鐳射消融術治療犬輸尿管異位

郭建波 ， 黃樹聲 ， 孫 遜 ， 歐陽慧敏 ， 曹嫦妤 ， 李欣然

(1.佛山科學技術學院生命科學與工程學院 ， 廣東 佛山 528000 ； 2.佛山市佛科院附屬動物醫院 ， 廣東 佛山 528000 ；3.廣州市海珠區金穗寵物醫院 ， 廣東 廣州 510000)

輸尿管是腎臟與膀胱的連接紐帶，輸尿管問題能夠影響腎臟功能以及下泌尿道的生理。正常解剖位置的輸尿管是進入膀胱背外側，經過一短的壁內過程后注入三角區(圖1)[1]。犬貓輸尿管異位是輸尿管先天性畸形，一側或兩側輸尿管連接在膀胱三角區外部，這可能發生在犬貓的尿道、陰道、子宮或前庭的任何地方。在胚胎期，泌尿系統發育異?？蓪е螺斈蚬墚愇弧］斈蚬墚愇环譃?大類(圖2)[1]：第1種是壁外輸尿管異位，輸尿管完全避開膀胱，此時，輸尿管沒有經過膀胱黏膜，直接開口于尿道或陰道(圖2A)；第2種是壁內輸尿管異位，輸尿管經過膀胱黏膜下層進入尿道或陰道，開口在尿道或者陰道(圖2B)；第3種是輸尿管雙開，在膀胱及尿道或陰道都有開口(圖2C)；第4種是有輸尿管溝，輸尿管在膀胱的開口比第3種更小(圖2D)。根據統計70%～80%患犬是單側異位，有壁內的或壁外的，其中壁內的病例較多見[2-3]。患犬、患貓常會繼發腎盂腎炎和膀胱炎、輸尿管積水或逆行性尿路感染。臨床癥狀一般從出生開始，持續或間接地出現尿失禁、尿淋漓、尿騷味重，外陰部及雙后肢被毛潮濕、皮膚有膿皰或丘疹等表現。因為異位的輸尿管開口在局限的空間或者壓力大的尿道或者陰道，尿液不能及時排出，不能儲存在膀胱，輸尿管內的尿液隨著腎臟的尿液排泄越積越多而代償性擴張，因而會發生輸尿管以及腎盂的擴張，這也是影像學診斷的重要依據。

圖1 正常輸尿管進入膀胱示意圖[1]

圖2 輸尿管異位類型[2]A:壁外輸尿管異位; B:壁內輸尿管異位; C:輸尿管雙開; D:輸尿管溝

本試驗通過鐳射切割術治療犬輸尿管異位，總結了輸尿管異位的分型、臨床癥狀以及治療方式，為臨床診斷犬泌尿系統問題提供理論依據。

1 病例基本信息

3歲雌性金毛尋回獵犬，未絕育，體重20 kg。自8月齡開始有尿淋漓、漏尿的臨床癥狀并開始穿尿不濕，但始終未進行檢查，于近期來本院就診。

2 臨床檢查

2.1 體格檢查 患犬精神狀態良好，食欲良好；體溫38.9 ℃；呼吸頻率35次/min；心率150次/min；體況評分4/9；可視黏膜淺紅；毛細血管再充盈時間小于2 s；皮膚彈性良好；水合程度良好；體表外周淋巴結未見腫大；腹部觸診未見明顯異常；外陰潮紅。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 血常規檢查 頭靜脈采血針采集0.2 mL全血，在Mindray BC-5000 Vet全自動血液細胞分析儀檢測血常規，結果未發現明顯異常，白細胞相中淋巴細胞低于正常范圍，這可能是動物應激導致的血液白細胞的波動。紅細胞相及血小板相未見異常。

2.2.2 血液生物化學檢查 采用頭靜脈采血針采集0.6 mL全血到1 mL的肝素鋰抗凝管中，在IDEXX Laborarories自動生化分析儀Catalyst One檢測血液生化,結果顯示17項檢查項目都處于正常范圍，反映肝臟、腎臟未見損傷。

2.3 影像學檢查 電子計算機斷層掃描(Computer tomography, CT)檢查進行腹部平掃，檢查前應用非離子型造影劑碘海醇[4]進行排泄性尿路造影，結果如圖3所示，左腎的腎盂可見直徑約3 mm的礦物密度物質，未見腎盂和近端輸尿管擴張(圖3A)；右側膀胱壁嚴重增厚，最厚約1.8 cm(圖3B)；遠端左側輸尿管輕度擴張，在膀胱壁內延伸但未見其匯入膀胱內，開口位于尿道內，右側輸尿管正常(圖3C)；空腸淋巴結有增大(圖3D)；髂骨內淋巴結有增大(圖3E)。輸尿管開口位置結果如圖4所示，左側輸尿管在尿道開口(圖4A)；右側輸尿管入口位置正常(圖4B)。左側遠端輸尿管擴張和異位情況見圖5。

