亞高原地區開展綜合康復療養對減輕移居者高原環境損害的研究

高原低氣壓、低氧、低溫、寒冷、日夜溫差大等惡劣環境對人體的影響極其廣泛，涉及呼吸、血液、循環、神經、內分泌、消化、泌尿、生殖、免疫等多個系統；表現形式具有非特異性，在整體、系統、器官、組織、分子和基因水平上均有所表現；既有急性高原病(acute mountain sickness，AMS)，也有慢性高原病(chronic mountain sickness，CMS)，以及脫離高原返回平原后出現的高原脫適應癥(high altitude de-adaptation，HADA)

。近 年 來 人 員 往返高原不斷增加，高原移居者身心健康備受各界高度重視，理論上階梯降低海拔返回平原可以減少高原脫適應癥狀，組織移居者至亞高原地區康復療養有望改善高原環境對其健康的影響，維護和促進移居高原人員的身心健康。本研究通過采用綜合康復療養措施，觀察其對高原移居人員高原病、高原相關疾病、脫習服癥及健康狀況的改善效果，探索創新高原移居人員康復療養新模式。

在妊娠期給予孕婦產前超聲檢查，能夠準確檢出胎兒是否存在肢體缺陷，有利于降低畸形兒發生率和家庭、社會負擔，適宜臨床中推廣普及。

治療前，3組孕婦血清中TNF‐α、IL‐6、HMGB1水平比較，差異無統計學意義；治療后，3組的TNF‐α、IL‐6、HMGB1水平均較治療前顯著降低，同組治療前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組的以上指標均顯著低于對照1組和對照2組，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照2組的亦顯著低于對照1組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年8月至2021年8月到亞高原(海拔1 600 m)地區療養機構進行1個月康復療養的高原移居人員共142例，移居者居住海拔2 500～5 500 m。療養人員中男134例，女8例，平均年齡(31.59±7.31)歲。

1.2 綜合康復療養

肺癌在多種惡性腫瘤中具有較高的發病率，病情發生會導致患者生活質量嚴重降低，并在未實施有效治療的情況下威脅到患者生命安全；而隨著近年來社會經濟的發展和人們生活環境的改變，肺癌的發病率在多種因素綜合作用下出現了顯著上升趨勢，給全民健康均帶來一定威脅，因此積極的治療、診斷均具有重要意義。

1.2.2 療養分級，制定個性化療養方案 依據體檢健康鑒定結果以及《分級療養方案》進行療養分級。分級為Ⅲ級的療養員給予保健療養護理，每日巡視、醫師查房。有計劃有目的地進行體能鍛煉和文化娛樂活動，如溫泉浴、游泳、景觀療養、球類運動、生理功能鍛煉、心理適應能力訓練、營養調理、健康教育等。分級為Ⅱ級的療養員給予三級療養護理，密切監測生命體征，氧療，每日巡視、醫師查房。適當的鍛煉，組織溫泉浴、游泳、景觀療養、營養調理、健康教育等活動。分級為Ⅰ級的療養員給予二級療養護理，密切監測生命體征，嚴密觀察病情變化，每天至少進行1 h低濃度(2 L/min)的氧療，每日巡視4次以上，醫師查房。適當的生理功能鍛煉，有計劃地組織景觀療養、營養調理、健康教育等活動。

2.2 CMS癥狀調查結果對收集到的130例有效調查數據進行分析，結果顯示：療養前CMS癥狀明顯，統計有輕度癥狀269項，中度癥狀78項，重度癥狀29項；療養30 d后癥狀明顯減少，輕度癥狀192項，中度癥狀25項，重度癥狀7項。不同時期CMS癥狀描述見表3。

值得關注的是，測試是在很低的SHR條件下（重量比1.02）進行，一般情況下會限制催化劑的活性和選擇性。因此，預期測試中副產物生成量會升高，同時為了保持恒定的轉化率需要高更高的入口溫度。

