìng)爭(zhēng)力，難以與公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)且尚未有能力補(bǔ)充公立醫(yī)院的不足，此時(shí)嚴(yán)控公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，雖可促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高水平、高質(zhì)量發(fā)展，但也須注意引導(dǎo)患者選擇合適就醫(yī)途徑。首先，要加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管，嚴(yán)禁民營(yíng)醫(yī)院違法違規(guī)行醫(yī)行為，引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)院健康發(fā)展；其次，可健全相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)病人到民營(yíng)醫(yī)院就醫(yī)，使民營(yíng)醫(yī)院在實(shí)踐中不斷發(fā)展和完善；最后，要明確民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展定位，促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院專業(yè)化發(fā)展，與公立醫(yī)院錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng)，全面提升我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)水平。