圖3 腹腔臟器CT檢查結果A:左側腎盂橫斷面(箭頭：左腎的腎盂)； B:膀胱橫斷面(箭頭：右側膀胱壁)；C:腎臟、輸尿管和膀胱冠狀面(箭頭：遠端左側輸尿管)； D:空腸淋巴結橫斷面(箭頭：空腸淋巴結)； E:髂骨內淋巴結橫斷面(箭頭：髂骨內淋巴結)

圖4 輸尿管開口位置CT檢查結果A:輸尿管橫斷面(箭頭：左側輸尿管在尿道開口)；B:輸尿管橫斷面(箭頭：右側輸尿管入口位置正常)

圖5 三維重建結果A：未去除血管泌尿系統的三維容積重建(箭頭：左側遠端輸尿管)；B：去除血管泌尿系統的三維容積重建(箭頭：左側遠端輸尿管)

3 診斷

患犬血常規、血液生化檢查結果正常。CT檢查結果顯示：左腎非阻塞性結石；空腸淋巴結、髂內淋巴結反應性增大，左側輸尿管異位伴左側遠端輸尿管擴張，為膀胱內輸尿管異位分型。根據上述檢查結果建議進行內窺鏡探查并在內窺鏡引導下進行鐳射刀消融術。

4 治療

輸尿管異位有內科保守治療以及外科治療方式，本病例中患犬通過影像學檢查確診其左側輸尿管發生壁內輸尿管異位，采用內窺鏡引導鐳射刀消融術治療，其侵入性較小，組織損傷較輕微。其原理是通過鐳射加熱，將異位的組織切割，灼燒遠端的輸尿管，且不需要縫合[5-7]。鐳射消融手術過程如圖6所示。

圖6 鐳射切割壁內異位的輸尿管A:輸尿管異位的位置； B～D:消融異位組織的過程

手術完成后48 h留置導尿管，外接尿袋，減緩膀胱的壓力以及防止術后逆行性感染。持續緩慢輸液促進排尿，有利于膀胱的修復及術后炎性物質的排出；阿片類布托啡諾0.2 mg/(kg·bw)，皮下注射，每4 h一次，配合非甾體類的美洛昔康0.04 mL/(kg·bw)，皮下注射，每天1次，第2天以及第3天減半劑量使用；一代β-酰胺類抗生素頭孢唑林鈉20 mg/(kg·bw)，皮下注射，配合甲硝唑10 mg/(kg·bw)，靜脈注射，每隔12 h一次，防止細菌感染及逆行性感染。

術后1周電話回訪患犬精神狀態良好，排尿正常，未發現有漏尿等異常排尿行為。

5 討論

輸尿管異位在臨床上時有發生，其好發品種有金毛尋回獵犬、拉布拉多尋回獵犬、西伯利亞哈士奇、紐芬蘭犬以及英國斗牛犬[8-9]。由于該病是先天性疾病，臨床癥狀可能從出生開始即伴隨出現尿淋漓、尿失禁。出現這些癥狀的原因可能是繼發于尿道三角區和尿道內括約肌機制的異常，如壁內輸尿管異位導致括約肌肌肉組織的物理破壞，或相關的原發性括約肌機制功能不全。

診斷該病的方法是影像學檢查和膀胱鏡檢查。一方面借助膀胱鏡確認輸尿管口，再進行逆行性輸尿管腎盂造影，透視下能夠確定輸尿管形態和壁內情況。膀胱鏡還可以直接觀察異位孔口，用以引導輔助治療。另一方面可以利用CT，其能夠識別整個泌尿系統的形態，對輸尿管異位的類型做出分類[8]。

目前臨床對輸尿管異位的治療方式是通過外科治療。治療方式可分為輸尿管重建性手術、外科造口術、輸尿管膀胱吻合術以及腎臟切除術[9-10]。這些手術方式都需要進行開腹、膀胱切開術或者需要加上輸尿管切開術和尿道切開術。然而據報道，犬在這些手術術后持續尿失禁的概率為42%～78%[9]。本病例患犬通過影像學檢查確診其左側輸尿管發生了壁內輸尿管異位，若腎臟能夠正常運行功能，可通過外科造口術進行治療。用內窺鏡引導鐳射刀消融術治療，膀胱鏡引導比侵入性更強的普通手術操作難度以及組織損傷更小，并避免開腹手術的相關風險，也為手術節省了時間，降低了手術麻醉的風險。但是，鐳射是激光的一種方式，有報道指出，激光切割存在輸尿管或尿道撕裂導致嚴重出血或尿腹的風險；此外，激光切割引起的炎癥可能導致輸尿管狹窄[11]。成熟的鐳射刀消融術的手術結果可以達到臨床預期的效果。

本疾病的局限性是病例數量少，以及從寵物飼養者那里收集關于寵物排尿信息的追蹤比較困難。另外，鐳射治療術對專業設備和操作者要求較高，限制了膀胱鏡引導下輸尿管異位切割術的實際應用，但筆者認為其比傳統的手術治療具有明顯的優勢。