1.3 觀察指標①脫習服癥狀。根據文獻查閱及專家訪談的指導意見制定《高原脫習服癥狀調查表》，調查高原療養員在療養3 d、15 d和30 d的脫習服癥狀反應，包括14項癥狀：記憶力減退、精力不集中、眩暈、貧血、胸悶、多夢、失眠、嗜睡、乏力、下肢水腫、惡心、嘔吐、腹瀉、納差。調查的14項癥狀分為輕度、中度和重度。輕度：自我有感覺但不影響日常工作，計1分；中度：已經有明顯癥狀并需要得到治療，但仍能堅持工作，不影響日常生活，計2分；重度：癥狀較重已經達到必需治療和休息的程度，計3分。對高原療養員填寫量表癥狀評分進行累積統計，1～4分時認為無反應者，＞5分或一項記3分時認為有脫習服癥狀反應。②慢性高原病(CMS)癥狀。根據2004年制定的CMS診斷“青海標準”制定CMS癥狀調查表，具體包括，主要癥狀和體征：呼吸困難及/或心悸、睡眠障礙、紫紺、靜脈擴張、局部感覺異常、頭痛、耳鳴，每項癥狀以輕、中、重程度的不同各記1、2、3分。血紅蛋白(Hb)：女性Hb≥190 g/L，男性Hb≥210 g/L，記3分。③紅細胞相關指標。根據CMS青海評分系統進行診斷和判斷嚴重程度。將每項記分相加診斷CMS并判定嚴重程度：0～5分(無)，6～10分(輕度)，11～14分(中度)，≥15分(重度)。排除標準：患有肺氣腫、支氣管炎、支氣管擴張、肺泡纖維變性、肺癌等慢性肺部疾病者；其他可能引起慢性低氧血癥并繼發性紅細胞增多的慢性疾病。④睡眠障礙。為了探討綜合康復療養對高原療養員的睡眠改善情況，分別在療養前后進行阿森斯失眠量表(AIS)調查，該量表為國際公認的睡眠質量自測量表，用于公眾睡眠質量狀況調查。無失眠(得分＜12分)，可疑失眠(得分12～14分)，輕度失眠(得分15～20分)。⑤代謝相關指標。包括血尿酸、三酰甘油、總膽固醇。⑥肝功能相關指標。包括總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、間接膽紅素(IBil)、丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)。

可以看出，式(13)、(14)、(24)和(25)中的被積函數含有1/r項，當r→0時會產生奇異性。因此，即使車輪是實心的，也要在車輪的模型中創建一個小的軸孔。

1.2.1 綜合評估，全面健康鑒定 入院后進行問診、查體，對療養員的健康狀況進行初步評估，形成初步療養方案，即時開始每日監測心率、血壓、呼吸、體溫及指脈氧飽和度并記錄。隨后進行全面體檢包括：一般情況、內科、外科、五官科；實驗室檢查包括：血常規、生化、肝功能、血糖、血脂、尿酸、腎功能、心肌酶譜、血沉、血流變等；輔助檢查包括：心電圖，心臟彩超、全腹B超、小器官超聲檢查，骨密度，胸片，肺通氣功能等。同時，開始調查脫習服、慢性高原病癥狀等，進行創傷后應激障礙、抑郁、焦慮篩查以及睡眠評估等。收集所有資料后，綜合評估高原療養員的高原病、高原相關疾病情況，做出準確全面的健康鑒定。

個性化的療養方案中包括對疾病矯治的治療方案和康復的療養方案。根據疾病診治指南對不同疾病采取具有針對性的治療措施，如慢性高原病治療方案主要包括：監測生命體征，氧療，適度鍛煉，合理膳食，藥物治療等。療養方案主要是發揮療養地的優勢，綜合利用自然療養因子、物理療養因子、社會心理療養因子，先進或傳統的醫療保健技術，配合優越的設施，按照計劃和程序，將疾病矯治、機體功能恢復、心理康復有機結合起來。具體包括：自然因子療養、健康教育、心理團輔、運動康復、理療、水療、體療、景觀療養、營養膳食等。

2 研究結果

入院3 d時有脫習服癥狀反應者82人(66.13%)，脫習服癥狀計分(9.15±2.59)分，15 d時有脫習服癥狀反應者31人(25.00%)，脫習服癥狀計分(7.40±1.17)分，30 d時有脫習服癥狀反應者5人(4.03%)，脫習服癥狀計分(6.20±0.40)分。有脫習服癥狀療養員，療養后脫習服癥狀計分與療養前期差異有統計學意義(

＝8.773，

＜0.05)。

對比分析3個時間點脫習服癥狀調查的結果顯示：療養15 d部分脫習服癥狀改善差異有統計學意義(

＜0.05)，如：精力不集中、眩暈、胸悶、嗜睡、乏力、腹瀉癥狀；療養30 d時絕大部分脫習服癥狀改善，差異有統計學意義(

＜0.05)，見表2。

2.1 脫習服癥狀調查結果共計發放調查表142例，其中有效調查表124例，對有效的124例進行統計分析結果顯示高原療養員療養15 d內脫習服癥狀較為明顯，特別是前3 d，出現輕度癥狀576次、中度癥狀150次、重度癥狀10次；出院時脫習服癥狀明顯減少，出現輕度癥狀230次、中度癥狀10次，無重度脫習服癥狀。不同時期癥狀描述見表1。

1.2.3 分階段總結療養效果，適時調整康復療養方案 依據個性化療養方案展開療養康復，療養中期進行階段總結，針對疾病矯治情況和康復療養效果做出評價，發現當前需要注意的問題，根據效果對康復療養方案及時進行調整和改進。療養結束前，再次進行全面體檢復查，重復調查脫習服、慢性高原病癥狀、創傷后應激障礙篩查、抑郁篩查、焦慮篩查、睡眠評估等。結合體檢復查結果及相關調查結果對療養員康復效果做出全面評估，總結經驗，查找工作中不足，出院前進行保健指導，明確隨訪時間、內容、手段等相關事宜。

于第21周末，3%戊巴比妥鈉麻醉小鼠后，進行心臟采血，使用酶比色法檢測血脂，按照試劑盒說明書進行操作。然后打開小鼠胸廓充分顯露心臟，將主動脈分離出來，取胸主動脈固定于4%的多聚甲醛中，取小鼠主動脈血管，乙醇脫水及二甲苯透明后石蠟包埋切片，常規脫臘脫水后進行HE染色，光鏡下進行病理學觀察。免疫組織化學法測定β-cateninn，以標本出現棕黃色為陽性顯色；OlympusBX-51光學顯微鏡400 倍觀察切片，應用Image Pro Plus 6.0圖像分析系統進行光密度分析，每張切片分析5個連續的視野， 取其均值為該標本測量結果。

2.3 療養前后CMS患者紅細胞相關指標比較統計結果顯示療養前CMS評分≥6分的共32人，占22.50%，CMS評分(8.72±2.21) 分；療養30 d后CMS評分≥6分的共6人，占4.22%，CMS評分(6.83±1.14)分。CMS評分≥6分的32人，在實施綜合康復療養前后，分別檢測了紅細胞計數、血紅蛋白含量及血細胞比容三項指標，療養前后上述三項指標差值呈正態分布，配對

檢驗

＜0.05，差異有統計學意義，見表5。

療養前后癥狀評分差值不服從正態分布，采用Wilcoxon符號秩檢驗，

值均＜0.05，表明療養前后CMS的各項癥狀變化差異均有統計學意義，見表4。

2.4 療養前后睡眠障礙調查結果入院時調查的35人中，AIS總得分為407分，平均分為11.63分。無失眠(得分＜12分)的有14人，占比40%；可疑失眠(得分12～14分)的有14人，占比40%；輕度失眠(得分15～20分)的有7人，占比20%。療養結束后調查的27人中，AIS總得分為233分，平均分為863 分。無 失 眠(得 分＜12 分)的 有25 人，占 比92.59%；可疑失眠(得分12～14分)的有2人，占比7.41%。療養前后AIS得分為(12.96±3.08)分，療養后AIS得分為(8.62±1.79)分，差異有統計學意義(

＜0.001)。

2.5 療養前后代謝相關指標比較體檢發現，來自高原的康復療養員代謝異常發病率高達52.11%，高尿酸血癥發病率為40.14%(57/142)，高脂血癥發病率為30.99%(44/142)，高尿酸血癥合并高脂血癥發病率為16.90%(24/142)，血糖異常較少見僅4例，發病率為2.82%。研究中重點對高尿酸血癥、高脂血癥及高尿酸血癥合并高脂血癥進行重點跟蹤，療養前后血尿酸、三酰甘油、總膽固醇進行配對

檢驗，

＜0.05，差異有統計學意義，見表6。

2.6 療養前后肝功能相關指標比較體檢發現，有44例高原療養員的TBil、DBil、IBil不同程度升高，分別占比30.99%；有30例ALT不同程度升高，占比21.13%。療養前后TBil、DBil、IBil及ALT差值不服從正態分布，采用Wilcoxon符號秩檢驗，

值均＜0.001，肝功能指標變化差異有統計學意義，見表7。

3 討論

從平原移居高原人員，身體各系統相應發生一系列復雜的生理和病理變化以習服高原低壓缺氧環境

。習服不良容易出現AMS，如急性高原反應、急性高原肺水腫、高原腦水腫等

。在高原慢性暴露過程中機體對高原適應能力逐漸喪失，機體長期缺氧引起病理性變化，導致CMS，包括高原紅細胞增多癥、高原心臟病、高原血壓異常、高原衰退癥及慢性混合型高原病

。高原居住生活一段時間后，基本習服高原低壓缺氧環境，返回低海拔時，機體需要重新調整以適應常氧環境，因缺氧、復氧損傷及炎癥反應導致出現的一系列的臨床癥狀，稱為脫習服或脫適應癥

。高原移居者在往返高原過程中需要經受缺氧、習服、脫習服的考驗，急性高原病、慢性高原病、脫適應癥發生率高，對健康危害大，特別是慢性高原病癥狀、脫適應癥狀持續時間可長達數年，嚴重影響生活和工作

。

研究表明康復療養對高原環境對機體造成的各種影響有明顯改善作用，如可減輕脫習服癥狀，改善焦慮、抑郁、睡眠障礙等心理狀況，改善肺通氣功能、免疫功能，顯著改善肝腎功能、血糖及血脂代謝指標等

。本研究通過對高原療養人員全面健康體檢，根據體檢結果進行療養分級，制定個性化的康復療養方案，將疾病矯治、機體功能恢復、心理康復有機結合起來。通過連續觀察相關癥狀評分、檢查指標變化綜合評估療養效果。研究結果顯示經30 d綜合康復療養，脫習服癥狀明顯改善，與徐莉等人的研究結果一致

。研究對象中CMS癥狀評分≥6 分者，Hb 平均值為(179.16±17.75)g/L，說明以Hb值作為CMS的判定標準仍然值得進一步探討

。本研究證實康復療養后慢性高原病相關的主觀癥狀有明顯緩解；高原移居者返回平原后，脫離低氧環境，出現心率減慢，RBC計數、Hb含量下降

，本研究對診斷CMS者療養前后的紅細胞計數、Hb、血細胞比容進行比較，證實紅細胞相關指標有所下降，結果與胡冰冰等人的研究結果一致

。睡眠障礙是臨床常見的心理生理疾病，可導致機體功能下降，增加多種軀體和精神疾病的發病率，對身體和心理健康產生不利影響

。研究表明療養對改善睡眠質量有效

，高原移居人員康復療養過程中通過各種療養因子對人體產生生理及心理效應，達到了改善睡眠質量的目的。高原缺氧可以使物質代謝發生改變，表現出高原特有的代謝紊亂征。缺氧紅細胞的破壞和更新亦將相應增高，產生的嘌呤代謝終末產物增多；缺氧可以引起腎小球的損傷，使尿酸的濾過受影響，另外缺氧使體內血乳酸濃度增高，競爭性抑制血尿酸的排泄。高原低氧環境中，組織的無氧代謝率增高，機體的能量供給主要靠糖代謝，致使脂質代謝紊亂

。因此高原缺氧環境下易出現高尿酸、高血脂，而高血糖相對少見，本研究體檢結果顯示高原療養員高尿酸血癥發病率為40.14%，高脂血癥發病率為30.99%，血糖異常發病率為2.82%，脫離低氧環境進行綜合康復療養后血尿酸、三酰甘油、總膽固醇均明顯下降，差異有統計學意義。肝功能檢查發現膽紅素升高44例，占比30.99%，ALT升高30例占比21.13%。因膽紅素具有抗炎、抗氧化應激及免疫調節的作用，缺氧使血紅素加氧酶的活力增強，使膽紅素生成增多，尤其是與血清白蛋白結合的IBIL增多

。雖然來自高原的療養員為耐受低氧環境，紅細胞生成增多、破壞也增多，有可能導致膽紅素增多，但是，分析結果表明直接膽紅素占總膽紅素的百分比在20%～50%，尿膽紅素呈陽性，且B超檢查肝膽無異常，結合肝細胞破壞后的特異性轉氨酶ALT的增高，考慮上述癥狀主要是由于高原低壓缺氧導致肝細胞損傷所致。康復療養后肝功能指標基本恢復到正常水平，說明療效顯著，本研究結果與胡冰冰等人的研究結果相吻合

。

綜上所述，亞高原地區開展康復療養符合階梯下降海拔返回平原的原則，可以有效消除或減少高原環境對高原移居者健康的不良影響，促進其恢復健康狀態，達到預期的效果。但是，由于樣本量小，沒有嚴格的設置對照，所得結論具有一定的局限性。下步研究中應當綜合考慮各方面因素，優化實驗設計，進行更加全面深入的研究，探索創新高原康復療養模式。

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